高壓氧在兒科的臨床應用

高壓氧在兒科的臨床應用第1頁/共33頁

自1963年（〈柳葉刀〉）雜志報道了世界上首例由英國人Hutchinson應用高壓氧成功搶救了出生2分鐘的窒息新生兒后，醫(yī)學界從此揭開高壓氧在兒科臨床應用的篇章。近年來，隨著高壓氧醫(yī)學的不斷發(fā)展，高壓氧療法在小兒科的應用日益廣泛。我國在這方面取得了長足的進展，顯示了良好的發(fā)展前景。第2頁/共33頁

胎兒、新生兒、嬰幼兒是一個特殊的年齡群體，這個群體的許多疾病都直接或間接地與組織缺血、缺氧有關。高壓氧治療可以有效地改善組織缺血、缺氧，促進機體康復。第3頁/共33頁兒科基礎知識

（一）小兒年齡分期

◆

胎兒期卵子與精子結合到小兒出生為胎兒期，共280天（40周）。

◆

新生兒期自小兒出生至出生后28天。

◆

嬰兒期出生28天后到滿一周歲。

◆

幼兒期滿一周歲后至滿3周歲。

◆

學齡前期滿3周歲到滿7周歲。

◆

學齡期7-12（女）或13（男）歲。第4頁/共33頁（二）新生兒分類

●

足月兒胎齡37～42周的新生兒。

●早產(chǎn)兒胎齡滿28周至不滿37足周者。

●過期產(chǎn)兒胎齡大于42周者。

●低出生體重兒初生1小時內(nèi)體重不足

2500g者。凡體重不足1500g者稱極低出生體重兒。第5頁/共33頁新生兒、嬰幼兒高壓氧治療

適應證與禁忌證

◆新生兒適應證

1.新生兒常見病新生兒窒息（復蘇后）、IE、臂叢神經(jīng)損傷、新生兒肺透明膜病、新生兒顱內(nèi)出血、新生兒破傷風、新生兒溶血性黃疸等。

2.新生兒預防性治療如產(chǎn)程過長（總產(chǎn)程超過24小時）、臍帶脫垂或繞頸、胎位不正、胎膜早破、以及胎頭吸引或產(chǎn)鉗助產(chǎn)的患兒，均應常規(guī)的給予預防性的高壓氧治療。第6頁/共33頁3.某些重病孕婦的產(chǎn)兒:心臟病孕婦的產(chǎn)兒、中毒孕婦、嚴重貧血孕婦、糖尿病孕婦、嚴重感染孕婦等。

4.新生兒手術后治療:新生兒腸穿孔（腹膜炎）或肥厚性幽門狹窄等術后即行高壓氧治療，國外報告有良好療效。第7頁/共33頁

◆嬰幼兒適應證

腦性癱瘓、顱腦外傷、心肺復蘇術后、氣管異物取出術后、病毒性腦炎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、格林-巴利綜合征、各種原因引起的腦水腫、藥物及其它中毒、一氧化碳中毒等。近幾年應用于治療：精神發(fā)育遲滯、孤獨癥、多動癥、抽動癥、手足口病、皮瓣移植（燒、燙傷）等等。第8頁/共33頁◆新生兒及嬰幼兒的禁忌證

新生兒及嬰幼兒的高壓氧治療和搶救，為臨床治療提供了有效的治療措施，然而高壓氧治療也有其禁忌證，應注意選擇應用。第9頁/共33頁禁忌證

1、與成人禁忌證相同如內(nèi)、外出血末控制者，氣胸、肺空洞及肺大泡者，鼻竇炎及中耳炎。

2、小兒高熱驚厥。

3、早產(chǎn)兒特別是32周以下的早產(chǎn)兒，體重小于2500克的低體重兒。

4、嚴重的肺部感染慎用。

5、妊娠早期（近年有人在動物實驗中發(fā)現(xiàn)，高壓氧有使致畸率增高的傾向，因此我們認為3-4個月內(nèi)的孕婦高壓氧治療應取慎重態(tài)度）。第10頁/共33頁高壓氧治療機理

◆HBO下可以提高血氧含量及血氧分壓，使腦血管的含氧量和腦組織中的儲氧量顯著增加，增加毛細血管間氧的有效彌散距離，迅速改善各臟器、組織的缺氧狀態(tài)。

◆

HBO下可以改善組織的有氧代謝，減少無氧酵解，使酸性有機物產(chǎn)生減少，能量生成增多，故可糾正組織酸中毒，挽救瀕死的細胞。

◆

HBO可減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。第11頁/共33頁

◆HBO下可以改善心肌缺氧，心肌的收縮功能、控制心力衷竭和心律失常等并發(fā)癥。

◆

HBO下可增強吞噬細胞的功能。

◆

HBO可阻斷因缺氧而產(chǎn)生自由基的途徑，阻止自由基對神經(jīng)系統(tǒng)的破壞，從而達到保護神經(jīng)系統(tǒng)結構的目的。第12頁/共33頁高壓氧對眼的毒性作用自五十年代起已引起廣泛關注；高壓氧的致畸作用；動物胎兒發(fā)育遲緩；染色體畸變；支氣管肺發(fā)育不良（BPD）；….高壓氧的毒副作用

第13頁/共33頁艙型的選擇

多人艙(空氣加壓)

單人氧艙(氧氣加壓)

嬰兒艙(氧氣加壓

)

第14頁/共33頁（一）多人艙

即空氣加壓艙，可容納多人治療，其優(yōu)點是護理比較方便，必要時還可進行其它治療。其缺點是較易發(fā)生艙內(nèi)交叉感染。吸氧可采用：

●一級面罩供氧：通過設備的簡單改造（一級供氧面罩），既可在多人艙內(nèi)保證對嬰幼兒開放供氧，又不致增加艙內(nèi)氧濃度。

●氧帳或頭帳供氧：可以保證吸入的氧濃度，但帳內(nèi)的CO2濃度要小心控制。

●較大患兒可用普通面罩吸氧。第15頁/共33頁（二）單人氧艙

優(yōu)點：

不用戴面罩，可使人體“浸泡”在高壓氧中，不僅可以呼吸高壓氧，而且可以通過皮膚、粘膜吸收部分氧。對有體表感染或傷口不愈合者尤佳。缺點：艙位狹窄，體位受限，限制陪護安全要求高危重病患兒、氣管切開、氣管插管、痰多病人護理比較困難。第16頁/共33頁（三）嬰兒艙

優(yōu)點：嬰兒艙主體由有機玻璃制成，便于觀察、監(jiān)護。艙體輕巧，結構簡單，操作易學。同樣它也有“浸泡”的優(yōu)點，保證吸高壓氧的有效性。缺點：艙體狹小，不能陪護護理困難：危重、吐奶、哭鬧、大小便無空調(diào)（冷熱調(diào)節(jié)受限）長度限制（適合體長90cm以下）壓力受限目前我國嬰兒艙最大工作壓力為0.2MPa。第17頁/共33頁體會

●新生兒和部分嬰兒（一歲以內(nèi)）生命體征較穩(wěn)定，選用嬰兒氧艙。

●嬰、幼兒病情穩(wěn)定，如能合作，可用單人氧艙治療。新生兒也可選用單人氧艙。

●病情危重的患兒以選用空氣加壓艙治療為宜，并選用適當?shù)墓┭醴绞剑ㄩ_放式供O2）。

病人入艙可帶靜脈輸液、氣管套管、經(jīng)口(鼻)氣管插管、鼻飼管、導尿管、胸、腹腔引流管、腦室引流管、脊柱術后引流管、軟組織引流管等，加減壓時可妥善處理。第18頁/共33頁

治療壓力的選擇

1．國外報導新生兒、嬰幼兒高壓氧治療壓力多為0.15～0.25MPa。2．國內(nèi)嬰幼兒高壓氧治療壓力多選用0.15～0.2MPa。1991的中華醫(yī)學會高壓氧分會制定嬰幼兒氧艙治療壓力也選用0.15～0.2MPa。3．嬰幼兒氧艙目前國內(nèi)有不少人選擇0.12～0.16MPa治療壓力，分析認為新生兒及嬰兒選用這樣的治療壓力偏低。國內(nèi)外大量臨床報告也顯示，嬰幼兒使用0.15～0.2MPa壓力治療是安全的，因此這一治療壓力選擇值得推廣。

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中華醫(yī)學會高壓氧分會推薦新生兒及嬰幼兒治療方案表

年齡治療壓力（絕對壓）（MPa）加壓時間（min）穩(wěn)壓時間（min）減壓時間（min）

新生兒（1至28天）

0.1510~1520~3010~15

嬰兒(28天至1歲）0.16～0.18153015

幼兒（1至3歲）

0.18～0.20

204020第20頁/共33頁（三）治療時間與療程為盡量避免高壓氧對眼的毒性作用，嬰幼兒每次高壓氧治療吸氧時間宜選擇不超過40min，1～2次/d，10次為一療程?？偗煶炭刂圃?0次以內(nèi)為宜，但必要時（如治療腦性癱瘓）總療程亦可適當延長，此時最好也適當延長每個療程之間的間歇期，并注意抗氧化劑的應用；同時加強對氧毒性作用的監(jiān)督。第21頁/共33頁

高壓氧治療兒科疾病中

應注意的一些問題第22頁/共33頁(一)、因嬰幼兒不能提供主訴，高壓氧對嬰幼兒引起的毒副作用也較難于判斷，所以一般主張新生兒及嬰幼兒高壓氧治療使用的壓力應略低于成人，吸氧時間也應適當縮短。在進行高壓氧治療時，如果機體吸入高分壓、高濃度、超過一定時限的氧氣，氧會對機體產(chǎn)生功能性或器質(zhì)性損害，因此，對出生后嬰幼兒治療要嚴格掌握高壓氧的壓力、時間、氧濃度以及小兒的體質(zhì)、病情、治療反應等情況，盡量避免高壓氧治療的副作用發(fā)生。第23頁/共33頁（二）、危重病患兒主張包艙治療，有醫(yī)護陪艙（所在科室一同），進行生命體征監(jiān)測（心電、氧飽和度、血壓）等。入艙前對患兒病情進行評估，對可能出現(xiàn)意外情況作好充分準備（如吸痰、煩躁、抽搐），帶靜脈輸液入艙，一般主張生命體征平穩(wěn)后盡早治療。如：中毒、心肺復蘇術后、腦外傷術后腦水腫、氣管異物取出術后等等……治療時機對預后起著非常重要的作用。第24頁/共33頁例一：代××，女，4歲，因車禍致重度腦外傷，急行“硬膜外血腫清除術”后，患兒昏迷狀態(tài)，壓眶稍有反應，頭部、顏面嚴重水腫，左眼瞼尤甚，呼吸快，心率快，四肢刺激無反應，肌張力低，CT示腦水腫嚴重。于術后第三天開始高壓氧治療，首次高壓氧治療壓力采用1.8ATA，加壓20分鐘，穩(wěn)壓后吸氧40分鐘，中間休息5分鐘，減壓20分鐘，一天一次。第一次治療后患兒頭部、顏面水腫明顯減輕，復查CT腦水腫較前明顯減輕，連續(xù)三次高壓氧治療后患兒頭部、顏面水腫消退，可自行睜眼，四肢開始躁動，對外界呼喚有反應。治療7次后患兒意識轉清，可喂食，后分階段治療2個療程后患兒痊愈出院。第25頁/共33頁

例二：倪××，男，一歲四個月，因“支氣管異物取出術”中突發(fā)呼吸心跳驟停（搶救8—10分鐘后心跳呼吸恢復，），復蘇成功后要求行高壓氧治療，前往手術室會診時患兒深昏迷狀態(tài)，壓眶無反應，頻繁抽風，氣管插管，呼吸機輔助呼吸，心率160次/分，呼吸淺快，60次/分左右，雙肺呼吸音粗，可聞及哮鳴音，四肢肌張力低，刺激無反應。第26頁/共33頁

（接上）會診時因術中出現(xiàn)“呼吸心跳驟?！?，異物尚未取出，考慮再三后建議先取出異物再行高壓氧治療，當晚11時患兒生命體征相對平穩(wěn)后復行“氣管異物取出術”，取出異物后患兒又出現(xiàn)高熱驚厥（38℃—41℃）,入ICU后予冬眠療法等綜合治療，第二天一早進行高壓氧治療，首次治療后患兒各項生命體征趨于平穩(wěn)，昏迷變淺，三次治療后患兒漸蘇醒拔管，治療10次后完全恢復正常，為防止出現(xiàn)缺氧缺血性腦病等不良后遺癥，再按療程鞏固治療一月，兩月后隨訪患兒無任何不良反應。第27頁/共33頁（三）、治療方案要根據(jù)患兒病情變化靈活調(diào)整（初次治療、危重）、特殊患兒應制定特殊方案進行治療，如精神發(fā)育遲滯、孤獨癥、腦外傷恢復期等，一般治療時間較長，10次為一個療程，隨著治療療程增多，每療程間休息天數(shù)可適當延長，并囑口服VitE、

VitC等抗氧化劑。第28頁/共33頁（四）、入艙前準備很重要：帶食物、水果、飲料（加壓時咀嚼吞咽防氣壓傷）；哭鬧厲害給與鎮(zhèn)靜劑（短效如水和氯醛口服或灌腸，0.5ml/Kg）；為防止孩子治療時間久了哭鬧煩躁影響吸氧，可讓家長帶一些動畫書籍和圖片等；準備尿壺、便器等。抽風、煩躁患兒可與臨床醫(yī)師商量將鎮(zhèn)靜劑如魯米那鈉（肌內(nèi)注射：2mg/kg）等藥物注射時間改在高壓氧治療前使用。第29頁/共33頁（五）、主張用開放式面罩供氧，患兒省力易接受，療效好。氣管切開、氣管插管使用特殊裝置開放供氧。（六）、強調(diào)綜合治療，如腦癱、高位截癱、周圍神經(jīng)損傷、孤獨癥、抽動癥、發(fā)育遲滯等采用藥物治療、高壓氧、康復治療等綜合治療。第30頁/共33頁（七）、要嚴格按照規(guī)章制度、職責和操作規(guī)程進行操作，幼兒不同于成人，吸高壓氧時有什么不舒服，不會用語言表達。只能依靠操作者嚴密觀察。治療小兒患者更要求有高度的責任心，治療全程要密切觀察患兒病情。新生兒、嬰幼兒在接受高壓氧治療前，應該換上全棉衣服和包被，給小兒解大小便或換好尿布，治療前半小時喂奶或進食。在高壓氧治療期