11.第十一章 2型糖尿病患者的體重管理

團(tuán)結(jié)仁愛嚴(yán)謹(jǐn)創(chuàng)新第十一章2型糖尿病患者的體重管理要點(diǎn)提示：1.超重和肥胖成人T2DM患者的管理目標(biāo)為減輕體重5%-10%。（A）2.超重和肥胖成人T2DM患者的體重管理方式包括生活方式干預(yù)、藥物、手術(shù)等綜合手段。（A）3.肥胖的成人T2DM患者盡量采用生活方式及藥物治療，血糖仍然控制不佳者建議代謝手術(shù)治療。（B）一、體重管理策略超重和肥胖是2型糖尿?。═2DM）發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素。T2DM患者常伴有超重和肥胖，肥胖進(jìn)一步增加T2DM患者的心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。體重管理不僅是T2DM治療的重要環(huán)節(jié)，還有助于延緩糖尿病前期向T2DM的進(jìn)展。超重和肥胖的T2DM患者通過合理的體重管理，不僅可以改善血糖控制、減少降糖藥物的使用，其中有部分糖尿病患者還可以停用降糖藥物，達(dá)到糖尿病“緩解”的狀態(tài)。此外，體重管理對(duì)糖尿病患者的代謝相關(guān)指標(biāo)，如血壓、血脂等，同樣具有改善作用。臨床證據(jù)顯示，體重管理可以明顯改善T2DM患者的血糖控制、胰島素抵抗和β細(xì)胞功能。超重和肥胖糖尿病患者的短期減重目標(biāo)為3-6個(gè)月減輕體重的5%-10%，對(duì)于已經(jīng)實(shí)現(xiàn)短期目標(biāo)的患者，應(yīng)進(jìn)一步制定長期（例如1年）綜合減重計(jì)劃。超重和肥胖成人T2DM患者的體重管理策略包括生活方式干預(yù)、使用具有減重作用的降糖藥或減肥藥、代謝手術(shù)等綜合手段。（一）生活方式干預(yù)針對(duì)超重和肥胖的T2DM患者，體重減輕3%-5%是體重管理的基本要求，亦可根據(jù)患者的具體情況，制定更嚴(yán)格的減重目標(biāo)（例如減去基礎(chǔ)體重的5%、7%、15%等）。可先制定半年體重管理計(jì)劃，通過個(gè)人或小組形式予以干預(yù)方案，關(guān)注飲食、體育鍛煉和行為等方面。通過低熱量飲食，保持每周200-300min中、高強(qiáng)度的體育鍛煉，以達(dá)到每天減少500-750kcal總能量的目標(biāo)。通過6個(gè)月的強(qiáng)化行為生活方式干預(yù)達(dá)到體重減輕目標(biāo)的患者，應(yīng)進(jìn)一步制定長期（至少1年）的綜合減重維持計(jì)劃，至少每個(gè)月由醫(yī)師或營養(yǎng)師隨訪1次，持續(xù)監(jiān)測(cè)體重，跟蹤飲食及運(yùn)動(dòng)情況。（二）藥物治療超重和肥胖的糖尿病患者選擇降糖藥物時(shí)應(yīng)當(dāng)綜合考慮藥物對(duì)體重的影響，并盡量減少增加體重的降糖藥物，部分患者可考慮應(yīng)用減重藥物。1.具有減重作用的降糖藥：具有不同程度減重效果的降糖藥物包括二甲雙胍、α-糖苷酶抑制劑、鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT2i）、胰高糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑（GLP-1RA）。對(duì)體重指數(shù)（BMI）≥27kg/m2的T2DM患者，可在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上使用GLP-1RA等藥物。2.減重藥：美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)了在飲食、運(yùn)動(dòng)、行為療法基礎(chǔ)上輔助體重管理的藥物。這類藥物也可能對(duì)T2DM患者的血糖控制有改善作用，并能延遲糖尿病高危人群發(fā)展為T2DM。FDA批準(zhǔn)的減重藥包括芬特明、奧利司他（脂肪酶抑制劑）、氯卡色林（2C型血清素受體激動(dòng)劑）、芬特明/托吡酯復(fù)方片劑、納曲酮/安非他酮復(fù)方制劑、利拉魯肽3.0mg（GLP-1RA），適用于BMI≥27kg/m2且患有一種或多種肥胖相關(guān)合并癥（如T2DM、高血壓和血脂異常）的患者，其中國內(nèi)僅批準(zhǔn)奧利司他用于肥胖的治療。藥物治療的前3個(gè)月，至少每個(gè)月應(yīng)評(píng)估1次治療的有效性與安全性。如果前3個(gè)月患者體重減輕<5%，或在任何時(shí)候存在安全性或耐受性問題，都應(yīng)考慮停藥，選擇其他藥物或治療方法。（三）手術(shù)治療手術(shù)治療參見T2DM患者的代謝手術(shù)章節(jié)。二、2型糖尿病患者的代謝手術(shù)要點(diǎn)提示：1.代謝手術(shù)需要多學(xué)科協(xié)作，進(jìn)行術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的全程管理。（C）2.代謝手術(shù)后患者應(yīng)定期監(jiān)測(cè)微量營養(yǎng)素和評(píng)估營養(yǎng)狀態(tài)。（C）肥胖的成人T2DM患者盡量采取生活方式及藥物治療，血糖仍然控制不佳者可考慮代謝手術(shù)治療。代謝手術(shù)治療可以明顯改善肥胖T2DM患者的血糖控制，其中部分患者的糖尿病可達(dá)到“緩解”狀態(tài)。來自國內(nèi)的研究結(jié)果顯示，手術(shù)1年后糖尿病緩解率可達(dá)73.5%。與強(qiáng)化生活方式干預(yù)和降糖藥物治療相比，代謝手術(shù)能更有效地減輕體重和降低血糖，同時(shí)改善血脂、血壓等代謝指標(biāo)，降低糖尿病大血管及微血管并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，降低肥胖相關(guān)腫瘤的發(fā)生，提高生活質(zhì)量，降低死亡率。（一）代謝手術(shù)的多學(xué)科協(xié)作建議代謝手術(shù)在由內(nèi)分泌科、普外科、麻醉科等相關(guān)科室共同組成的多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)中進(jìn)行。為了獲得更好的手術(shù)獲益，需嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證，加強(qiáng)圍手術(shù)期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥的預(yù)防，預(yù)防術(shù)后宏量及微量營養(yǎng)素?cái)z入不足或不均衡。代謝手術(shù)的綜合管理應(yīng)由內(nèi)分泌科和外科醫(yī)師共同完成。T2DM患者的手術(shù)治療過程及圍手術(shù)期處理可能涉及多個(gè)不同的臨床學(xué)科，所以建議手術(shù)應(yīng)在二級(jí)醫(yī)院及以上的綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展。術(shù)者應(yīng)為有執(zhí)業(yè)資質(zhì)、經(jīng)驗(yàn)豐富的胃腸外科醫(yī)師，并接受過系統(tǒng)培訓(xùn)，掌握各種術(shù)式的治療原理和操作準(zhǔn)則。（二）代謝手術(shù)的適應(yīng)證年齡在18-60歲，一般狀況較好，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較低，經(jīng)生活方式干預(yù)和各種藥物治療難以控制的T2DM［糖化血紅蛋白（HbA1c）>7.0%］或伴發(fā)疾病，并符合以下條件，可考慮代謝手術(shù)治療。1.可選適應(yīng)證：BMI≥32.5kg/m2，有或無合并癥的T2DM，可行代謝手術(shù)。2.慎選適應(yīng)證：27.5kg/m2≤BMI<32.5kg/m2且有T2DM，尤其存在其他心血管風(fēng)險(xiǎn)因素時(shí)，可慎重選擇代謝手術(shù)。3.暫不推薦：BMI≤27.5kg/m2，暫不推薦手術(shù)治療。25.0kg/m2≤BMI<27.5kg/m2的T2DM患者，合并有中心型肥胖（腰圍男性≥90cm，女性≥85cm），且至少有高甘油三酯、高低密度脂蛋白膽固醇、高血壓中的2項(xiàng)代謝綜合征組分，手術(shù)可在患者知情同意下，嚴(yán)格按研究方案進(jìn)行。這些手術(shù)的性質(zhì)應(yīng)被視為臨床研究，事先應(yīng)有醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；由于目前臨床獲益證據(jù)不足，暫不推薦作為臨床常規(guī)治療方法。（三）代謝手術(shù)的禁忌證1.濫用藥物、酒精成癮、患有難以控制的精神疾病患者，以及對(duì)代謝手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)、獲益、預(yù)期后果缺乏理解能力的患者。2.1型糖尿病患者。3.胰島β細(xì)胞功能已明顯衰竭的T2DM患者。4.有手術(shù)禁忌證者。5.BMI<25kg/m2。6.妊娠期糖尿病（GDM）及其他特殊類型的糖尿病。（四）代謝手術(shù)的術(shù)式代謝手術(shù)常用手術(shù)方式包括腹腔鏡下胃袖狀切除術(shù)、腹腔鏡下Roux-en-Y胃旁路術(shù)和膽胰轉(zhuǎn)流十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)。1.胃袖狀切除術(shù)：切除約80%的胃，留下“袖管”樣的長管狀胃通道，食物攝取受限。手術(shù)后2年T2DM平均緩解率為70%。手術(shù)不改變?nèi)梭w消化道結(jié)構(gòu)，不產(chǎn)生營養(yǎng)物質(zhì)缺乏，手術(shù)操作相對(duì)簡單，術(shù)后并發(fā)癥較少，并發(fā)癥發(fā)病率及再次手術(shù)率是所有代謝手術(shù)中最低的。目前認(rèn)為，此手術(shù)是中重度肥胖伴T2DM的首選術(shù)式。胃袖狀切除術(shù)后，還可根據(jù)效果轉(zhuǎn)化為2期胃旁路術(shù)。2.胃旁路術(shù)：這一術(shù)式曠置了遠(yuǎn)端胃大部、十二指腸和部分空腸，既限制胃容量又減少營養(yǎng)吸收，使腸?胰島軸功能恢復(fù)正常。隨訪5年，T2DM緩解率為83%。該術(shù)式操作較為復(fù)雜，創(chuàng)傷大，并發(fā)癥發(fā)生率高，術(shù)后需監(jiān)測(cè)與補(bǔ)充營養(yǎng)物質(zhì)。用于T2DM病程相對(duì)較長需要減重更多的患者。3.膽胰旁路術(shù)：雖然減重效果好，T2DM緩解率可達(dá)95%，但手術(shù)操作極為復(fù)雜，并發(fā)癥和死亡率均較高，容易出現(xiàn)維生素、微量元素、營養(yǎng)物質(zhì)（特別是蛋白質(zhì)）缺乏，術(shù)后必須嚴(yán)格監(jiān)控營養(yǎng)代謝紊亂狀況，并予以補(bǔ)充。對(duì)于BMI≥50kg/m2的嚴(yán)重肥胖伴T2DM患者可以選擇膽胰轉(zhuǎn)流十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)。目前臨床上較少使用。（五）代謝手術(shù)的療效判定術(shù)后僅用生活方式治療可使HbA1c≤6.5%，空腹血糖≤5.6mmol/L，可視為T2DM緩解。（六）代謝手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)治療肥胖伴T2DM有一定的短期和長期風(fēng)險(xiǎn)，該治療方法的長期有效性和安全性，特別是在我國人群中的有效性和安全性尚有待評(píng)估。多項(xiàng)Meta分析顯示，胃旁路術(shù)后30d死亡率為0.3%-0.5%，90d死亡率為0.35%。深靜脈血栓形成和肺栓塞是手術(shù)引起死亡的重要原因。術(shù)后并發(fā)癥還包括出血、吻合口瘺、消化道梗阻、潰瘍等。遠(yuǎn)期并發(fā)癥包括營養(yǎng)缺乏、膽石癥、內(nèi)疝形成等。建議衛(wèi)生行政主管部門設(shè)立該類手術(shù)的資格準(zhǔn)入制度，以保證手術(shù)的有效性和安全性。我國尚缺少手術(shù)治療與藥物治療的隨機(jī)對(duì)照研究，特別是以并發(fā)癥為終點(diǎn)的前瞻性研究。（七）代謝手術(shù)的管理1.術(shù)前篩選及評(píng)估：由具有內(nèi)分泌專業(yè)知識(shí)的內(nèi)科醫(yī)師對(duì)內(nèi)科治療效果不佳的糖尿病患者進(jìn)行篩選，并對(duì)具有代謝手術(shù)適應(yīng)證的患者進(jìn)行術(shù)前評(píng)估。術(shù)前評(píng)估應(yīng)包括以下六要素：（1）明確診斷與評(píng)估：肥胖病因、體重與BMI、減重病史、肥胖相關(guān)合并癥、主觀減重意愿、排除手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大的人群、內(nèi)分泌功能評(píng)估與實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)。（2）常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查：糖代謝（空腹血糖、餐后2h血糖、HbA1c、C肽）、血脂、肝功能、腎功能、尿常規(guī)、血常規(guī)、促凝血試驗(yàn)、營養(yǎng)評(píng)估（鐵、維生素B12、葉酸、維生素D3等）。（3）心肺功能評(píng)估：睡眠呼吸暫停監(jiān)測(cè)、肺功能監(jiān)測(cè)、24h動(dòng)態(tài)心電圖和動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)、超聲心動(dòng)圖、胸部X線片等。（4）消化系統(tǒng)評(píng)估：檢測(cè)幽門螺桿菌、肝膽B(tài)超檢查有無膽石癥、上消化道內(nèi)鏡檢查排除腫瘤等。（5）神經(jīng)及精神系統(tǒng)評(píng)估：食欲與行為、精神疾患（抑郁癥等）。（6）術(shù)前努力減重，積極控制血糖，戒煙、手術(shù)前后懷孕指導(dǎo)（針對(duì)育齡女性）、手術(shù)費(fèi)用知情指導(dǎo)等。2.術(shù)后管理：包括以下內(nèi)容：（1）術(shù)后膳食管理，限制總熱量，采用漸進(jìn)式的階段飲食，清流質(zhì)約1周，流質(zhì)約1個(gè)月、軟質(zhì)、固體食物。進(jìn)食速度放慢，每