新型抗抑郁藥特點(diǎn)比較(米氮平專業(yè)版)

新型抗抑郁藥物特點(diǎn)比較

謝建文廣東省佛山市第三人民醫(yī)院

新型抗抑郁藥特點(diǎn)比較(米氮平專業(yè)版)交流內(nèi)容1、抗抑郁藥物的分類和特點(diǎn)2、NaSSA類藥物（米氮平）的藥理特點(diǎn)及臨床應(yīng)用3、難治性抑郁的抗抑郁藥物的聯(lián)合應(yīng)用的機(jī)制4、臨床用藥建議新型抗抑郁藥特點(diǎn)比較(米氮平專業(yè)版)MAOI抗抑郁藥的發(fā)展

19501960 1970 1980 19902000非選擇性抗抑郁藥TCA

SSRI選擇性5-羥色胺重吸收抑制劑SNRI去甲腎上腺素及5-羥色胺重吸收抑制劑單胺氧化酶抑制劑去甲腎上腺素及特異性5-羥色胺抗抑郁藥NaSSA傳統(tǒng)抗抑郁藥新型抗抑郁藥Classicalantidepressants

newerantidepressants

SNRIDNRI新型抗抑郁藥特點(diǎn)比較(米氮平專業(yè)版)何謂新型抗抑郁藥？

Classicalantidepressants

------newerantidepressants80年代以后，研制出一些抗抑郁藥，都具備下列的共同特點(diǎn)，被稱為新型抗抑郁藥。1、療效與傳統(tǒng)的抗抑郁藥相當(dāng)。2、安全，無(wú)心臟毒性，過(guò)量不要命。3、副作用少，特別是抗膽堿能副反應(yīng)很少。4、每天服一次，無(wú)須調(diào)整劑量。新型抗抑郁藥特點(diǎn)比較(米氮平專業(yè)版)無(wú)論新的,傳統(tǒng)的抗抑郁藥雖然有不同的作用模式，但其結(jié)果均影響著NE和(或)5-HT。新型抗抑郁藥特點(diǎn)比較(米氮平專業(yè)版)不同的單胺神經(jīng)遞質(zhì)在抑郁癥中可能扮演不同的角色能量興趣沖動(dòng)食欲性欲攻擊驅(qū)動(dòng)力動(dòng)機(jī)心情情緒認(rèn)知功能焦慮激惹NE5-HTDA摘自J.Clin.Psychiatry2000;60(9):623-631新型抗抑郁藥特點(diǎn)比較(米氮平專業(yè)版)抗抑郁藥----哪一種最新?至2000年，米氮平是美國(guó)精神藥學(xué)專著記載的最新的抗抑郁藥.

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新型抗抑郁藥特點(diǎn)比較(米氮平專業(yè)版)至2004年6月的CINP，最新上市的抗抑郁藥是

Cipralex(Escitalopram),

2003年冬已經(jīng)在歐洲上市(2006-6中國(guó)上市)

Super-SelectiveSerotoninReuptakeInhibitors

超選擇(SSSRI)新型抗抑郁藥特點(diǎn)比較(米氮平專業(yè)版)至2005年10月的ECNP，最新上市的抗抑郁藥是

Duloxetine(SNRI)新型抗抑郁藥特點(diǎn)比較(米氮平專業(yè)版)抗抑郁藥有何新進(jìn)展?----近十年只有極少數(shù)新藥物問(wèn)世,但尚無(wú)新機(jī)制的藥物新型抗抑郁藥特點(diǎn)比較(米氮平專業(yè)版)抗抑郁藥的分類(按作用機(jī)制分)8大類/>24種單作用雙作用非5HT+NE雙作用5HT+NE作用機(jī)制

新型抗抑郁藥特點(diǎn)比較(米氮平專業(yè)版)正常情況noradrenalineincreaseinneurotransmissionre-uptakepumpserotoninMAOI→MAOI→新型抗抑郁藥特點(diǎn)比較(米氮平專業(yè)版)抑郁狀態(tài)noradrenalineincreaseinneurotransmissionre-uptakepumpserotonin新型抗抑郁藥特點(diǎn)比較(米氮平專業(yè)版)為什么提高中樞的5－HT還是NE的水平都可以治療抑郁癥可能機(jī)制：NE最終通過(guò)5－HT起作用

5－HT和去NE是相互作用的，但NE可能最終通過(guò)5-TH起作用.也許能夠解釋為什么提高中樞的5－HT還是NE的水平都可以治療抑郁癥。新型抗抑郁藥特點(diǎn)比較(米氮平專業(yè)版)三環(huán)抗抑郁藥

如阿米替林,氯丙咪嗪和丙咪嗪noradrenalineincreaseinneurotransmissionre-uptakepumpserotoninTCAⅩⅩα1

ⅩM

ⅩH1

Ⅹ↓↓↓低血壓口干便秘肥胖嗜睡↓↓↓新型抗抑郁藥特點(diǎn)比較(米氮平專業(yè)版)SSRI,何為選擇性？是指選擇性地作用于5-TH再攝取超過(guò)NE的再攝取(5-HT/NE)而對(duì)所有的5-TH亞型的作用是非選擇性的。

也就是說(shuō)，SSRI是通過(guò)阻斷5-HT的再攝取來(lái)增加5-HT的含量，并且興奮了所有5-HT的亞型。而對(duì)其他神經(jīng)遞質(zhì)和受體幾乎無(wú)影響。新型抗抑郁藥特點(diǎn)比較(米氮平專業(yè)版)SSRI

氟西汀,帕羅西汀,舍曲林,西酞普蘭,氟伏沙明increaseinneurotransmissionre-uptakepumpserotoninSSRIⅩ↓↓↓胃腸道不適5-HT2a性功能障礙5-HT2c激越、消瘦5-HT1a抗抑郁抗焦慮對(duì)5-TH受體亞型無(wú)選擇性阻斷5-HT的重?cái)z取有選擇性新型抗抑郁藥特點(diǎn)比較(米氮平專業(yè)版)（SNRI）萬(wàn)拉法新----選擇性NA和5-HT重吸收抑制劑（75mg/d=SSRI,75-150mg/d=SNRI,>150mg/d=SNDRI）noradrenalineincreaseinneurotransmissionre-uptakepumpserotoninSNRIⅩⅩ↓↓↓↓新型抗抑郁藥特點(diǎn)比較(米氮平專業(yè)版)

NaSSA米氮平NoradrenergicandSpecificSerotonergicAntidepressants

NE(NA)能和特異性5-HT能抗抑郁劑新型抗抑郁藥特點(diǎn)比較(米氮平專業(yè)版)NaSSA米氮平

NA

細(xì)胞體

5-HT

細(xì)胞體

突觸前NA神經(jīng)元

2-自調(diào)受體

突觸前

5-HT神經(jīng)元突觸后5-HT神經(jīng)元5-HT15-HT2a5-HT3突觸后NA神經(jīng)元去甲腎上腺素5羥色胺2-異調(diào)受體

囊泡2-自調(diào)受體1-腎上腺素受體PinderRM,1997DenBoerTh.,1996。ⅩⅩ抗抑郁抗焦慮無(wú)性功能障礙和激越無(wú)胃腸道不適H1,

5-HT2c

肥胖嗜睡Ⅹ拮抗2異調(diào)受體，增加5-HT的釋放拮抗2自調(diào)受體促進(jìn)中樞NA釋放NE5TH新型抗抑郁藥特點(diǎn)比較(米氮平專業(yè)版)米氮平新型抗抑郁藥特點(diǎn)比較(米氮平專業(yè)版)O米氮平對(duì)H1受體有很強(qiáng)的阻斷作用新型抗抑郁藥特點(diǎn)比較(米氮平專業(yè)版)新型抗抑郁藥特點(diǎn)比較(米氮平專業(yè)版)

抗抑郁藥的一個(gè)有爭(zhēng)議話題

單選擇，還是多選擇？多選擇是進(jìn)步，還是倒退？新型抗抑郁藥特點(diǎn)比較(米氮平專業(yè)版)多機(jī)制=多副作用多治療機(jī)制=提高療效單選擇機(jī)制=少副作用新型抗抑郁藥特點(diǎn)比較(米氮平專業(yè)版)抗抑郁藥起效時(shí)間

(neurotranmitter)新型抗抑郁藥特點(diǎn)比較(米氮平專業(yè)版)抑郁癥的單胺受體假說(shuō)正常狀態(tài)新型抗抑郁藥特點(diǎn)比較(米氮平專業(yè)版)單胺神經(jīng)遞質(zhì)損耗單胺神經(jīng)遞質(zhì)減少后突觸后受體非正常上調(diào)Postsynapticreceptorstoabnormallyup-regulate當(dāng)缺乏單胺神經(jīng)遞質(zhì)時(shí)受體數(shù)量上調(diào)新型抗抑郁藥特點(diǎn)比較(米氮平專業(yè)版)有人預(yù)測(cè)5-TH1D是

將來(lái)抗抑郁藥快速起效的突破口5-TH1D是突觸前的自身受體，給予SSRI后，立即有生化作用，但5-TH1D因5-TH濃度升高被激活，反為會(huì)降低了5-TH的合成和釋放，神經(jīng)傳導(dǎo)無(wú)法激活。如果給予5-TH1D佶抗劑，使在增高5-TH濃度同時(shí)不影響神經(jīng)傳導(dǎo)激活，可以使抗抑郁藥快速起效。根據(jù)17thECNP報(bào)道,西方目前已經(jīng)有5-TH1D佶抗劑在實(shí)驗(yàn)研究，如GR127935，AR-A000002等。(但是在18ECNP卻未看到新的進(jìn)展)新型抗抑郁藥特點(diǎn)比較(米氮平專業(yè)版)5-HT1D是5-HT合成和釋放的掌門人新型抗抑郁藥特點(diǎn)比較(米氮平專業(yè)版)抗抑郁藥的臨床選擇1、傳統(tǒng)藥物，三環(huán)類2、SSRI3、SNRI4、NASSA（米氮平）新型抗抑郁藥特點(diǎn)比較(米氮平專業(yè)版)為省錢應(yīng)用

三環(huán)類藥物藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究顯示,抗抑郁藥物在抑郁癥患者的全部花費(fèi)中僅占10%.如果在這其中的10%中用TCA去省錢屬于不明智節(jié)約.因?yàn)槿鏣CA的副作用可能帶來(lái)更大的消費(fèi),甚至死亡.資料來(lái)源----法國(guó)Pharmacia&Upjohn公司研究資料不明智的節(jié)約新型抗抑郁藥特點(diǎn)比較(米氮平專業(yè)版)三環(huán)類與新型抗抑郁藥物的

治病費(fèi)用對(duì)照新型抗抑郁藥物三環(huán)類藥物直接費(fèi)用大小間接費(fèi)用小大無(wú)形費(fèi)用小大綜合費(fèi)用，不一定新型抗抑郁藥較高新型抗抑郁藥特點(diǎn)比較(米氮平專業(yè)版)NICE的藥物經(jīng)濟(jì)效價(jià)比分析

(P296/358)CurrentpharmacoeconomicevidencesuggeststhatSSRIsaremorecosteffectivethanTCAsforthefirst-linetreatmentofmajordepression.重癥抑郁的一線治療,SSRI比TCA更有效價(jià)比.新型抗抑郁藥特點(diǎn)比較(米氮平專業(yè)版)SSRI的選擇性比較(5-TH/NE)

（不同資料的數(shù)據(jù)和排名略有差異）1、西酞普蘭86/0.025=35002、舍曲林341/0.024=14003、氟伏沙明45/0.077=5804、帕羅西汀800/2.5=3185、氟西汀210/0.41=300

由此可見(jiàn),西酞普蘭之所以選擇性很高,并不是對(duì)5-TH再攝取的作用能力強(qiáng),而是由于對(duì)NE的再攝取阻斷作用弱新型抗抑郁藥特點(diǎn)比較(米氮平專業(yè)版)5-TH再攝取的抑制能力比較

（不同資料的數(shù)據(jù)和排名略有差異）1、帕羅西汀8002、舍曲林3413、氟西汀1204、西酞普蘭865、氟伏沙明45新型抗抑郁藥特點(diǎn)比較(米氮平專業(yè)版)NE的再攝取的抑制能比較1、帕羅西汀2.52、氟西汀0.413、舍曲林0.244、氟伏沙明0.0775、西酞普蘭0.025新型抗抑郁藥特點(diǎn)比較(米氮平專業(yè)版)

強(qiáng)烈的5HT再攝取阻斷作用

機(jī)制不等于完全的抗抑郁療效,

各種抗抑郁藥的應(yīng)答率在48-78%。約10-30的抑郁患者對(duì)任何單一的抗抑郁藥治療均無(wú)應(yīng)答。特別提示新型抗抑郁藥特點(diǎn)比較(米氮平專業(yè)版)抗抑郁藥的平均應(yīng)答率67%新型抗抑郁藥特點(diǎn)比較(米氮平專業(yè)版)安慰劑的平均應(yīng)答率33%新型抗抑郁藥特點(diǎn)比較(米氮平專業(yè)版)安慰劑鞏固治療階段的繼續(xù)平均應(yīng)答率50%抗抑郁劑鞏固治療階段的繼續(xù)平均應(yīng)答率90%新型抗抑郁藥特點(diǎn)比較(米氮平專業(yè)版)

不同的5-TH載體的多態(tài)現(xiàn)象造成患者對(duì)SSRI的應(yīng)答各不相同，這些與遺傳關(guān)聯(lián)（Whaleetal5-THtransporterpromotergenotypemayinfluencetheprolactinresponsetoclomipramine.

Psychopharmacology

2000,150:120-122)。

抑郁和抗抑郁的真相可能

遠(yuǎn)比目前了解的復(fù)雜得多

臨床研究顯示,藥理學(xué)參數(shù)盡管不能完全等同于臨床療效，但大體上可以反映療效。新型抗抑郁藥特點(diǎn)比較(米氮平專業(yè)版)SSRI的優(yōu)點(diǎn)---缺點(diǎn)1、對(duì)5-HT高選擇性，副作用少-----療效單一。2、對(duì)5-HT受體亞型無(wú)選擇性，尤其是5-TH2a2c,5HT3等亞型的興奮引起的副作用，例如焦慮、激越、胃腸道副作用，體重減輕，性功能等。3、某些SSRI有抗膽堿能作用和一氧化氮合成酶的抑制，嚴(yán)重的性功能影響，影響用藥的依從性。4、某些SSRI對(duì)P450酶影響，存在藥物相互作用。新型抗抑郁藥特點(diǎn)比較(米氮平專業(yè)版)氟西汀鎮(zhèn)靜和抗焦慮

作用較差與5-HT2C有關(guān)阻斷5-HT2C→抗焦慮,睡眠興奮5-HT2C

→焦慮不安,失眠,激越新型抗抑郁藥特點(diǎn)比較(米氮平專業(yè)版)SSRI對(duì)M受體的阻斷影響1、帕羅西汀0.932、舍曲林0.163、氟西汀0.050

4、西酞普蘭0.0455、氟伏沙明0.0042

阿米替林5.6米氮平0.15新型抗抑郁藥特點(diǎn)比較(米氮平專業(yè)版)SSRI致射精延時(shí)問(wèn)題值得注意

（帕羅西丁臨床印象，僅供參考）

個(gè)案1、抑郁患者，（原）3分鐘左右→10分鐘（用藥后）個(gè)案2、抑郁患者，5分鐘左右→15-20分鐘個(gè)案3、強(qiáng)迫癥患者，15-20分鐘左右→45-80分鐘

臨床初步觀察：1、短期用藥發(fā)生率約1/4，長(zhǎng)期約1/10。2、影響較明顯者在延長(zhǎng)3-4倍時(shí)間左右。3、有人喜歡有人愁。4、部分患者在鞏固和維持治療階段會(huì)影響依從性。新型抗抑郁藥特點(diǎn)比較(米氮平專業(yè)版)SSRI與ED抑制一氧化氮合成酶一氧化氮合成減少ED新型抗抑郁藥特點(diǎn)比較(米氮平專業(yè)版)藥物相互作用比較高(>150%)中-低（20%-150%）低-極小(<20%)新型抗抑郁藥特點(diǎn)比較(米氮平專業(yè)版)

由CYP酶代謝的藥物新型抗抑郁藥特點(diǎn)比較(米氮平專業(yè)版)特別提示

氟西汀、帕羅西汀

不要與TCA聯(lián)用氟西汀或帕羅西汀因抑制CYP2D6，和TCA聯(lián)用可使TCA血藥水平升高100％～300％而出現(xiàn)TCA中毒。氟西?。亮_西汀＋TCATCA血濃度，中毒新型抗抑郁藥特點(diǎn)比較(米氮平專業(yè)版)36歲男性，數(shù)年抑郁發(fā)作史，曾對(duì)TCA，SSRI起反應(yīng)，但療效均欠佳。本次發(fā)作患者由于擔(dān)心失去工作，希望盡快好轉(zhuǎn)。處方為：阿米替林150毫克/日，氟西汀40毫克/日。幾周后，發(fā)現(xiàn)病人意外死亡。解剖后發(fā)現(xiàn)體內(nèi)阿米替林濃度達(dá)到中毒水平，認(rèn)定是自殺。實(shí)際上是氟西汀阻斷了阿米替林在CYP2D6的代謝，使150毫克變成了900毫克日劑量，這在幾乎所有病人中都會(huì)造成中毒。如果病人是過(guò)量服藥的話，胃內(nèi)液體的阿米替林與去甲阿米替林的比值最高，血液中次之，深層組織最低。但病人這三種組織標(biāo)本中比值一樣。說(shuō)明病人根本不是死于自殺。因?yàn)榕亮_西汀也抑制CYP2D6的代謝,所以要特別注意。藥物相互作用死亡個(gè)案例

周東豐報(bào)告新型抗抑郁藥特點(diǎn)比較(米氮平專業(yè)版)NICE評(píng)價(jià)---萬(wàn)拉法辛的雙作用至三作用比SSRI的單作用對(duì)于難治性抑郁的患者是更有利.

8.3.3Venlafaxinefortreatment-resistantdepressionIntroductionAtthestandarddoseof75mg,venlafaxineisanSSRI.Atdosesof150mg/dayandaboveitalsoinhibitsthereuptakeofnoradrenalineand,toaManagementofdepressiontoalesserextent,dopamine.Thisprogressionfromsingletodoubletotripleactionisthoughttobepotentiallybeneficialinpatientswithtreatmentresistantdepression.

VenlafaxineiswidelybelievedtobemoreeffectivethanSSRIsinpatientswithtreatmentresistantdepression新型抗抑郁藥特點(diǎn)比較(米氮平專業(yè)版)

NICE對(duì)萬(wàn)拉法辛心臟毒性的忠告

Recommendationsregardingantidepressantcardiotoxicity

先前有心臟病患者不得使用Venlafaxin?；颊邞?yīng)用Venlafaxin前必須做心電圖，血壓等測(cè)量。患者應(yīng)用Venlafaxin時(shí)，必須心功能監(jiān)控和定期的血壓監(jiān)控，特別是較高劑量者。新型抗抑郁藥特點(diǎn)比較(米氮平專業(yè)版)NICE關(guān)于米氮平心血管毒性和過(guò)量的評(píng)價(jià)(P264)MirtazapineNosignificantcardiovasculareffectsfrommirtazapinehavebeennoted(Nutt,2002).Itappearstohaveabenignsafetyprooverdose(Velazquezetal,2001).未見(jiàn)米氮平致明顯心血管作用的描述顯示過(guò)量的仍具有好的安全性新型抗抑郁藥特點(diǎn)比較(米氮平專業(yè)版)米氮平作用機(jī)理獨(dú)特，臨床上可選擇為1、一線抗抑郁藥3、其他抗抑郁藥無(wú)效時(shí)應(yīng)用2、與其他抗抑郁藥聯(lián)合應(yīng)用治療難治性抑郁。新型抗抑郁藥特點(diǎn)比較(米氮平專業(yè)版)米氮平臨床應(yīng)用值得注意的問(wèn)題

（部分屬于個(gè)人體會(huì)，僅供參考）1、首次治療前健康教育(健康教育工作做得好可以明顯提高治療的依從性，減少病人脫落率)2、剛開(kāi)始用藥時(shí)嗜睡，頭暈。3、肥胖問(wèn)題4、治療平臺(tái)5、老年人與青少年用藥問(wèn)題6、停藥問(wèn)題新型抗抑郁藥特點(diǎn)比較(米氮平專業(yè)版)治療前健康教育具體內(nèi)容

1、抑郁癥的基本概況。2、為什么要用瑞美隆藥物？3、與其他藥物的區(qū)別，其優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)。4、說(shuō)明藥物估計(jì)起效時(shí)間、痊愈時(shí)間和維持時(shí)間。5、可能出現(xiàn)的副作用。6、治療計(jì)劃與經(jīng)濟(jì)預(yù)算，把治療平臺(tái)的可能出現(xiàn)和加量先作交代。7、至少提供2~3種治療方案給患者選擇，例如SSRI、TCA等。8、估計(jì)成功率多少。新型抗抑郁藥特點(diǎn)比較(米氮平專業(yè)版)剛開(kāi)始用藥時(shí)嗜睡和頭暈新型抗抑郁藥特點(diǎn)比較(米氮平專業(yè)版)頭暈首次用藥前應(yīng)告訴患者可能出現(xiàn)的副作用首次用藥前2天時(shí)個(gè)別人很明顯，以次日早上醒后尤其明顯。3-7天后明顯減輕。老年人應(yīng)提防半夜起床時(shí)摔地(防摔)臥床和減少運(yùn)動(dòng)可以減少頭暈。小劑量（7.5-15mg)開(kāi)始可以減輕頭暈反應(yīng)。開(kāi)始時(shí)很難從患者病情或體質(zhì)來(lái)預(yù)測(cè)患者是否會(huì)有頭暈反應(yīng)，臨床上以中老年女性較常見(jiàn)。一周后仍有明顯頭暈者建議換藥。新型抗抑郁藥特點(diǎn)比較(米氮平專業(yè)版)嗜睡很常見(jiàn)開(kāi)始用藥第一周明顯，以后漸減輕。一些患者在15mg比30-45mg/qn時(shí)更明顯（當(dāng)≤15mg時(shí)，可能是阻斷H1受體和5-HT2a、2c引起的鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)于和NE能傳遞增強(qiáng)的作用，所以嗜睡明顯；當(dāng)≥15mg時(shí)，阻斷H1和5-HT2a、2c受體的作用被NE的傳遞增強(qiáng)所抵消，可減少鎮(zhèn)靜、嗜睡作用）。次日早上明顯，下午明顯減輕。部分學(xué)生患者影響早上上課，建議學(xué)生慎用。新型抗抑郁藥特點(diǎn)比較(米氮平專業(yè)版)肥胖問(wèn)題新型抗抑郁藥特點(diǎn)比較(米氮平專業(yè)版)體重增加國(guó)外資料顯示發(fā)生率約1/10,(國(guó)內(nèi)實(shí)際臨床觀察較此高)。體重增加各人差異大，多數(shù)在5-10%左右，國(guó)外資料平均增加為2.5kg，（也有資料為是1.5kg)最大10.05kg。臨床上無(wú)法預(yù)測(cè)患者是否肯定會(huì)體重增加也有極個(gè)別體重下降的病例有人認(rèn)為與抑郁癥狀緩解抵消了因抑郁而引起的體重減輕有關(guān)（心歡體胖）。減藥后體重漸恢復(fù)長(zhǎng)期用藥后期（一年后）體重增加程度減輕行為干預(yù)對(duì)體重增加的治療有效體型肥胖或害怕用藥后發(fā)胖者（年輕女性多見(jiàn)）建議慎用新型抗抑郁藥特點(diǎn)比較(米氮平專業(yè)版)米氮平治療平臺(tái)

(個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，僅供交流）增加劑量30-45mg/qn開(kāi)始用藥15-30mg/qn顯著緩解部分緩解平臺(tái)劑量與療效呈線性關(guān)系的抗抑郁藥都存在治療平臺(tái),如米氮平、舍曲林,西酞普蘭，加量后可改善療效新型抗抑郁藥特點(diǎn)比較(米氮平專業(yè)版)Mirtazapinevsparoxetine

vscombinationChangefrombaselineonMADRS(AST;LOCF)*P<0.05;combinationvsmonotherapy#p<0.05;combinationvsparoxetine#***新型抗抑郁藥特點(diǎn)比較(米氮平專業(yè)版)劑量估計(jì)和治療平臺(tái)開(kāi)始治療時(shí)難以憑癥狀和醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)判斷準(zhǔn)確的治療劑量。起效快，用藥2-4周時(shí)已經(jīng)有改善，這時(shí)患者信心大，但部分患者1-3個(gè)月左右處于治療平臺(tái)，加量后效果顯著，但有些在加量后1個(gè)月左右又處于另一個(gè)治療平臺(tái)。這時(shí)患者往往失去繼續(xù)治療信心，也可能因經(jīng)濟(jì)問(wèn)題麻煩。分析原因？加量？換藥？新型抗抑郁藥特點(diǎn)比較(米氮平專業(yè)版)老年用藥注意問(wèn)題老年人宜小劑量（7.5-15mg/qn)開(kāi)始頭暈、口干、便秘等副反應(yīng)發(fā)生率較年輕患者高過(guò)度鎮(zhèn)靜比年輕患者明顯起效時(shí)間較年輕患者慢維持治療時(shí)間應(yīng)長(zhǎng)于年輕患者新型抗抑郁藥特點(diǎn)比較(米氮平專業(yè)版)青少年用藥問(wèn)題米氮平廠方不向兒童推薦應(yīng)用上海杜亞松研究14-18歲抑郁患者米氮平的療效良好。個(gè)人意見(jiàn)因?yàn)槊椎降氖人赡苊黠@影響學(xué)生的上課，建議慎用。（但也有中學(xué)生用藥后完全不影響上課的成功個(gè)案）新型抗抑郁藥特點(diǎn)比較(米氮平專業(yè)版)停藥問(wèn)題1、突然停藥會(huì)導(dǎo)致失眠或焦慮。2、停藥時(shí)可以按逐步、緩慢減少劑量的方法45mg→30mg→15mg→7.5mg→0可以使平滑過(guò)渡，減少因撤藥引起的失眠的發(fā)生。新型抗抑郁藥特點(diǎn)比較(米氮平專業(yè)版)米氮平聯(lián)合其他抗抑郁藥應(yīng)用普通病例一般不主張抗抑郁藥聯(lián)合應(yīng)用,只有在難治性時(shí)才考慮聯(lián)合用藥理由：1、5-TH綜合征2、P450酶的誘導(dǎo)或抑制3、藥物置換作用4、增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)5、增加服藥復(fù)雜性，降低依從性新型抗抑郁藥特點(diǎn)比較(米氮平專業(yè)版)NICE關(guān)于難治性抑郁的描述定義------兩種或以上的抗抑郁劑連續(xù)足量，足療程但沒(méi)有治療反應(yīng)的抑郁。慢性難治性抑郁對(duì)心理干預(yù)效果很好，藥物結(jié)合心理治療效果會(huì)特別好。..\..\nice\WelcometotheNationalInstituteforHealthandClinicalExcellence.mht..\..\nice\depression.pdf新型抗抑郁藥特點(diǎn)比較(米氮平專業(yè)版)難治性抑郁可以試

兩種不同機(jī)理的藥聯(lián)合應(yīng)用新型抗抑郁藥特點(diǎn)比較(米氮平專業(yè)版)兩種不同機(jī)理的藥物聯(lián)合應(yīng)用理由1、兩種藥物聯(lián)用可能產(chǎn)生了三種或更多的機(jī)制。2、促進(jìn)badmathematics，協(xié)調(diào)藥理學(xué)作用，療效1+1=10，避免副作用產(chǎn)生，提高耐受性1+1=0。理想的藥物合用是同時(shí)能產(chǎn)生2種badmathematics形式。3、利用理論上的5-HT、NE甚至DA系統(tǒng)間的協(xié)同作用。特別需要指出，單胺系統(tǒng)中的任何一種遞質(zhì)的兩種獨(dú)立藥理作用均有協(xié)同作用。理論上5-HT和NE的協(xié)同作用對(duì)治療難治性抑郁有效。新型抗抑郁藥特點(diǎn)比較(米氮平專業(yè)版)由于米氮平類藥物作用機(jī)理獨(dú)特,

很適合聯(lián)合其他新型抗抑郁藥應(yīng)用新型抗抑郁藥特點(diǎn)比較(米氮平專業(yè)版)NICE推薦米氮平聯(lián)用SSRI以增加療效

治療難治性抑郁有證據(jù)顯示有米胺色林和米氮平聯(lián)用SSRI治療難治性抑郁有效。但須考慮其耐受性和副作用。要小心監(jiān)控治療的進(jìn)步和副作用，治療前須重點(diǎn)忠告患者注意5-HT綜合征的監(jiān)控新型抗抑郁藥特點(diǎn)比較(米氮平專業(yè)版)米氮平聯(lián)合SSRI/低劑量SNRI合并了多種作用機(jī)制,促進(jìn)badmathematics,促進(jìn)5-HT和NE的協(xié)同作用阻斷5-ht2,3,減少胃腸道,性功能障礙等副作用促進(jìn)5-HT和NE的協(xié)同作用5-HT三促進(jìn)NE單促進(jìn)副作用療效新型抗抑郁藥特點(diǎn)比較(米氮平專業(yè)版)米氮平合用SSRI會(huì)致5-HT綜合征嗎?同時(shí)增加去甲腎上腺素和5-羥色胺能神經(jīng)傳導(dǎo)。理論上所有5-HT能抗抑郁劑都可能引起5-HT綜合癥，風(fēng)險(xiǎn)是存在的。但米氮平阻斷了5-HT2和5-HT3受體,它的5-HT綜合癥發(fā)生率在理論上會(huì)減少。根據(jù)米氮平網(wǎng)站公布資料,在超過(guò)400萬(wàn)患者使用后,沒(méi)有報(bào)道顯示米氮平會(huì)引起5-HT綜合癥。相反，據(jù)報(bào)道，

有一例出現(xiàn)5-HT綜合癥的患者在換用米氮平治療后癥狀消失了。

新型抗抑郁藥特點(diǎn)比較(米氮平專業(yè)版)聯(lián)用SSRI時(shí)，由于米氮平阻斷了5-HT2和5-HT3受體,

5-HT綜合癥發(fā)生率在理論上會(huì)明顯減少。

increaseinneurotransmissionre-uptakepumpserotoninSSRI↓↓↓胃場(chǎng)道不適5-HT2a性功能障礙5-HT2c激越、消瘦5-HT1a抗抑郁抗焦慮ⅩⅩ新型抗抑郁藥特點(diǎn)比較(米氮平專業(yè)版)米氮平合用其他抗抑郁藥(MAOLs除外)

致5-TH綜合征不太可能出現(xiàn)（unlikely)

SSU=serotoninsyndromeunlikelyLR=lowrationalHR=highrationalUR=unknownrationalSR=somerational新型抗抑郁藥特點(diǎn)比較(米氮平專業(yè)版)Tolerabilitymirtazapinevs

paroxetinevscombinationIncidence>5%頭暈失眠惡心焦慮震顫食欲增加體制增加疲勞

MirtazapineParoxetineCombination新型抗抑郁藥特點(diǎn)比較(米氮平專業(yè)版)米氮平聯(lián)用高劑量(>150mg/d)萬(wàn)拉法辛

加洲火箭燃料(CaliforniaRocketFuel)促進(jìn)5-HT和NE和DA的協(xié)同作用5-HT三促進(jìn)

NE雙促進(jìn)DA單促進(jìn)阻斷5-ht2,3,減少胃腸道,性功能障礙等副作用大力度的理論搭配新型抗抑郁藥特點(diǎn)比較(米氮平專業(yè)版)聯(lián)用萬(wàn)拉法辛?xí)r應(yīng)注意

心血管毒性的風(fēng)險(xiǎn)并非二者聯(lián)用有風(fēng)險(xiǎn)而是萬(wàn)拉法辛本身應(yīng)該注意的風(fēng)險(xiǎn)新型抗抑郁藥特點(diǎn)比較(米氮平專業(yè)版)

NICE對(duì)萬(wàn)拉法辛心臟毒性的忠告

Recommendationsregardingantidepressantcardiotoxicity

先前有心臟病患者不得使用Venlafaxin。患者應(yīng)用Venlafaxin前必須做心電圖，血壓等測(cè)量?；颊邞?yīng)用Venlafaxin時(shí)，必須心功能監(jiān)控和定期的血壓監(jiān)控，特別是較高劑量者。新型抗抑郁藥特點(diǎn)比較(米氮平專業(yè)版)米氮平聯(lián)用SSRI，SNRI等

對(duì)P450酶有影響嗎？米氮平極少影響細(xì)胞色素P450酶（＜20%沒(méi)有臨床意義）與TCA或SSRI，SNRI,抗精神病藥物等聯(lián)用是安全的。新型抗抑郁藥特點(diǎn)比較(米氮平專業(yè)版)臨床實(shí)際應(yīng)用個(gè)案1、米氮平合用西酞普蘭2、米氮平合用萬(wàn)拉法新新型抗抑郁藥特點(diǎn)比較(米氮平專業(yè)版)米氮平合用西酞普蘭個(gè)案女,48歲,南海某單位文員。1995年在我院門診被診斷抑郁癥,曾用阿米替林治療,抑郁癥狀大部分緩解，但因頭暈、心悸、便秘等副作用無(wú)法忍受停藥。2000年因癥狀加重，先后用過(guò)足療程、足量的氟西丁，舍曲林，西酞普蘭等，療效不滿意。2003年1月開(kāi)始在原用西酞普蘭的基礎(chǔ)上聯(lián)用米氮平15-30mg/d,四個(gè)月后，癥狀完全緩解，半年后曾停用西酞普蘭，單用米氮平，但患者自覺(jué)狀態(tài)逐步變差。重新聯(lián)用，劑量為：西酞普蘭20mg/d(早上）

米氮平7.5-15mg/d（睡前1/4-1/2片）一直維持至今，自覺(jué)狀態(tài)很正常。新型抗抑郁藥特點(diǎn)比較(米氮平專業(yè)版)米氮平合用萬(wàn)拉法新個(gè)案男，38歲，順德某家具廠老板。2002年2月在門診被診斷為抑郁癥，無(wú)法工作，休息在家。先后分別用過(guò)氟西丁，帕羅西丁，癥狀緩解不明顯，而且出現(xiàn)明顯陽(yáng)萎。后改用用萬(wàn)拉法新治療，150mg/d。部分癥狀逐步緩解，但性興趣和性功能均極差。2003年9月改用米氮平15→30→45mg/qn。性功能有所恢復(fù)，但核心癥狀緩解不滿意。2004年3月聯(lián)用小劑量萬(wàn)拉法新50-75mg/d,米氮平30mg/d。2004年7月癥狀完全緩解，性功能滿意。恢復(fù)工作。2005年1月后米氮平15mg/qn,萬(wàn)拉法新25mg/qn.維持半年后停藥，以后自覺(jué)狀態(tài)很正常。新型抗抑郁藥特點(diǎn)比較(米氮平專業(yè)版)抑郁患者什么情況下

建議選用米氮平1、伴失眠者