圍手術(shù)期血糖管理專家共識

圍術(shù)期血糖管理專家共識中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會黃宇光（負(fù)責(zé)人）高卉（執(zhí)筆人）郭向陽郭政王國林王國年????馬正良徐世元鄭宏圍術(shù)期手術(shù)應(yīng)激可引起糖尿病和非糖尿病患者血糖水平增高。同時，禁食水、腸道準(zhǔn)備以及不恰當(dāng)?shù)慕堤侵委熞部赡軐?dǎo)致患者血糖降低。大量證據(jù)表明，圍術(shù)期血糖異常（包括高血糖、低血糖和血糖波動）影響遠(yuǎn)期預(yù)后。合理的圍術(shù)期血糖管理可使手術(shù)患者獲益，具有重要意義。一、術(shù)前評估與術(shù)前準(zhǔn)備（一）術(shù)前評估1、既往有糖尿病病史的患者，術(shù)前應(yīng)當(dāng)明確糖尿病類型、病程、目前的治療方案、血糖水平是否達標(biāo)、低血糖發(fā)作情況、有無糖尿病并發(fā)癥以及并發(fā)癥的嚴(yán)重程度。HbA1CHbA1C，結(jié)果≤7%HbA1C2、糖尿病患者中約1/3≥45BMI≥25kg/m2，同時合并高血壓、高血脂、心血管疾病、糖尿病家族史等高危因素，行心臟外科、神經(jīng)HbA1C。HbA1C≥6.5%HbA1C＜6.5%，合并血糖升高者，提示應(yīng)激性高血糖。3、篩查引起圍術(shù)期血糖波動的因素。地塞米松常用于預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐，可升高血糖水平。使用其他糖皮質(zhì)激素、生長抑素、縮血管藥物和免疫抑制劑也可以引起血糖水平增高。惡性腫瘤、心衰、肝腎功能不全、嚴(yán)重感染的患者低血糖風(fēng)險增加。術(shù)前血糖波動大、強化胰島素治療的患者容易出現(xiàn)低血糖。（二）術(shù)前準(zhǔn)備12424~482、入院前已使用胰島素者，多為控制基礎(chǔ)血糖的中長效胰島素加控制餐后血糖的短效胰島素的聯(lián)合方案。手術(shù)安排當(dāng)日第一臺，停用早餐前短效胰島素，繼續(xù)使用中效或長效1保留胰島素基礎(chǔ)用量。避免不必要的過長時間禁食，減少對常規(guī)血糖控制方案的干擾。??胰島素劑型

表[1.術(shù)前皮下注射胰島素劑量調(diào)整常規(guī)給藥藥[1]長效胰島素中效胰島素中效/胰島素島素胰島素泵

頻率QdBidBidTid（前）

術(shù)前一日不變不變75%不變

手術(shù)日早晨常規(guī)劑量的50-100%早晨常規(guī)劑量的50-75%更換為中效胰島素，予早晨中效成分劑量的50-75%停用泵速調(diào)整為睡眠基礎(chǔ)速率[2]3、以下情況考慮手術(shù)當(dāng)日徹底停用胰島素原用方案，監(jiān)測血糖水平，需要時使用持續(xù)靜脈輸注胰島素控制術(shù)前血糖：1）手術(shù)時間長、術(shù)后當(dāng)日仍無法進食的大手術(shù)，2）長時間禁食或行腸道準(zhǔn)備的患者按手術(shù)日方案管理。（三）手術(shù)時機1、合并糖尿病高血糖危象（糖尿病酮癥酸中毒、高血糖高滲性綜合癥）的患者推遲擇期手術(shù)。高血糖危象的診斷和治療參見附錄1。2、長期血糖控制良好，應(yīng)激性血糖升高的患者可以行擇期手術(shù)。血糖長期控制欠佳的患者，應(yīng)當(dāng)根據(jù)傷口愈合不良和傷口感染等潛在風(fēng)險的大小，有無心血管疾病等糖尿病并>8.5%術(shù)前空腹血糖≤180mg/dl(10mmol/L)，2≤216mg/dl(12mmol/L)為宜。二、圍術(shù)期血糖監(jiān)測和控制目標(biāo)圍術(shù)期血糖管理的重點在于控制高血糖的同時避免出現(xiàn)低血糖。嚴(yán)密的血糖監(jiān)測，避免過于嚴(yán)格的血糖控制，有助于實現(xiàn)這一目標(biāo)。（一）血糖監(jiān)測1、測量方法床旁快速血糖儀測量指血（毛細(xì)血管血）血糖用于血流動力學(xué)穩(wěn)定、代謝穩(wěn)定的患者。嚴(yán)重低血糖時血糖儀所測得的數(shù)值可能偏高，應(yīng)與中心實驗室測量結(jié)果進行對照。血糖儀需定期校準(zhǔn)。動脈或靜脈血氣分析是圍術(shù)期血糖監(jiān)測的金標(biāo)準(zhǔn)。在低血壓、組織低灌注、貧血以及高血脂、高膽紅素血癥、高尿酸等代謝異常的情況下，指血血糖準(zhǔn)確性下降，應(yīng)使用動脈血氣監(jiān)測血糖。生理情況下，動脈血糖較毛細(xì)血血糖高0.3mmol/L。2、監(jiān)測頻率4~61~230~60次血糖。體外循環(huán)手術(shù)中，心臟停搏、降溫復(fù)溫期間血糖波動大，每15分鐘監(jiān)測一次。血糖≤70mg/dl(3.9mmol/L)時每5~15分鐘監(jiān)測一次直至低血糖得到糾正。1間≤2（二）圍術(shù)期血糖控制目標(biāo)1、推薦正常飲食的患者控制餐前血糖≤140mg/dl(7.8mmol/L)，餐后血糖和隨機血糖≤180mg/dl(10.0mmol/L)。禁食期間血糖≤180mg/dl(10.0mmol/L)。不建議過于嚴(yán)格的140mg/dl(7.8mmol/L)~180mg/dl(10.0mmol/LPACU72mg/dl(4.0mmol/L)~216mg/dl(12.0mmol/L病房。2、術(shù)后ICU住院時間≥3日的危重患者，推薦血糖目標(biāo)值≤150mg/dl(8.4mmol/L)。3、血糖長期升高者圍術(shù)期不宜下降過快。與高血糖相比，血糖波動時圍術(shù)期死亡的風(fēng)險更高。圍繞術(shù)前基礎(chǔ)水平，建立個體化目標(biāo)。整形手術(shù)對傷口愈合要求高，器官移植手術(shù)術(shù)后可能出現(xiàn)糖耐量遞減，除這兩類之外的其他手術(shù)血糖目標(biāo)可放寬至≤214mg/dl(12.0mmol/L)。腦血管疾病患者對低血糖耐受差，目標(biāo)值可放寬至≤214mg/dl(12.0mmol/L)。血糖最高不超過250mg/dl(13.9mmol/L)。4108mg/dl(6.0mmol/L)~144mg/dl(8.0mmol/L少術(shù)后傷口感染。三、血糖控制方案（一）高血糖1糖液體。糖尿病患者圍術(shù)期需要輸注含糖液體者，建議液體中按糖(g):胰島素(U)=4:1的比例加用胰島素。2、胰島素是控制圍術(shù)期高血糖的唯一藥物。血糖＞180mg/dl(10.0mmol/L)開始胰島素治療。3、胰島素靜脈使用起效快，方便滴定劑量。術(shù)中和術(shù)后ICU首選靜脈用藥。糖尿病患者和術(shù)前已經(jīng)給予靜脈胰島素的患者術(shù)中持續(xù)靜脈輸注胰島素。應(yīng)激性高血糖的患者可選擇單次或間斷給藥，如血糖仍持續(xù)升高，給予持續(xù)輸注。胰島素持續(xù)輸注有利于降低血糖波動性。表2.圍術(shù)期靜脈胰島素劑量參考方案初始血糖初始血糖（mg/dl）負(fù)荷靜推量（U）持續(xù)靜脈輸注速度（U/h）血糖不降或升高2h降低＞50%181-2202~41.5~3泵速增加25%-50%泵速減少50%221-3004~62~4同上同上＞3006~83~5泵速增加50%-100%同上5、皮下注射胰島素用于病情穩(wěn)定的非重癥患者，注意避免短時間內(nèi)反復(fù)給藥造成降糖藥效疊加。門診短小手術(shù)的患者首選速效胰島素。6、根據(jù)患者的血糖水平、基礎(chǔ)胰島素用量、手術(shù)應(yīng)激大小等因素確定胰島素用量。個體化用藥，小量微調(diào)，密切監(jiān)測，避免發(fā)生低血糖。7、優(yōu)化循環(huán)容量，監(jiān)測并維持電解質(zhì)在正常范圍內(nèi)。持續(xù)靜脈輸注胰島素的患者可考慮維持水電解質(zhì)平衡。（二）低血糖1血糖≤50mg/dl(2.8mmol/L)時出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，長時間≤40mg/dl(2.2mmol/L)的嚴(yán)重100mg/dl(5.6mmol/L)2、靜脈輸注胰島素的患者血糖≤100mg/dl(5.6mmol/L)應(yīng)重新評估，調(diào)整藥物方案。血糖≤70mg/dl(3.9mmol/L)立即停用胰島素，開始升血糖處理?？蛇M食的清醒患者立即口服10~25g快速吸收的碳水化合物（如含糖飲料）；不能口服的靜脈推注50%葡萄糖20-50ml；沒有靜脈通路者肌注1mg5%10%5~15≥100mg/dl(5.6mmol/L)。詳細(xì)記錄低血糖事件，篩查低血糖的可能原因。四、術(shù)后管理（一）術(shù)后早期管理124ICU2、病情穩(wěn)定后過渡到胰島素皮下注射，用量調(diào)整方案見附錄2。停用靜脈胰島素前1~2小時加用短效皮下胰島素，或停用前2~3小時加用中/長效皮下胰島素。尚未進食者單純給予基礎(chǔ)的中長效胰島素，正常進食者給予基礎(chǔ)聯(lián)合餐前短/速效胰島素方案。積極預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐，盡早恢復(fù)進食，有利于盡快恢復(fù)術(shù)期常規(guī)治療方案。（二）出院前準(zhǔn)備1、入院前使用胰島素的患者在出院前1~2天恢復(fù)原有方案。2、飲食正常規(guī)律、器官功能穩(wěn)定后恢復(fù)口服降糖藥。二甲雙胍在腎功能穩(wěn)定后加用，并且不早于術(shù)后48小時。341.53~4常規(guī)降糖治療應(yīng)推遲。參考文獻JoshiGP,ChungF,VannMA,etal;SocietyforAmbulatoryAnesthesia.SocietyforAmbulatoryAnesthesiaconsensusstatementonperioperativebloodglucosemanagementindiabeticpatientsundergoingambulatorysurgery.Analg.2010Dec;111(6):1378-87.VannMA.ManagementofDiabetesMedicationsforPatientsUndergoingAmbulatorySurgery.AnesthesiolClin.2014Jun;32(2):329-339LazarHL,McDonnellM,ChipkinSR,etal;SocietyofThoracicSurgeonsGlucoseGuidelineTaskForce.TheSocietyofThoracicSurgeonspracticeguidelineseries:Bloodglucosemanagementduringadultcardiacsurgery.AnnThoracSurg.2009Feb;87(2):663-9.SebranekJJ,LugliAK,CoursinDB.Glycaemiccontrolintheperiod.BrJAnaesth.2013Dec;111Suppl1:i18-34.WeiNJ,WexlerDJ.PerioperativeGlucoseManagement.HospMedClin.Oct1;1(4):e508-e519.JacobiJ,BircherN,KrinsleyJ,etal.Guidelinesfortheuseofaninsulininfusionforthemanagementofhyperglycemiaincriticallyillpatients.CritCareMed.2012Dec;40(12):3251-76.UmpierrezGE,HellmanR,KorytkowskiMT,etal;EndocrineSociety.Managementofhyperglycemiainhospitalizedpatientsinnon-criticalcaresetting:anendocrinesocietyclinicalpracticeguideline.JClinEndocrinolMetab.Jan;97(1):16-38.DhatariyaK,LevyN,KilvertA,etal;JointBritishDiabetesSocieties.NHSDiabetesguidelinefortheperioperativemanagementoftheadultpatientwithdiabetes.DiabetMed.2012Apr;29(4):420-33.代謝雜志，2013；29（3）：189-195。（2012尿病雜志，2013；5（8）：449-461。附錄1 高血糖危象的診斷和治療糖尿病高血糖危象包括糖尿病酮癥酸中毒（DKA）和高血糖高滲性綜合征（HHS），是可能危及生命的急性并發(fā)癥。一、對于原因不明的惡心嘔吐、脫水、休克、意識障礙、神經(jīng)精神癥狀的患者，尤其是呼吸有爛蘋果味、血壓低而尿量多者，不論有無糖尿病病史，均應(yīng)想到本病的可能性。早期診斷是決定治療成敗的關(guān)鍵，應(yīng)立即檢測：血糖、尿素氮／肌酐、血清酮體或尿酮體、電解質(zhì)、血氣分析?！?mmol/L＞13.9mmol/LHCO3-＞18mmol/L/PH＞7.3HCO3-＜18mmol/L/或動脈血pH＜7.3即可診斷為DKA。血糖＞33.3mmol/L，血漿滲透壓＞320mmol/L，HHS壓=2×([Na+]+[K+])(mmol/L)+血糖(mmol/L)。DKAHHS解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，同時積極尋找和消除誘因，防治并發(fā)癥。每小時監(jiān)測一次血糖，21124h1h15~20ml/kg/h1~1.5L，2000ml)。隨后補液21000ml，3~56~12250~500ml/h。根據(jù)血流動力學(xué)、出入量、實驗室指標(biāo)及臨床表現(xiàn)判斷補液效果。對于心腎功能不全的患者，在補液的過程中要檢測血漿滲透壓，警惕補液過多。2．維持正常血鈉：如果糾正后的血鈉濃度正?；蛏?，則最初以250~500ml/h0.9%NaCl0.9%NaCl。糾正的[Na+]=測得的[Na+](mg/dl)+1.6×[血糖值(mg/dl)-100]/1003．0.1U/kg/h，DKA0.1U/kgU/kg/h1h10%，則以0.14U/kgDKA＜0.5mmol/l/h，1U/h。DKA≤11.1mmol/L，HHS≤16.7mmol/L0.02~0.05U/kg/h，5%8.3~11.1mmol/L（DKA）13.9~16.7mmol/L（HHS）之間，DKA0.3mmol/Lmmol/L1LKCl1.5~3.0g4.0~5.2mmol/LKCl0.8g/l/h3.3~4.0mmol/LKCl1.5g