麻醉風(fēng)險(xiǎn)術(shù)中知曉

麻醉風(fēng)險(xiǎn)術(shù)中知曉第1頁/共57頁麻醉風(fēng)險(xiǎn)管理

（術(shù)中知曉防范）第2頁/共57頁我們曾經(jīng)的實(shí)踐淺全麻加肌松用于心胸手術(shù)咪達(dá)唑侖聯(lián)合誘導(dǎo)（co-induction)大劑量阿片麻醉用于心臟手術(shù)全憑靜脈麻醉右美托咪定第3頁/共57頁帶給我們的問題淺全麻加肌松用于心胸手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)內(nèi)環(huán)境紊亂肌松藥與死亡率相關(guān)術(shù)中知曉？？？？WoodbridgePD.Anesthesiology1957;18:536-50

第4頁/共57頁帶給我們的問題咪達(dá)唑侖聯(lián)合誘導(dǎo)蘇醒延遲認(rèn)知功能障礙第5頁/共57頁帶給我們的問題大劑量阿片麻醉用于心臟手術(shù)免疫抑制蘇醒延遲術(shù)中知曉第6頁/共57頁我們干了些什么？麻醉藥和輔助藥胡椒面不是面阿片藥如何用？第7頁/共57頁麻醉的組成部分

AAAA

Analgesia鎮(zhèn)痛Autonomicreflexcontrol自主反射控制Akinesia無體動(dòng)Amnesia/hypnosis遺忘/催眠WoodbridgePD.Anesthesiology1957;18:536-50

第8頁/共57頁麻醉深度監(jiān)測（米勒麻醉學(xué)）第9頁/共57頁不同臨床終點(diǎn)由不同部位介導(dǎo)AntogniniJ.,NeuronalMechanimsofAnesthesia,HumanaPressInc,2010.第10頁/共57頁山羊中的異氟烷最小肺泡濃度（MAC）？

僅腦 2.9±0.7%

腦+脊髓 1.2±0.3%Antognini&Schwartz,Anesthesiology,1993:79:1244-9第11頁/共57頁如果疼痛=意識感知全身麻醉=無意識那么

在全麻期間應(yīng)該是沒有痛覺的Analgesia

鎮(zhèn)痛第12頁/共57頁→ 重要，但不是必要組成部分

→

阿片類藥物可易化自主反射控制

→ 可使用β阻斷劑和血管舒張劑Autonomicreflexcontrol

自主反射控制=血壓和心率控制第13頁/共57頁只有無體動(dòng)和催眠才能定義為麻醉…麻醉的定義第14頁/共57頁

→“預(yù)先消除”術(shù)后疼痛

→降低MAC=更少藥物使用

→易化自主反射控制（MACBAR）!要使用阿片類藥物!我總是使用阿片類藥物，但關(guān)鍵是要說明為什么：阿片類藥物!第15頁/共57頁→降低MAC的作用(無肌松藥下無體動(dòng))

→降低MACBAR的作用(自主反射控制)Katohetal.Anesthesiology1999;90:398-405.-50%-75%+100μg芬太尼(10μg舒芬太尼)芬太尼濃度（ng/mL）芬太尼濃度（ng/mL）切皮時(shí)無體動(dòng)切皮時(shí)無體動(dòng)清醒MACMAC95七氟烷濃度(%)七氟烷濃度(%)切皮時(shí)無交感神經(jīng)反應(yīng)切皮時(shí)交感神經(jīng)反應(yīng)清醒MAC-BARMAC-BAR95第16頁/共57頁-50%天花板效應(yīng)→降低MAC的作用(無肌松藥情況下沒有體動(dòng)反應(yīng))七氟烷濃度(%)第17頁/共57頁-50%無呼吸抑制術(shù)后鎮(zhèn)痛良好→降低MAC的作用(無肌松藥情況下沒有體動(dòng)反應(yīng))七氟烷濃度(%)呼吸抑制第18頁/共57頁吸入麻醉劑一定要用足量，因?yàn)椤敲炊嗌傥肼樽韯┚妥銐蛄耍俊⑵愃幬锊皇锹樽硭?！阿片類藥物對MAC的影響存在天花板效應(yīng)

→需要足夠的藥物來確保無體動(dòng)對MAC-awake

(催眠)的影響小MAC-awake=清醒的最小肺泡濃度第19頁/共57頁+100μg芬太尼(10μg舒芬太尼)-15%對MAC-awake

(催眠)的影響小在確保術(shù)后鎮(zhèn)痛的劑量范圍之上同時(shí)將呼吸抑制風(fēng)險(xiǎn)降到最低→吸入麻醉劑太少=術(shù)中知曉芬太尼濃度（ng/mL）MAC-awake

(%)第20頁/共57頁-15%高劑量阿片類藥物不能可靠確保無意識！芬太尼濃度（ng/mL）MAC-awake

(%)第21頁/共57頁有報(bào)道試圖闡明廢棄麻醉氣體暴露與以下問題的關(guān)聯(lián) -不良生殖結(jié)局 -多種不同的腫瘤 -神經(jīng)及精神疾病 -過早死亡在現(xiàn)代的、廢氣回收的手術(shù)室中，并無很好的證據(jù)表明麻醉醫(yī)師的痕量氣體暴露水平與上述任意疾病之間存在直接關(guān)聯(lián)。OccupationalHazardsForAnesthesiologists.JonathanD.Katz,M.D.NewHaven,Connecticut.ASARefreshercourselecture#121ofthe2009ASAAnnualmeeting吸入麻醉的擔(dān)憂第22頁/共57頁一項(xiàng)研究對麻醉醫(yī)師特異性死亡率進(jìn)行了分析，并未發(fā)現(xiàn)與癌癥或心臟疾病有關(guān)的死亡增加。AlexanderBH,CheckowayH,NagahamaSI,DominoKB:Cause-specificmortalityrisksofanesthesiologists.Anesthesiology2000;93:922-30

第23頁/共57頁1999年臭氧層的破壞中僅有0.0005%被認(rèn)為是與吸入麻醉劑有關(guān)。RadkeJ,FabianP.TheozonelayeranditsmodificationbyN2Oandinhalationanesthetics.Anaesthesist1991;40:429-33.地氟烷與七氟烷相比其他更老的藥物對臭氧層的破壞更少，因?yàn)樗鼈儍H含有氟。Anaesthesia,1999,54,pages297–310.T.MarxXenonGroup,UniversityofUlm,89070Ulm,Germany地氟烷對全球變暖的潛在影響相比異氟烷或七氟烷更大。RyanSM,NielsenCJ.Globalwarmingpotentialofinhaledanesthetics:applicationtoclinicaluse.AnesthAnalg.2010;111:92-8丙泊酚的降解會(huì)形成苯酚。Anaesthesia,1999,54,pages297–310.T.MarxXenonGroup,UniversityofUlm,89070Ulm,Germany第24頁/共57頁Zeus?(Dr?ger)Aisys?(GE)“如果閉合回路式麻醉被應(yīng)用于所有患者，

那么揮發(fā)性麻醉劑的使用可減少80至90%”全身麻醉氣體與全球環(huán)境IshiwazaY.AnesthAnalg2011(Jan);112:213-7.第25頁/共57頁FGF(L/min) 0.3 0.5

1

2

4

8異氟烷 3.8 4.3 5.3 6.7 13 29七氟烷

5.6 5.5 7.5 12 22 50地氟烷 9.6 12.3 20 34 68 141HendrickxJ.DoctoralThesis,UniversityofGhent,2004液態(tài)藥物消耗量(mL)0.65MAC持續(xù)60min

(+N2O=1.3MAC)第26頁/共57頁術(shù)中知曉的定義手術(shù)病人全麻中出現(xiàn)了有意識（conscious）的狀態(tài)，術(shù)后可回憶（recall）起術(shù)中發(fā)生的事件第27頁/共57頁術(shù)中知曉的危害心理問題法律問題社會(huì)問題第28頁/共57頁病人最擔(dān)心(第二)失憶術(shù)中知曉惡心嘔吐疼痛死亡第29頁/共57頁麻醉目標(biāo)(第一)避免術(shù)中知曉維持理想的血流動(dòng)力學(xué)最佳的麻醉恢復(fù)質(zhì)量避免術(shù)后認(rèn)知功能障礙避免圍術(shù)期死亡2006ASA第30頁/共57頁術(shù)中知曉的報(bào)道第31頁/共57頁術(shù)中知曉的發(fā)生率BischoffP,etal.DtschArzteblInt,2011,108(1-2):1-7.第32頁/共57頁術(shù)中知曉的發(fā)生率國外：0.1%~0.2%高危人群（心臟手術(shù)、產(chǎn)科手術(shù)、急診手術(shù)、休克患者手術(shù)）：>1%國內(nèi)：0.4%最早報(bào)道第33頁/共57頁術(shù)中知曉的原因麻醉過淺（ASA：已結(jié)案的索賠醫(yī)療糾紛中，大多數(shù)病例并沒有麻醉偏淺的征象）麻醉藥物需要量增加機(jī)器故障（2例）第34頁/共57頁可能的危險(xiǎn)因素病人病史：有知曉史；藥物濫用（阿片類藥、苯二氮卓類藥、可卡因）病情：困難氣道；ASA4-5級；血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定手術(shù)類型心臟手術(shù)，剖宮產(chǎn)術(shù)，創(chuàng)傷手術(shù)，急癥手術(shù)（>1%）麻醉管理使用肌松藥；全憑靜脈麻醉；N2O-阿片麻醉第35頁/共57頁DominoKB.Anesthesiology.1999;90:1053-61風(fēng)險(xiǎn)比:

無吸入麻醉藥;女性;婦產(chǎn)科手術(shù);阿片;肌松藥第36頁/共57頁MAC清醒

MAC MACBAR患者%100500‘意識消失’‘患者不動(dòng)’‘心率,血壓’遺忘無體動(dòng)無自主神經(jīng)反射0.7%

2% 4.15%七氟醚呼氣末濃度%FA

與無反應(yīng)的概率直接相關(guān)陡直段(有/無)-<10-15%變異性第37頁/共57頁38MACawakeAnestheticsMACawakeMACawake/MACNitrousoxide68.0%0.64Halothane0.41%0.55Isoflurane0.49%0.38Desflurane2.50%0.34Sevoflurane0.62%0.34Propofol*2.69g/ml0.19ChortkoffBS,EgerEI,etal.AnesthAnalg,1995;81:737-743第38頁/共57頁七氟烷吸入麻醉深度可測1.KatohT,etal.Anesthesiology,1998;88:642-650.2.ChenG,etal.EurJAnesthesiol,2009;26:928-935.第39頁/共57頁不能測定%+

不良的劑量/反應(yīng)曲線

=個(gè)體差異大TCI測得和估計(jì)的丙泊酚血濃度相關(guān)(r=0.14,P=0.36)丙泊酚%和BIS值之間的離散性++ChenG,

etal.EurJAnaesthesiol2009:26;928-35丙泊酚測得濃度（μgml-1)丙泊酚血漿測得濃度與腦電雙頻指數(shù)之間的關(guān)系（μgml-1)，r=0.56，P<0.001丙泊酚估計(jì)濃度（μgml-1)丙泊酚血漿測得濃度與估計(jì)濃度之間關(guān)系（μgml-1)虛線表示識別線，r=0.14，P=0.36第40頁/共57頁MAC蘇醒

MAC%患者100500%藥物入睡制動(dòng)制動(dòng)卻仍有意識的患者基本不存在!第41頁/共57頁“制動(dòng)確保無記憶這一規(guī)律有無例外？或許有，但我們懷疑發(fā)生率只有百萬分之一?！?/p>

EgerEI2nd,SonnerJM.BestPractResClinAnaesthesiol2006,20:23-9

如MAC>0.5，知曉的發(fā)生率“微乎其微”EgerEIII,SonnerJM.AnesthAnalg2005;100:1544

第42頁/共57頁模型設(shè)置有誤差并且使用了肌松劑為什么知曉更容易出現(xiàn)于TIVA/TCI?第43頁/共57頁MasuiK,etal.AnesthAnalg2010;111:368-379推注短程輸注長程輸注估計(jì)血漿濃度（Cp）估計(jì)血漿濃度（Cp）估計(jì)血漿濃度（Cp）估計(jì)血漿濃度（Cp）第44頁/共57頁術(shù)中知曉的判定方法在入睡前你所記得的最后一件事是什么？在醒來時(shí)你所記得的第一件事是什么？在這兩者之間你還記得什么？在手術(shù)中你做過夢嗎？有關(guān)這次手術(shù)，你感覺最差的是什么？調(diào)查時(shí)點(diǎn)：術(shù)后第一天和一周左右第45頁/共57頁術(shù)中知曉相關(guān)主訴第46頁/共57頁術(shù)中知曉相關(guān)后遺癥我的經(jīng)歷……第47頁/共57頁術(shù)中知曉的預(yù)防措施告知術(shù)中知曉的可能性預(yù)防性咪唑安定使用吸入麻醉藥少用肌松藥（肌松恢復(fù)再減麻醉）用多種方法監(jiān)測麻醉深度（BIS<45，術(shù)后一年死亡率增加）第48頁/共57頁使用吸入麻醉藥來替代肌松藥以確保制動(dòng):

1.0–1.3MAC<5%體動(dòng)而且是能夠活動(dòng)的!0%知曉