AF李友祥心跳呼吸停止患者復(fù)蘇終點(diǎn)

AF李友祥心跳呼吸停止患者復(fù)蘇終點(diǎn)第1頁/共20頁病例二患者，男，22歲，汽車司機(jī)，因交通事故傷及頭、胸、雙上肢等處，受傷當(dāng)時(shí)即出現(xiàn)心跳、呼吸停止。查體：脈搏、呼吸和血壓測(cè)不到。心音、呼吸音消失。顱骨多處外傷，伴骨擦感，頭顱變形，鼻腔與外耳道流血。雙側(cè)瞳孔散大、固定，對(duì)光反射消失。兩側(cè)胸部均有骨擦感，左側(cè)肺叩鼓音。兩上臂骨擦音，假關(guān)節(jié)形成?；颊呒覍俟虻剡凳渍?qǐng)求值班醫(yī)師不惜一切代價(jià)搶救。第2頁/共20頁病例分析病例一患者心跳呼吸停止30分鐘，CPR時(shí)間30分鐘，心跳呼吸停止逾60分鐘，瞳孔散大、固定，對(duì)光、角膜反射消失。患者經(jīng)搶救30分鐘無效，已經(jīng)臨床死亡。病例二患者為重度顱腦、胸部外傷，頭顱多處骨折變形，肋骨多發(fā)性骨折，左側(cè)氣胸時(shí)間達(dá)30分鐘。心跳、呼吸、血壓均消失。雙側(cè)瞳孔散大、固定，對(duì)光反射、角膜反射消失?；颊呷朐簳r(shí)就已經(jīng)臨床死亡。第3頁/共20頁CPR時(shí)決定是否復(fù)蘇面臨的問題一方面患者已經(jīng)臨床死亡，無搶救價(jià)值，繼續(xù)搶救浪費(fèi)人力、財(cái)力。另一方面患者家屬面對(duì)這突如其來的災(zāi)難，心理無法接受殘酷現(xiàn)實(shí)。幻想那種實(shí)際上已經(jīng)不存在的（對(duì)患者家屬來說是渴望、最美好）希望。也不乏喪失理智者，出言不遜，甚至對(duì)搶救人員大打出手。醫(yī)療形勢(shì)、醫(yī)療環(huán)境的不利現(xiàn)狀和醫(yī)療糾紛不斷上升的不利情況。第4頁/共20頁？我們?cè)撛趺崔k？心跳呼吸停止后多長(zhǎng)時(shí)間不進(jìn)行CPR患者臨床癥狀多重時(shí)不行CPR對(duì)已經(jīng)進(jìn)行CPR后多長(zhǎng)時(shí)間無效可停止復(fù)蘇第5頁/共20頁實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)

本組539例，是我院急救中心自2005年至2008年，4年搶救的心跳呼吸驟?；颊?。其中男性376例，女性163例。年齡2月～92歲,平均年齡48.5歲。疾病構(gòu)成：意外傷害例258例，內(nèi)科病216例，中毒33例，其他33例。120救護(hù)車接入院420例，被家屬送入院119例。從發(fā)病至入急診科時(shí)間5min～3h，平均44.3min。第6頁/共20頁復(fù)蘇情況由120救護(hù)車接入者在接來過程中行心肺復(fù)蘇。進(jìn)入急救中心后，行心外按壓、心電監(jiān)護(hù)、氣管插管、室顫者在1～5min內(nèi)實(shí)施單項(xiàng)波360J、雙向波200J非同步直流電電除顫、開放近心靜脈通路、腎上腺素1‰1mlivq3～5min。伴休克者行液體復(fù)蘇、酌情使用血管活性藥物。對(duì)骨折患者行包扎、止血、固定術(shù)。539例有54例出現(xiàn)自主心律，20例出現(xiàn)自主呼吸。6例完全康復(fù)出院。第7頁/共20頁實(shí)驗(yàn)方法統(tǒng)計(jì)各病人的心肺復(fù)蘇的時(shí)間（從開始到停止）統(tǒng)計(jì)復(fù)蘇成功者出現(xiàn)心跳或呼吸所用的時(shí)間應(yīng)用spss10統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行u、t、χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。第8頁/共20頁結(jié)果12005、2006、2007、2008年4年平均心跳恢復(fù)時(shí)間是：29.9、28.8、18.6、17.9min，各組間比較P＞0.05；平均心肺復(fù)蘇時(shí)間分別是：39.8、47.4、60.3、66.7min，2008年CPR時(shí)間與各年相比P＜0.05；超長(zhǎng)CPR患者百分比分別是：44.4、52.9、62.9、68.8，2008年超長(zhǎng)百分比和2005、2006年比較P＜0.01。最長(zhǎng)CPR時(shí)間2007、2008年均達(dá)1065min，較2005、2006年的174、210min明顯延長(zhǎng)。第9頁/共20頁結(jié)果2395例患者的家屬、監(jiān)護(hù)人的投訴是0，醫(yī)療事故為0。第10頁/共20頁結(jié)論心跳、呼吸恢復(fù)時(shí)間均在30分鐘以內(nèi)。平均心肺復(fù)蘇時(shí)間在逐年延長(zhǎng)。超長(zhǎng)心肺復(fù)蘇的比例增高，且逐年增高。第11頁/共20頁復(fù)蘇時(shí)間的延長(zhǎng)原因1人們對(duì)生命的更加珍視。2醫(yī)患的主從關(guān)系的變化，患者在醫(yī)療活動(dòng)中的作用和地位不斷提高。3醫(yī)療形勢(shì)、醫(yī)療環(huán)境的不利和醫(yī)療糾紛的上升。第12頁/共20頁討論1心肺復(fù)蘇終點(diǎn)，是一個(gè)人的生命終點(diǎn)和生死交匯點(diǎn)。確定一個(gè)合理的心肺復(fù)蘇終點(diǎn)需要非常慎重和和嚴(yán)肅。確定一個(gè)合適的CPR終點(diǎn)具有重要意義。目前很少有標(biāo)準(zhǔn)能正確的預(yù)測(cè)心肺復(fù)蘇的無效性。鑒于這種不確定性，應(yīng)該對(duì)所有心臟驟停患者都進(jìn)行積極而有效的CPR第13頁/共20頁討論2另一方面，對(duì)一個(gè)已經(jīng)死亡的患者進(jìn)行無效的CPR會(huì)造成人力、物力的浪費(fèi)。病人有有效的不復(fù)蘇醫(yī)囑、家屬或監(jiān)護(hù)人拒絕復(fù)蘇2.有不可逆的死亡征象（如明確的死記標(biāo)記、斷頭、腐尸、以及有明確的尸斑等）。3.盡了最大治療努力臟器功能仍然惡化,沒有任何生命體征好轉(zhuǎn)的跡象[1]。第14頁/共20頁討論3

心肌耐受缺血缺氧時(shí)間是30分鐘。所以，在一般情況下，心跳呼吸驟?；颊呓?jīng)標(biāo)準(zhǔn)CPR搶救30分鐘（如果患者一度出現(xiàn)自主循環(huán)，復(fù)蘇時(shí)間應(yīng)從最后一次循環(huán)恢復(fù)算起[2]）心臟仍無有效電活動(dòng)，可診斷臨床死亡，停止復(fù)蘇。第15頁/共20頁討論4然而，致心跳呼吸驟停的原因、相關(guān)各種客觀因素、個(gè)體特異性的不同。心跳呼吸停止超過30min的患者復(fù)蘇成功以及延長(zhǎng)院內(nèi)復(fù)蘇時(shí)間而無神經(jīng)功能缺陷的存活者時(shí)有報(bào)道[3][4][45[6]。加之，人們對(duì)生命的更加珍視、心肺復(fù)蘇技術(shù)和設(shè)備的進(jìn)一步提高，使得超過30min的超長(zhǎng)CPR逐漸被重視，并廣泛應(yīng)用于急診臨床。第16頁/共20頁討論5

超長(zhǎng)CPR常應(yīng)用于:①特殊病因?qū)е碌男牟E停,如溺水、低溫(凍傷)、強(qiáng)光損傷、藥物中毒等。其他疾病,如肺栓塞、哮喘、過敏反應(yīng)、膿毒癥、內(nèi)分泌代謝疾病等。②特殊弱勢(shì)群體的心搏驟停,尤其是5歲以下兒童終止心肺復(fù)蘇時(shí)需特別謹(jǐn)慎。③特殊醫(yī)療環(huán)境下出現(xiàn)的心搏驟停,如在手術(shù)麻醉的狀態(tài)下實(shí)施CPR。④特殊器械介入搶救的心搏驟停[2]。無論復(fù)蘇多長(zhǎng)時(shí)間，如果自主循環(huán)恢復(fù)，延長(zhǎng)復(fù)蘇時(shí)間是恰當(dāng)?shù)腫1]。第17頁/共20頁討論6確定一個(gè)合適的CPR終點(diǎn)具有重要意義。應(yīng)根據(jù)患者的不同情況：原發(fā)疾病、從發(fā)病至復(fù)蘇的時(shí)間、有無現(xiàn)場(chǎng)的CPR、除顫時(shí)間、對(duì)搶救措施的反應(yīng)、患者的年齡、發(fā)病前的身體狀況及合并癥、家屬或監(jiān)護(hù)人的要求等進(jìn)行認(rèn)真、嚴(yán)肅、科學(xué)的研究、分析，并根據(jù)患者治療后的反應(yīng)情況和整體狀況進(jìn)