消化內(nèi)科出科

消化內(nèi)科出科第1頁(yè)/共17頁(yè)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)讓我印象深刻：

1.每日早交班，要求我們對(duì)新重病人的病情及轉(zhuǎn)歸、處置了然于胸；2.早會(huì)后對(duì)各組的重病人進(jìn)行科室討論，體現(xiàn)了科室的團(tuán)結(jié)協(xié)作；3.每日的早查房、晚查房制度，做到隨時(shí)了解病情新動(dòng)態(tài)，讓患者有足夠的機(jī)會(huì)得到更好的診治；4.認(rèn)真負(fù)責(zé)修改病例，嚴(yán)格把關(guān)病例質(zhì)量。第2頁(yè)/共17頁(yè)消化內(nèi)科常見(jiàn)疾病及操作：

胃食管反流病、急慢性胃炎、上消化道出血、胰腺炎、胃腸道腫瘤、功能性腸病、急性膽道感染、消化道潰瘍、原發(fā)性肝癌、各種原因的黃疸、肝硬化等近年來(lái)消化內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展：從普通的各種胃腸道息肉的手術(shù)、到超聲內(nèi)鏡及ESD、ERCP、內(nèi)鏡下金屬支架植入術(shù)等各種技術(shù)

第3頁(yè)/共17頁(yè)病例分享男，60歲，以“突發(fā)意識(shí)不清20余分鐘”代主訴入院。緣于入院前20余分鐘無(wú)明顯誘因突發(fā)言語(yǔ)含糊，繼而出現(xiàn)意識(shí)不清、呼之不應(yīng)、四肢無(wú)力，家屬訴見(jiàn)雙眼上翻，無(wú)牙關(guān)緊閉、口吐白沫、大小便失禁，無(wú)角弓反張、抽搐，無(wú)嘴角歪斜，無(wú)嘔血、黑便等癥。既往有“乙型肝炎后肝硬化失代償期食管靜脈曲張術(shù)后門(mén)脈斷流術(shù)后脾臟切除術(shù)后”病史。第4頁(yè)/共17頁(yè)入院查體：血壓159/79mmHg。全身皮膚鞏膜無(wú)黃染，未見(jiàn)肝掌及蜘蛛痣。心肺查體未見(jiàn)明顯異常。腹軟，全腹壓痛及反跳痛檢查不配合，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音5次/分。神經(jīng)系統(tǒng)查體：神志昏迷，對(duì)光反射靈敏。頸軟，無(wú)抵抗。四肢肌張力正常，肌力檢查無(wú)法配合，疼痛刺激可見(jiàn)肢體屈曲，逃避反應(yīng)。病理征陰性。第5頁(yè)/共17頁(yè)在消化內(nèi)科遇到此類病人，該怎么辦？應(yīng)完善什么檢查，如何下診斷？此類病人發(fā)病的誘因是什么？治療方面應(yīng)如何入手？第6頁(yè)/共17頁(yè)

治療經(jīng)過(guò)：

1.病情緊急，入院后立即予心電監(jiān)護(hù)密切觀察生命體征，予暫禁食、監(jiān)測(cè)尿量、告病重，測(cè)末梢血糖5.9mmol/L。急查頭顱+雙肺+上腹部CT、血常規(guī)及CRP、生化、凝血四項(xiàng)、肌紅肌鈣、血淀粉酶、血氨、血?dú)夥治?、心電圖等檢查。

2.請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科急會(huì)診，明確是否為急性腦血管病變。

第7頁(yè)/共17頁(yè)相關(guān)檢查結(jié)果回報(bào)：血氨正常，肝功能：r-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶稍高；凝血時(shí)間稍延長(zhǎng)；電解質(zhì)、心肌酶、肌紅肌鈣蛋白、血淀粉酶基本正常。心電圖：1.竇性心律2.重度逆鐘向轉(zhuǎn)位。頭顱+肺部+上腹部+肺部CT平掃：1、符合肝硬化（失代償期）、符合脾切除術(shù)后影像改變，肝內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)影，首先考慮為肝硬化結(jié)節(jié)；門(mén)脈高壓。2.腹水較前基本吸收；3、顱腦CT平掃顱內(nèi)未見(jiàn)明顯異常。血?dú)夥治?酸堿度:7.189、二氧化碳分壓:70.9mmHG、氧分壓:145mmHg、標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根:21.0mmol/L、實(shí)際堿剩余濃度:-4.2mmol/L;（呈呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒（失代償期））第8頁(yè)/共17頁(yè)

綜上，急性腦血管病、低血糖等相關(guān)疾病已基本排除，結(jié)合患者“慢性乙肝肝硬化”病史、體征及輔助檢查，目前考慮肝性腦病可能性大。

第9頁(yè)/共17頁(yè)針對(duì)“肝性腦病”，予“乳果糖”通便減少腸內(nèi)氨吸收、“門(mén)冬氨酸鳥(niǎo)氨酸”降血氨、“頭孢噻肟”抗感染、“納洛酮”促醒及補(bǔ)液預(yù)防電解質(zhì)紊亂及營(yíng)養(yǎng)支持等處理。針對(duì)呼酸合并代堿失代償，予低流量吸氧予“碳酸氫鈉100ml”糾正酸中毒。第10頁(yè)/共17頁(yè)在使用“門(mén)冬氨酸鳥(niǎo)氨酸”、“乳果糖”減少腸內(nèi)胺吸收處理后，患者煩躁不安，予“異丙嗪”鎮(zhèn)靜處理，并取消“納洛酮”促醒治療。第11頁(yè)/共17頁(yè)經(jīng)過(guò)上述處理，患者神志轉(zhuǎn)為清醒。繼續(xù)予“乳果糖”灌腸通便減少腸內(nèi)氨吸收、“門(mén)冬氨酸鳥(niǎo)氨酸”降血氨；予改暫禁食為半流質(zhì)飲食；加用“復(fù)方谷氨酰胺、地衣芽孢桿菌”調(diào)節(jié)腸道菌群預(yù)防菌群失調(diào)，避免腸道產(chǎn)氨增多；針對(duì)“乙肝肝硬化”，予“拉米夫定”抗病毒處理。第12頁(yè)/共17頁(yè)最終，患者病情穩(wěn)定出院。第13頁(yè)/共17頁(yè)是什么原因誘發(fā)肝性腦病的？在問(wèn)診及檢查過(guò)程中應(yīng)注意什么？患者應(yīng)如何預(yù)防肝性腦病發(fā)生？第14頁(yè)/共17頁(yè)肝性腦病的常見(jiàn)誘因：1.消化道出血2.大量排鉀利尿劑誘發(fā)的電解質(zhì)紊亂3.放腹水4.高蛋白飲食（該患者發(fā)病的可能誘因）5.催眠鎮(zhèn)靜藥（故患者煩躁不安狀態(tài)時(shí)我科予異丙嗪對(duì)癥處