精選抗菌藥物分類以及對(duì)應(yīng)譜講義

（優(yōu)選）抗菌藥物分類以及對(duì)應(yīng)譜目前一頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于十三點(diǎn)抗菌藥物的PK/PD模型與給藥方式我院微生物分布與抗菌藥物統(tǒng)計(jì)情況我院抗生素對(duì)應(yīng)抗菌譜介紹3124抗菌藥物臨床應(yīng)用管理目前二頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于十三點(diǎn)名稱數(shù)量金黃色葡萄球菌156表皮葡萄球菌28屎腸球菌28糞腸球菌28肺炎鏈球菌15溶血葡萄球菌8腐生葡萄球菌2科氏葡萄球菌12014年我院革蘭陽(yáng)性菌分布情況目前三頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于十三點(diǎn)目前四頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于十三點(diǎn)2014年我院革蘭陰性菌分布情況名稱數(shù)量銅綠假單胞菌297大腸埃希菌273肺炎克雷伯菌225鮑曼不動(dòng)桿菌99洋蔥伯克霍爾德菌41粘質(zhì)沙雷氏39陰溝腸桿菌29木糖氧化無(wú)色桿菌15產(chǎn)氣腸桿菌15奇異變形桿菌12流感嗜血桿菌12糞產(chǎn)堿桿菌4克柔念珠菌3產(chǎn)酸克雷伯3目前五頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于十三點(diǎn)目前六頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于十三點(diǎn)我院抗菌藥物規(guī)格品名統(tǒng)計(jì)通用名稱規(guī)格價(jià)格（元）藥品級(jí)別青霉素鈉80WU0.5非限制美洛西林鈉2.0g21.9限制級(jí)氨芐西林0.5g0.6非限制美洛西林鈉舒巴坦鈉1.25g33.4限制級(jí)哌拉西林鈉舒巴坦鈉2.5g46.1限制級(jí)阿莫西林鈉舒巴坦鈉1.5g17.8限制級(jí)哌拉西林鈉他唑巴坦鈉4.5g164.9特殊級(jí)亞胺培南西司他丁鈉1.0g181.7特殊級(jí)美羅培南（進(jìn)口）0.5g123.5（192.1）特殊級(jí)氨曲南0.5g特殊級(jí)頭孢西丁鈉1.0g19.3限制級(jí)萬(wàn)古霉素0.5g143.8特殊級(jí)目前七頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于十三點(diǎn)通用名稱規(guī)格價(jià)格（元）藥品級(jí)別頭孢唑林0.5g1.1非限制級(jí)頭孢氨芐非限制級(jí)頭孢呋辛鈉1.75g19.5非限制級(jí)頭孢替安0.5g29.6限制級(jí)頭孢呋辛酯片0.25g*620.5非限制級(jí)頭孢克洛干混懸劑0.125g*1220.7非限制級(jí)頭孢曲松鈉(進(jìn)口)0.75g3.4(65.7)非限制級(jí)頭孢他啶1.0g12.1限制級(jí)頭孢他啶2.0g20.6限制級(jí)頭孢噻肟鈉1.0g39.5限制級(jí)頭孢唑肟鈉0.75g30.2限制級(jí)頭孢吡肟1.0g33.2特殊級(jí)頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉1.0g58.4特殊級(jí)頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉1.5g11.3限制級(jí)目前八頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于十三點(diǎn)手術(shù)名稱可能的污染菌抗菌藥物選擇腦外科手術(shù)（清潔，無(wú)植入物）金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（

MRSA）感染高發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高?；颊呖捎萌f(wàn)古霉素腦外科手術(shù)（經(jīng)鼻竇、鼻腔、口咽部手術(shù)）金葡球菌，鏈球菌屬，口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）第一、二代頭孢菌素單用或加甲硝唑，或克林霉素+慶大霉素腦脊液分流術(shù)金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素，MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高?；颊呖捎萌f(wàn)古霉素開(kāi)放骨折內(nèi)固定術(shù)金葡菌，凝酶陰性葡球菌，鏈球菌屬，革蘭陰性菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素，或加用甲硝唑乳腺手術(shù)（乳腺癌、乳房成形術(shù)，有植入物如乳房重建術(shù)）金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬第一、二代頭孢菌素泌尿外科手術(shù)：涉及腸道的手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素，或氨基糖苷類+甲硝唑頭頸部手術(shù)(經(jīng)口咽黏膜）金葡球菌，鏈球菌屬，口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）第一、二代頭孢菌素單用或加甲硝唑，或克林霉素+慶大霉素目前九頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于十三點(diǎn)1、Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物單次劑量：頭孢唑林1-2g；頭孢呋辛鈉1.5g；頭孢曲松1-2g；甲硝唑0.5g2、對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過(guò)敏者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預(yù)防革蘭氏陰性桿菌感染，必要時(shí)可聯(lián)合使用3、耐甲氧西林葡萄球菌檢出率高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如進(jìn)行人工植入手術(shù)（如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器植入、人工關(guān)節(jié)置換等），也可選用萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素預(yù)防感染目前十頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于十三點(diǎn)通用名稱規(guī)格價(jià)格（元）藥品級(jí)別注射用紅霉素25WU1.2非限制級(jí)注射用阿奇霉素0.25g8.7限制級(jí)阿奇霉素片0.125g*638.1非限制級(jí)阿奇霉素糖漿1.5g:60ml32.2非限制級(jí)克林霉素注射液0.6g:8ml22.4非限制級(jí)林可霉素注射液0.6g:2ml*100.7非限制級(jí)硫酸慶大霉素注射液8WU:2ml*100.5非限制級(jí)硫酸妥布霉素注射液80mg:2ml*100.6限制級(jí)阿米卡星注射液0.2g:2ml非限制級(jí)制霉素片50WU*10027.14非限制級(jí)氟康唑氯化鈉注射液0.2g:100ml11.0限制級(jí)伊曲康唑膠囊0.1g*14147.7限制級(jí)目前十一頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于十三點(diǎn)通用名稱規(guī)格價(jià)格（元）藥品級(jí)別乳酸左氧氟沙星氯化鈉0.3g:100ml39.8非限制級(jí)環(huán)丙沙星氯化鈉（進(jìn)口）0.4g:200ml41.5（59.2）非限制級(jí)諾氟沙星膠囊0.1g*601.5非限制級(jí)鹽酸左氧氟沙星片0.1g1.6非限制級(jí)鹽酸莫西沙星片0.4g*387.2限制級(jí)替硝唑氯化鈉注射液0.4g:100ml7.1非限制級(jí)甲硝唑氯化鈉注射液0.5g:250ml4.1非限制級(jí)甲硝唑氯化鈉注射液0.5g:100ml1.5非限制級(jí)奧硝唑氯化鈉注射液0.5g:100ml38.0限制級(jí)甲硝唑片0.2g*210.9非限制級(jí)甲硝唑維生素B6片0.2g*4517.3非限制級(jí)目前十二頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于十三點(diǎn)泌尿外科手術(shù)：進(jìn)入泌尿道或經(jīng)陰道的手術(shù)（經(jīng)尿道膀胱腫瘤或前列腺切除術(shù)、異體植入及取出，切開(kāi)造口、支架的植入及取出）及經(jīng)皮腎鏡手術(shù)革蘭陰性桿菌第一、二代頭孢菌素或氟喹諾酮類

嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物臨床使用：氟喹諾酮類藥物經(jīng)驗(yàn)性治療用于腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染；應(yīng)嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。目前十三頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于十三點(diǎn)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（包括補(bǔ)片修補(bǔ)刀）

甲狀腺疾病手術(shù)顱骨腫物切除手術(shù)

經(jīng)血管途徑介入手術(shù)

乳腺疾病手術(shù)

關(guān)節(jié)鏡檢查術(shù)原則上不預(yù)防使用抗菌藥物目前十四頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于十三點(diǎn)我院抗生素對(duì)應(yīng)抗菌譜介紹目前十五頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于十三點(diǎn)抗菌譜酶穩(wěn)定性第一代G+（金葡菌、鏈球菌、肺炎球菌）部分G-（流感桿菌、肺炎桿菌）不穩(wěn)當(dāng)?shù)诙鶪+↓

G-↑（流感桿菌、腸桿桿菌、枸櫞酸桿菌）穩(wěn)定性↑第三代G+↓

G-↑↑（抗菌譜拓寬、某些假單泡菌有效）穩(wěn)定第四代G+↑↑

G-↑↑穩(wěn)定頭孢類抗生素對(duì)比目前十六頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于十三點(diǎn)碳青霉烯類亞胺培南（imipenem）

亞胺培南為硫霉素的脒基衍生物抗菌譜極廣，抗菌活性甚強(qiáng)，對(duì)G－菌、G＋菌、需氧菌和厭氧菌皆有良好抗菌活性；

嗜麥芽窄食單胞菌、洋蔥假單胞對(duì)本品耐藥；

臨床上亞胺培南與等量人類腎去氫肽酶抑制劑西司他?。╟ilastatin，無(wú)抗菌作用）（泰能）合用可阻斷本品在腎臟的代謝，增加尿道原形藥物濃度，并消除其單用可能產(chǎn)生的腎毒性；目前十七頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于十三點(diǎn)碳青霉烯類美羅培南（meropenem）

美羅培南對(duì)人類腎去氫肽酶穩(wěn)定，不需與西司他丁合用；

對(duì)葡萄球菌和腸球菌作用稍弱于亞胺培南。

對(duì)腸桿菌科細(xì)菌、綠膿桿菌等假單胞菌的抗菌活性較亞胺配南更強(qiáng)；

分支桿菌對(duì)其敏感。對(duì)厭氧菌活性與亞胺配南相仿；

對(duì)β內(nèi)酰胺酶很穩(wěn)定。

近年來(lái)金屬酶產(chǎn)生株明顯增加目前十八頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于十三點(diǎn)β-內(nèi)酰胺類+酶抑制劑

氨芐西林－舒巴坦

優(yōu)立新

阿莫西林－克拉維酸

安美汀

替卡西林－克拉維酸

特美汀

頭孢哌酮－舒巴坦

舒普深

哌拉西林－他唑巴坦

特治新目前十九頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于十三點(diǎn)氨基糖苷類抗菌譜

對(duì)革蘭陰性桿菌包括沙雷菌、克雷伯桿菌、產(chǎn)氣桿菌、綠膿桿菌等有強(qiáng)大抗菌活性

革蘭陽(yáng)性球菌：對(duì)金葡菌或表葡菌具抗菌作用對(duì)各組鏈球菌作用較弱。腸球菌屬、G－球菌及厭氧菌多耐藥

部分對(duì)結(jié)核和非典型分支桿菌有抗菌作用。目前二十頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于十三點(diǎn)慶大霉素：對(duì)各種革蘭陽(yáng)性和陰性菌包括綠膿桿菌均有良好的作用。對(duì)溶血性鏈球菌、草綠色鏈球菌、肺炎球菌作用差，腸球菌對(duì)本品大多耐藥。對(duì)腸桿菌科細(xì)菌和綠膿桿菌均有良好的作用妥布霉素：抗菌活性與慶大霉素相仿，對(duì)多數(shù)革蘭陰性桿菌及綠膿桿菌有良好作用，對(duì)綠膿桿菌的作用較慶大霉素強(qiáng)，對(duì)肺炎桿菌、腸桿菌屬、變形桿菌和不動(dòng)桿菌的作用較慶大霉素強(qiáng)。但對(duì)沙雷菌和沙門(mén)菌作用稍差阿米卡星：抗菌作用與慶大霉素相仿，對(duì)許多革蘭陰性桿菌和綠膿桿菌所產(chǎn)生的鈍化酶穩(wěn)定，對(duì)綠膿桿菌和沙雷菌的耐藥率低于8％，大腸桿菌、腸桿菌屬、克雷伯桿菌、檸檬酸桿菌的耐藥率比慶大霉素低目前二十一頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于十三點(diǎn)大環(huán)內(nèi)酯類

1、需氧G＋球菌和G－球菌2、厭氧球菌3、軍團(tuán)菌4、幽門(mén)螺桿菌和彎曲菌4、鳥(niǎo)分支桿菌5、支原體和衣原體目前二十二頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于十三點(diǎn)大環(huán)內(nèi)酯類1、增強(qiáng)對(duì)某些病原體的作用阿奇霉素：流感、淋球菌、卡他莫拉、彎曲克拉霉素：軍團(tuán)菌、肺炎衣原體、肺炎支原體2、良好的抗生素后效應(yīng)3、半衰期延長(zhǎng)：阿奇達(dá)68小時(shí)目前二十三頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于十三點(diǎn)喹諾酮類藥物抗菌譜

對(duì)G－桿菌（腸桿菌科、流感桿菌、綠膿桿菌和不動(dòng)桿菌）活性以環(huán)丙沙星為最高，其次為左氟沙星、氧氟沙星、洛美沙星、氟羅沙星，諾氟沙星、依諾沙星抗菌活性較上述低

對(duì)陽(yáng)性菌的抗菌活性較差，其中以左氧氟沙星和氧氟沙星較高。新一代則有明顯改善

氧氟沙星和環(huán)丙沙星對(duì)結(jié)核分支桿菌和其它分支桿菌等具有一定抗菌作用，對(duì)砂眼衣原體、肺炎衣原體、解脲支原體和人型支原體有較好的作用目前二十四頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于十三點(diǎn)

抗菌譜與大環(huán)內(nèi)酯類相似。

林可霉素和克林霉素抗菌譜相同，二藥完全交叉耐藥，但克林霉素抗菌作用較林可霉素強(qiáng)4～8倍。

人型支原體和沙眼衣原體對(duì)林可霉素類敏感，但肺炎支原體和其他衣原體對(duì)本類耐藥。

主要用于各種厭氧菌和金葡菌等革蘭陽(yáng)性菌引起的感染林可霉素和克林霉素目前二十五頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于十三點(diǎn)萬(wàn)古和去甲萬(wàn)古霉素

對(duì)各種革蘭陽(yáng)性球菌與陽(yáng)性桿菌具有強(qiáng)大的抗菌作用，MRSA、MRSE和腸球菌對(duì)本品敏感。屬快效殺菌劑，作用于細(xì)胞壁，抑制細(xì)胞壁蛋白質(zhì)的合成，體外或體內(nèi)細(xì)菌對(duì)本品不易產(chǎn)生耐藥性。替考拉寧

抗菌譜類似萬(wàn)古霉素，抗菌活性強(qiáng)于萬(wàn)古霉素。對(duì)G＋菌包括需氧菌和厭氧菌有強(qiáng)大的抗菌作用，耳腎毒性明顯少于萬(wàn)古霉素。多肽類抗生素目前二十六頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于十三點(diǎn)

1、繁殖期殺菌藥（-內(nèi)酰胺類）

2、靜止期殺菌劑（氨基糖苷類）

3、快效抑菌劑（大環(huán)內(nèi)酯類）

4、慢效殺菌期（氟喹諾酮類）抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用目前二十七頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于十三點(diǎn)抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用目前二十八頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于十三點(diǎn)抗菌藥物的PK/PD模型與給藥方式目前二十九頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于十三點(diǎn)30藥代動(dòng)力學(xué)(PK)Cmax(血藥峰濃度)Cmin(血藥谷濃度)AUC24h(藥時(shí)曲線下面積)T1/2(半衰期)Vd(表觀分布容積)CL(清除率)藥效學(xué)(PD)MIC(最低抑菌濃度)MBC(最低殺菌濃度)

MPC(防耐藥突變濃度)PAE(抗生素后效應(yīng))PK/PDCmax/MICAUC24h/MIC%T>MIC抗菌藥物PK/PD研究將藥代動(dòng)力學(xué)與藥效動(dòng)力學(xué)參數(shù)合二為一目前三十頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于十三點(diǎn)目前三十一頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于十三點(diǎn)氨基糖苷類、氟喹諾酮類、酮內(nèi)酯類、兩性霉素B、甲硝唑

鏈陽(yáng)霉素、四環(huán)素、碳青霉烯類、糖肽類、大環(huán)內(nèi)酯類、唑類抗真菌藥依據(jù)PK/PD抗菌藥物分類時(shí)間依賴性與時(shí)間有關(guān)，但抗菌活性持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)抗菌作用與同細(xì)菌接觸時(shí)間密切相關(guān)時(shí)間依賴且PAE或T1/2較長(zhǎng)

多數(shù)β-內(nèi)酰胺類、林可霉素類濃度依賴性對(duì)致病菌的殺菌作用取決于峰濃度藥代動(dòng)力學(xué)簡(jiǎn)介目前三十二頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于十三點(diǎn)血藥濃度與療效及毒性關(guān)系血藥濃度0時(shí)間最高安全濃度最小有效濃度∞毒性作用治療作用無(wú)效作用藥代動(dòng)力學(xué)簡(jiǎn)介目前三十三頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于十三點(diǎn)-內(nèi)酰胺類給藥方案1、多無(wú)PAE，濃度降至<MIC細(xì)菌恢復(fù)生長(zhǎng)。2、T>MIC時(shí)間至少是給藥間隙的40～50%或60～70%，最好是85%以上，可達(dá)臨床細(xì)菌學(xué)治愈。故應(yīng)一日多次給藥，一般3-4個(gè)半衰期給一次藥。3、頭孢曲松例外，半衰期較長(zhǎng)8.5小時(shí)，故12-24小時(shí)給藥一次即可，而不降低療效。4、碳?xì)涿赶╊愔械膩啺放嗄?、美羅培南等對(duì)繁殖期和靜止期細(xì)菌均有強(qiáng)大的殺菌活性，又顯示較長(zhǎng)的PAE，因此臨床可適當(dāng)延長(zhǎng)給藥時(shí)間間隔，采取1-2次/日的給藥方案。藥代動(dòng)力學(xué)簡(jiǎn)介目前三十四頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于十三點(diǎn)大環(huán)內(nèi)酯類的PD特性與給藥方案1、基本屬時(shí)間依賴性，但差異較大，難用一類參數(shù)描述紅霉素為抑菌劑。2、克拉霉素、阿奇霉素比紅霉素有更強(qiáng)的殺菌作用，它們能積蓄于巨噬細(xì)胞，而阿奇霉素具有從細(xì)胞緩慢外排特點(diǎn)，藥物在白細(xì)胞的高濃度可以在感染部位發(fā)揮藥物釋放系統(tǒng)作用，其作用持久。PD模型為AUC24/MIC，期望值應(yīng)大于30，只需一次/日給藥。藥代動(dòng)力學(xué)簡(jiǎn)介目前三十五頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于十三點(diǎn)氨基糖苷類的PD特性與給藥方案1、氨基糖苷類為濃度依賴性抗生素，濃度越高殺菌作用越強(qiáng)；2、持續(xù)長(zhǎng)久的藥效及PAE和PALE；3、建議一日單次足量給藥：（耳、腎細(xì)胞對(duì)該類藥物的攝取具有飽和性，增加藥物濃度不會(huì)再增加攝取量，一日多次或持續(xù)靜滴時(shí)，盡管Cmax相對(duì)低，但維持時(shí)間長(zhǎng)，有較高比例的藥物被腎皮質(zhì)攝取，易造成蓄積中毒。）藥代動(dòng)力學(xué)簡(jiǎn)介目前三十六頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于十三點(diǎn)氟喹諾酮類的PD特性與給藥方案1、濃度依賴性抗生素，PAE較長(zhǎng)；2、毒性作用呈濃度依賴性，日劑量單次應(yīng)用爭(zhēng)議較大。

藥代動(dòng)力學(xué)簡(jiǎn)介目前三十七頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于十三點(diǎn)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理目前三十八頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于十三點(diǎn)衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知以嚴(yán)格控制Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點(diǎn)，進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的管理1、Ⅰ類切口手術(shù)一般不預(yù)防使用抗菌藥物，確需使用時(shí)，要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥、藥物選擇、用藥起始與持續(xù)時(shí)間。2、給藥方法：術(shù)前0.5-2小時(shí)內(nèi)，或麻醉開(kāi)始時(shí)首次給藥；手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)或失血大于1500ML，術(shù)中可給第二劑；總預(yù)防用藥時(shí)間一般不超過(guò)24小時(shí)，個(gè)別可延長(zhǎng)至48小時(shí)。目前三十九頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于十三點(diǎn)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中“非限制使用”、“限制使用”、“特殊使用”的分級(jí)管理原則，建立健全抗菌藥物分級(jí)管理制度，明確各級(jí)醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限。嚴(yán)格實(shí)行藥物的分級(jí)管理目前四十頁(yè)\總數(shù)四十七頁(yè)\編于十三點(diǎn)不同級(jí)別醫(yī)生使用不同級(jí)別抗菌藥物資格進(jìn)行限定中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)--限制使用級(jí)高級(jí)專業(yè)技術(shù)職