近代臨床營養(yǎng)概述

近代臨床營養(yǎng)概述第一頁，共31頁。臨床營養(yǎng)的早期研究、實踐17-20世紀初－用食物灌至胃、十二指腸Aquapendente（1617）Hunter（1770）Bliss（1879）Einhom（1910）

Rhoads（1939）－預消化的蛋白胨水解物第二頁，共31頁。20世紀中期－奠定了近代臨床營養(yǎng)的基礎Moore等:闡明了應激狀態(tài)下的代謝變化Aubaniac:中心靜脈置管技術成功制藥技術的進步－水解蛋白（1939）結晶氨基酸（1940）大豆油脂肪乳劑（Wretlind,1961）宇航員飲食（要素膳，60年代）

第三頁，共31頁?，F(xiàn)代臨床營養(yǎng)的里程碑Dudrick（1968）－totalparenteralnutrition（TPN）Randall（1969）－enteralnutrition（EN）第四頁，共31頁。國內的發(fā)展第五頁，共31頁。上世紀60-70年代－起步前輩們（曾憲九、黎介壽、吳肇光等）－開始著手外科代謝研究受條件限制－缺乏實驗研究設備高質量PN、EN制劑空白80年代之后－迅猛發(fā)展第六頁，共31頁。首先從普外科開始遇到難治病人－腸瘺腹膜炎重癥胰腺炎短腸綜合征……營養(yǎng)支持成為重癥病人一項重要治療措施－維持、改善營養(yǎng)狀態(tài)增強機體抗病能力促進康復第七頁，共31頁。70年代開始，北京、南京、上海陸續(xù)有成功病例的報道－

70年代，腹部槍彈傷，殘留小腸17cm，2月內4次手術第八頁，共31頁。南京軍區(qū)總醫(yī)院－腸瘺1889例（2001－2008），治愈率超過90％

達國際領先水平，成功經驗已廣泛推廣第九頁，共31頁?！盁o腸女”23年－現(xiàn)代營養(yǎng)支持療效的見證全小腸及右半結腸切除（1986.1.）家庭腸外營養(yǎng)23年孕育一女（1991年）攝于2004年4月第十頁，共31頁。主要進步及體會第十一頁，共31頁。1、對能量代謝的認識能量需求－三個認識階段早期，強調“高營養(yǎng)”概念－并發(fā)癥多，已不推薦以后相當長的時間，主張“允許性低攝入”－1520kcal/kg.d

最近強調：在病程后期（>7d），能量供給應該充足－

20第十二頁，共31頁。2、營養(yǎng)支持指征，“早期”的概念營養(yǎng)支持指征－預測不能正常攝食>5d者在內環(huán)境穩(wěn)定之后，“早期”的概念－傷病、手術后648h（或<72h）“早期”腸內營養(yǎng)的特殊作用－減輕應激反應、程度保護腸屏障功能（即使僅供給20％）第十三頁，共31頁。3、提倡腸內營養(yǎng)腸內營養(yǎng)的優(yōu)越性增加向肝血流；促進腸蠕動；刺激腸激素的分泌；腸道對物質的選擇性吸收對物質代謝的擾亂小對腸屏障的認識－菌群失調＋屏障功能障礙細菌移位腸內營養(yǎng)－直接保護腸屏障第十四頁，共31頁。4、制劑各有特點，應合理選用PN方面－氨基酸（平衡型、創(chuàng)傷、肝病、腎病……）谷氨酰胺－具特殊藥理作用脂肪乳劑（MCT/LCT、MUFA、-3FA）維生素、微量元素EN方面－肽類；整蛋白類；含纖維素強調供給營養(yǎng)素必須－同時、全面、持續(xù)（all-in-one）第十五頁，共31頁。5、關注“高糖血癥”高血糖－感染性并發(fā)癥↑“強化胰島素治療”－控制血糖在4.46.1mmol/L的做法受置疑目前多數(shù)主張－加強原發(fā)病治療控制血糖在810mmol/L第十六頁，共31頁。6、特殊營養(yǎng)物質谷氨酰胺－具特殊藥理作用單不飽和脂肪酸（MUFA）魚油（-3FA）強調供給營養(yǎng)素必須－同時、全面、持續(xù)第十七頁，共31頁。7、國內臨床營養(yǎng)－迅速發(fā)展20年前預測－全國脂肪乳劑需要量約50萬瓶IMS資料提示－

年份PN（萬例）EN（萬例）200212010200824038臨床營養(yǎng)支持－增幅成倍已救治了無數(shù)危重病人處理能力達國際先進水平第十八頁，共31頁。進步雖顯著

問題也不少第十九頁，共31頁。存在問題缺乏風險篩查不熟悉制劑特點不規(guī)范的實施特殊病人的營養(yǎng)支持－成為提高療效的難點第二十頁，共31頁。1、正確掌握適應證指征－營養(yǎng)不良；不能正常攝食>5天條件較好的地區(qū)、科室－存在過度使用現(xiàn)象－LC術后？？薄弱領域－對已有營養(yǎng)不良者仍未采用營養(yǎng)支持第二十一頁，共31頁。2、PN、EN的合理選用PN、EN各有適應證，互補作用除腸衰竭病例之外，都應首選EN，現(xiàn)在比例較低不熟悉制劑特點不規(guī)范的實施特殊病人的營養(yǎng)支持－是提高療效的難點第二十二頁，共31頁。3、糾正非規(guī)范的做法不按“指南”操作PN－單瓶輸注、串聯(lián)輸注；單用AA、單用F未發(fā)揮“配制中心”的作用臨床醫(yī)師的觀念未及時更新，沒有直接參與第二十三頁，共31頁。隨時有新鮮事發(fā)生第二十四頁，共31頁。來自“文匯報”的新詞語囧（窘？）人肉搜索山寨上網本PS？第二十五頁，共31頁。什么是PS？第二十六頁，共31頁。答案？2009/5/6文匯報圖題－“清明上河圖之城管來了”將原圖里街上的人物和商販全部PS掉，剩下只有房屋和雜物…1、ps–phosphatidylserine

（磷脂酰絲氨酸）2、ps-photoshop（圖像編輯軟件）將原圖里街上的人物和商販全部圖像編輯軟件掉，剩下只有房屋和雜物…3、ps-picturesimulation（圖像修改）將原圖里街上的人物和商販全部圖像修改掉，剩下只有房屋和雜物…第二十七頁，共31頁。見于文匯報：圖題－“清明上河圖之城管來了”

將原圖里街上的人物和商販全部PS掉了….PS－picturesimulation第二十八頁，共31頁。今天的講課專家－屬“全國營養(yǎng)會議”陣營水平要珍惜這個學習的好機會否則您就要

OUT啦！第二十九頁，共31頁。今天的主題1、營養(yǎng)不良風險篩查………..蔡東聯(lián)2、重癥病人的PN規(guī)范……….吳國豪