關(guān)節(jié)鏡治療滑膜炎

關(guān)節(jié)鏡治療滑膜炎第一頁，共174頁。關(guān)節(jié)鏡的歷史及現(xiàn)狀1918~1921：Eugen,Bircher,高木憲次分別用膀胱鏡、咽喉鏡和腹腔鏡檢查膝關(guān)節(jié)。1920年第一臺膝關(guān)節(jié)鏡設計制成，應用于膝關(guān)節(jié)結(jié)核病例。KenjiTakaji用7.3mm內(nèi)鏡檢查膝關(guān)節(jié)結(jié)核的關(guān)節(jié)內(nèi)部情況。1931年,MichaelBurman等報道30例類風濕關(guān)節(jié)炎的鏡檢及活檢結(jié)果。第二頁，共174頁。50年代，渡邊正毅制成渡邊21型膝關(guān)節(jié)鏡，后漸用于治療。1974年成立國際關(guān)節(jié)鏡學會,70年代關(guān)節(jié)鏡應用、研究進入高潮。70年代后期我國開始引進關(guān)節(jié)鏡。第三頁，共174頁。由于關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的快速發(fā)展和日益成熟，其也被肯定為20世紀骨科界的三大進展。（顯微外科、關(guān)節(jié)置換、關(guān)節(jié)鏡）第四頁，共174頁。膝關(guān)節(jié)解剖膝關(guān)節(jié)由股骨遠端、脛骨近端和髕骨共同組成，在關(guān)節(jié)分類上，膝關(guān)節(jié)是滑膜關(guān)節(jié)。第五頁，共174頁。二側(cè)副韌帶解剖膝關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)、外側(cè)分別有內(nèi)側(cè)副韌帶和外側(cè)副韌帶，又稱脛側(cè)副韌帶和腓側(cè)副韌帶內(nèi)側(cè)副韌帶分為淺深兩層，上起股骨內(nèi)上髁，向下向前止于脛骨內(nèi)側(cè)，平行纖維寬約1．5cm，向后與半膜肌直頭交織延伸為內(nèi)側(cè)副韌帶淺層的斜行纖維。內(nèi)側(cè)膝關(guān)節(jié)囊走行于內(nèi)側(cè)副韌帶淺層深面時增厚成為深層內(nèi)側(cè)副韌帶，并與淺層之間形成滑囊以利于活動。外側(cè)副韌帶位于膝關(guān)節(jié)外側(cè)的后1/3，可分為長、短二頭，長頭起自股骨外上髁，短頭起自豌豆骨(fabella)，同上于腓骨莖突。充分伸膝時外側(cè)副韌帶繃緊，屈曲時則有松馳的趨勢。第六頁，共174頁。三半月板

半月板是關(guān)節(jié)內(nèi)唯一沒有滑膜覆蓋的組織，其冠狀斷面呈三角形結(jié)構(gòu)。在組織學上半月板是一種纖維軟骨組織，由三組纖維交織構(gòu)成：水平纖維呈前后走向構(gòu)成半月板的主體，直纖維與斜纖維連接上下表面，放射狀纖維連接半月板壁與游離緣。半月板的血供主要來自邊緣和骨膜關(guān)節(jié)囊相接處的血管及來自前后角附角部所進入的血管，其邊緣側(cè)的外1/3有血供，至游離緣逐漸減少，內(nèi)1/3無血供，營養(yǎng)來自關(guān)節(jié)液。第七頁，共174頁。半月板的前后端分別附著在脛骨平臺中間部非關(guān)節(jié)面的部位，在髁間棘前方和后方。這個部位又可稱做半月板的前角和后角。半月板是介于股骨髁和脛骨平臺之間的半月狀軟骨，其外側(cè)緣較厚，內(nèi)側(cè)緣較薄，內(nèi)側(cè)半月板呈"c"形，外側(cè)半月板近似呈"o"形。半月板本身的血運差，修復力弱，一旦損傷，難以自行修復，如不及時治療，晚期可以引起損傷性關(guān)節(jié)炎。因此，確診為半月板損傷、盤狀半月板、半月板囊腫者宜早期切除。切除以后，將由纖維組織修復，形成纖維軟骨，代替半月板功能。如處理正確，一般多不影響膝關(guān)節(jié)功能。第八頁，共174頁。股骨內(nèi)外髁與脛骨之間的前、后交叉韌帶是維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的最重要和最堅強的韌帶結(jié)構(gòu)。前交叉韌帶(ACL)在膝關(guān)節(jié)完全伸直時緊張而于關(guān)節(jié)屈曲時松馳，其作用在于防止股骨向后脫位、脛骨向前脫位及膝關(guān)節(jié)的過度伸直和過度旋轉(zhuǎn)。后交叉韌帶(PCL)則隨著膝關(guān)節(jié)的屈曲而逐漸緊張，它有利于防止股骨向前脫位、脛骨向后脫位以及膝關(guān)節(jié)的過度屈曲。前交叉韌帶起于脛骨平臺內(nèi)側(cè)髁間嵴前方、近內(nèi)側(cè)半月板前角附近關(guān)節(jié)面，向外、上、后走行，止于股骨外髁的內(nèi)側(cè)面。成人前交叉韌帶的長度約38mm，寬度約11mm后交叉韌帶的長度與前交叉韌帶相似，寬度約13mm，是膝關(guān)節(jié)內(nèi)最強大的韌帶結(jié)構(gòu)。后交叉韌帶起于脛骨平臺髁間區(qū)后部近脛骨骺線處，其向內(nèi)、上、前方延伸，止于股骨內(nèi)髁外側(cè)骨面前部。髕下脂肪墊和滑膜分支是前十字交叉韌帶血供主要來源，手術(shù)中保護或解剖性修復這些組織具有重要的臨床意義。四交叉韌帶第九頁，共174頁。

五脂肪墊脂肪墊，即髕下脂肪墊是一團局限于髕骨下方、髕韌帶后方、脛骨平臺前部之間的脂肪組織，其表面被滑膜覆蓋而與關(guān)節(jié)腔隔離。

六

滑膜與滑膜囊膝關(guān)節(jié)滑膜腔是人體最大的滑膜腔，關(guān)節(jié)內(nèi)多數(shù)的無血管組織依賴關(guān)節(jié)滑膜分泌的滑液獲得營養(yǎng)。膝關(guān)節(jié)周圍還有著大大小小許多滑膜囊，其中主要包括位于髕上囊、髕前滑囊及髕下滑囊。第十頁，共174頁。膝關(guān)節(jié)鏡的基本技術(shù)麻醉體位止血帶第十一頁，共174頁。膝關(guān)節(jié)鏡的基本技術(shù)膝關(guān)節(jié)鏡入路（標準入口、選擇入口）第十二頁，共174頁。膝關(guān)節(jié)鏡的基本技術(shù)膝關(guān)節(jié)鏡檢查順序髕上囊和髕股關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)隱溝內(nèi)側(cè)脛股關(guān)節(jié)間室髁間窩外側(cè)脛股關(guān)節(jié)間隙外側(cè)隱溝第十三頁，共174頁。膝部關(guān)節(jié)鏡術(shù)的適應癥

診斷性關(guān)節(jié)鏡術(shù)治療性關(guān)節(jié)鏡術(shù)

半月板手術(shù)：半月板切除、縫合、修整前后交叉韌帶修復、重建滑膜手術(shù)：全滑膜清掃切除、滑膜嵌入切除、支持帶松解、關(guān)節(jié)粘連松解游離體摘除脛骨平臺骨折復位定、骨軟骨骨折治療關(guān)節(jié)炎治療：化膿性關(guān)節(jié)炎沖洗引流、類風濕等關(guān)節(jié)炎滑膜切除、骨關(guān)節(jié)炎清理術(shù)第十四頁，共174頁。關(guān)節(jié)鏡下交叉韌帶重建第十五頁，共174頁。前交叉韌帶（ACL）（1）限制脛骨前移（2）限制過伸（3）限制內(nèi)外旋活動（4）限制內(nèi)外翻活動后交叉韌帶（PCL）（1）限制脛骨后移（2）引導rollingback交叉韌帶的功能第十六頁，共174頁。前交叉韌帶損傷發(fā)病機制膝關(guān)節(jié)強力過伸或過屈均可發(fā)生單純ACL損傷第十七頁，共174頁。

膝關(guān)節(jié)外翻或內(nèi)旋也可以導致ACL斷裂第十八頁，共174頁。體征1.關(guān)節(jié)腫脹，皮下瘀斑，觸痛，浮髕試驗陽性等。2.前抽屜試驗（ADT）3.Lachmann試驗4.軸移試驗（PT)Lachmann試驗軸移試驗第十九頁，共174頁。輔助檢查1.影像學檢查：X-ray、應力X-ray、膝關(guān)節(jié)造影、B超、CT、MRI。2.關(guān)節(jié)鏡檢查。第二十頁，共174頁。前交叉韌帶磁共振檢查

正常前交叉韌帶第二十一頁，共174頁。第二十二頁，共174頁。損

傷

前

交

叉

韌

帶第二十三頁，共174頁。ACL重建的外科技術(shù)

SurgicalTechniqueofACLReconstructionHarvestingtheGraftPreparingtheGraftDrillingthetibialtunnelDrillingtheFemoraltunnelPullingthegraftinplaceFemoralFixationTibialFixation第二十四頁，共174頁。移植材料1.自體組織骨-髕腱-骨腘繩肌腱股四頭肌腱2.異體組織髕腱跟腱ACL半腱肌脛前肌腱闊筋膜3.合成材料永久型加強型支架型（LARS人工韌帶現(xiàn)應用較廣泛）

第二十五頁，共174頁。腘繩肌腱

Hamstrings第二十六頁，共174頁。取腱方法脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)1.5CM、遠側(cè)0.5CM,向遠側(cè)做一個2-3CM的縱形切口顯露鵝足探及肌腱,向近側(cè)游離肌腱與肌腱腹交界處用肌腱剝離器切去肌腱第二十七頁，共174頁。取腱示意圖第二十八頁，共174頁。合成材料支架型

LARS人工韌帶

第二十九頁，共174頁。移植物的制備和測量第三十頁，共174頁。脛骨隧道的制作1.確定脛骨隧道內(nèi)口：根據(jù)PCL、外側(cè)半月板前角和脛骨棘確定關(guān)節(jié)內(nèi)隧道內(nèi)口的標記點。2.調(diào)整導向器，確定滿意的脛骨隧道長度和角度。3.植入導針，根據(jù)移植物粗細用空心環(huán)鉆制作脛骨隧道。第三十一頁，共174頁。脛骨隧道內(nèi)口定位定位點位于外側(cè)半月板前角的后緣、PCL前方7mm的位置，或外側(cè)半月板前角與內(nèi)側(cè)髁間棘之間的中點。第三十二頁，共174頁。脛骨隧道導向器的調(diào)整導向器經(jīng)前內(nèi)側(cè)口插入，上端固定于內(nèi)口定位點，脛骨導針設置為60°，進針點靠近脛骨結(jié)節(jié)的內(nèi)側(cè)10mm，關(guān)節(jié)面下25-30mm。TibialPlateau10mm.medial25-30mm.distal第三十三頁，共174頁。脛骨隧道鉆取經(jīng)導向器植入導針，根據(jù)移植物粗細選擇空心環(huán)鉆制作脛骨隧道。移植物總長度（以毫米計）減去50mm，大約就是所希望的脛骨隧道長度。第三十四頁，共174頁。股骨隧道的制作1.確定定位點。2.股骨隧道要求：深度因移植物及固定方式不同而異，通常為25-30mm。隧道直徑應根據(jù)所測得移植物直徑為依據(jù)，若采用10mm粗的自體髕腱移植物，股骨隧道的直徑制作成10mm/9mm，后方皮質(zhì)骨厚度為2mm/2.5mm。3.注意事項:制作隧道前股骨外髁后面的軟組織要清理干凈，制作后需用關(guān)節(jié)鏡確認隧道后壁完整性。術(shù)中保持屈膝位85°—90°，以保證隧道長度及完整性，并可減小腘窩的張力，防止血管神經(jīng)損傷。第三十五頁，共174頁。股骨隧道定位點的確定以髁間窩后上頂點代表12點位置，內(nèi)口位置應在右膝11點和左膝1點的位置。側(cè)位觀位于股骨后1/4的位置。中心點距后緣皮質(zhì)6－7mm。第三十六頁，共174頁。股骨隧道的制作示意圖Femoralguide第三十七頁，共174頁。移植物的植入第三十八頁，共174頁。移植物的固定方式1.直接固定：界面螺釘（鈦合金型、可吸收型）、齒壓釘（washers）、U型釘?shù)取?.間接固定：微型鋼板尼龍盤（Endobutton）與肌腱固定、縫線與螺釘栓柱（suturepost）。3.嵌壓固定：腘繩肌腱結(jié)、骨栓腘繩肌腱結(jié)、帶髕骨塊的股四頭肌腱。

第三十九頁，共174頁。移植物界面螺釘固定圖示第四十頁，共174頁。后交叉韌帶損傷機制1全屈損傷最常見，傷者跳起后膝關(guān)節(jié)全屈位落地，造成脛骨近端向后半脫位，超過PCL極限便斷裂。2直接應力損傷3.過伸損傷多伴后關(guān)節(jié)囊損傷，嚴重膝關(guān)節(jié)脫位及神經(jīng)血管損傷第四十一頁，共174頁。后交叉韌帶損傷臨床表現(xiàn)1、病史：有強大的暴力外傷史。2、癥狀：（1）膝關(guān)節(jié)受傷后關(guān)節(jié)內(nèi)有撕裂感，關(guān)節(jié)松弛，失去原有的穩(wěn)定性。（2）膝關(guān)節(jié)明顯腫脹，關(guān)節(jié)內(nèi)積血，疼痛，活動功能喪失。第四十二頁，共174頁。3查體（1）后抽屜試驗陽性（2）后拉赫曼試驗陽性（3）脛骨結(jié)節(jié)塌陷（4）脛骨外旋試驗

第四十三頁，共174頁。后抽屜試驗陽性第四十四頁，共174頁。后拉赫曼試驗陽性第四十五頁，共174頁。脛骨結(jié)節(jié)塌陷（Sagsign）第四十六頁，共174頁。脛骨外旋試驗為了檢查受傷膝關(guān)節(jié)的后外側(cè)不穩(wěn)，可在屈膝30°和90°時測定脛骨在股骨上的外旋。試驗中，患者可取仰臥位或俯臥位，以中立位足的內(nèi)緣作為外旋的參考點。在選定的膝關(guān)節(jié)屈曲角度下，用力外旋足部，測定足相對于股骨軸的外旋角度，并將其與對側(cè)小腿比較。通過足－大腿角來測量外旋角度。此外，可觸摸脛骨平臺判定其與股骨髁的相對位置，這樣可判定外旋是由外側(cè)脛骨平臺向后移動（后外側(cè)不穩(wěn)）還是內(nèi)側(cè)平臺向前移動（前內(nèi)側(cè)不穩(wěn)）引起。雙膝外旋角度相差10°可認為是病理現(xiàn)象。屈膝30°時與對側(cè)比較，外旋增加大于10°，但在90°時無此表現(xiàn)，提示為單純后外側(cè)角損傷。與對側(cè)膝關(guān)節(jié)相比，屈曲30°和屈曲90°時外旋角度均增加超過10°，則提示后交叉韌帶和后外側(cè)角均受損傷。第四十七頁，共174頁。脛骨外旋試驗外旋角度加大10度即異常30度（+）后外角損傷30+90度（+）后外角和PCL均損傷第四十八頁，共174頁。后交叉韌帶損傷磁共振檢查第四十九頁，共174頁。后交叉韌帶第五十頁，共174頁。第五十一頁，共174頁。第五十二頁，共174頁。第五十三頁，共174頁。間接征象第五十四頁，共174頁。第五十五頁，共174頁。TunnelReconstructionInlayReconstruction第五十六頁，共174頁。手術(shù)技術(shù)－脛骨隧道通常會采用高位前內(nèi)側(cè)入路,外側(cè)位前外側(cè)入路,高位后內(nèi)側(cè)入路通過高位后內(nèi)側(cè)入路,行PCL脛骨止點清理第五十七頁，共174頁。手術(shù)技術(shù)－脛骨隧道脛骨平臺PCL殘端應清理干凈將AcufexPCLElevator/WireCatcher插到髁間凹，松解后關(guān)節(jié)囊并重建PCL后的關(guān)節(jié)囊隱窩第五十八頁，共174頁。手術(shù)技術(shù)－脛骨隧道

隧道定位常規(guī)位于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)隧道與脛骨軸成一定角度第五十九頁，共174頁。從前內(nèi)側(cè)入口插入AcufexDirectorPCL脛骨瞄準器。瞄準器尖定位于脛骨干骺端斜坡近端5mm處。手術(shù)技術(shù)－脛骨隧道準備

鉆取隧道第六十頁，共174頁。手術(shù)技術(shù)－脛骨隧道準備

鉆取隧道鉆入導針時應使用限位器，并將導針夾在激光標記處使用AcufexPCLElevator/WireCatcher鉆頭大小根據(jù)移植物的直徑?jīng)Q定，第六十一頁，共174頁。脛骨隧道直徑與移植物遠端直徑相同用半圓形打磨頭修整脛骨隧道內(nèi)口前緣銳性部分切記:不要修整過度,否則內(nèi)口形成喇叭口,移植物與隧道接觸不緊密,關(guān)節(jié)液進入隧道,可能會影響移植物與骨隧道的愈合手術(shù)技術(shù)－脛骨隧道準備

鉆取隧道第六十二頁，共174頁。手術(shù)技術(shù)－股骨隧道準備股骨附著點的準確定位最為關(guān)鍵建議采用“點-距定位方法點——把股骨髁間凹當成一個鐘表盤，PCL股骨隧道內(nèi)口中心點位于1：30（右膝）或者10：30（左膝）的位置距——把髁間凹當成一個隧道，PCL股骨隧道中心點距離該隧道前口-軟骨緣約10MM第六十三頁，共174頁。手術(shù)技術(shù)－股骨隧道準備從高位前外側(cè)入路進行器械操作，鉆取股骨隧道隧道內(nèi)口可以根據(jù)“點-距定位法”來進行定位有時亦可根據(jù)殘存的PCL殘端位置進行定位使用ENDOBUTTON進行股骨固定時，隧道包括靠關(guān)節(jié)的粗隧道部分及靠外側(cè)的細隧道部分第六十四頁，共174頁。股骨隧道內(nèi)口的定位(點-距)股骨隧道內(nèi)口:位于距髁間凹頂部軟骨12MM距遠側(cè)最近軟骨緣7-8MM處第六十五頁，共174頁。股骨隧道準備Outside-in股骨隧道建立導引臂的頂端置于內(nèi)前側(cè)股骨髁約距關(guān)節(jié)軟骨7-8MM設定導引導引器的角度在35-40度間沿脛骨的足跡(Footprint).將導引管插入位置在股骨內(nèi)髁收肌結(jié)節(jié)偏上側(cè)（屈膝位）第六十六頁，共174頁。Inlay技術(shù)股骨骨道的建立屈膝90°，常規(guī)關(guān)節(jié)鏡前內(nèi)、前外側(cè)入路，根據(jù)髁間窩時針定位法將導針定位于股骨內(nèi)側(cè)髁外側(cè)壁上1：30(右膝)或10：30(左膝)位置，用10mm導鉆采用“Inside-out”技術(shù)鉆取股骨骨道，銼平骨道內(nèi)口。股骨骨道建立第六十七頁，共174頁。股骨隧道定位Inlay技術(shù)第六十八頁，共174頁。第六十九頁，共174頁。Inlay技術(shù)取膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)半腱肌腱和腓腸肌內(nèi)側(cè)頭之間的入路，半腱肌肌腱牽向內(nèi)側(cè)，將腘肌從脛骨附著處內(nèi)側(cè)緣縱形切開，與腓腸肌內(nèi)側(cè)頭一并牽向外側(cè)以保護腘部血管。切開后方關(guān)節(jié)囊顯露PCL脛骨止點，用骨刀作成直徑20mm，深5mm的骨床。將移植物的骨栓嵌入骨床中，擰緊軟組織鉚釘。然后通過預置的牽引線將移植物腱性部分經(jīng)關(guān)節(jié)腔引入股骨骨道，股骨骨道采用“Outside-in”技術(shù)可吸收擠壓螺釘固定，移植物尾端進行栓樁加強固定。PCL重建完成后，用探鉤對重建的PCL進行觸診，檢查其走形及張力情況。脛骨Inlay技術(shù)第七十頁，共174頁。脛骨骨槽定位：第七十一頁，共174頁。半月板損傷第七十二頁，共174頁。半月板血供

前后角附著處邊緣與關(guān)節(jié)囊相連處中央2/3無血供，營養(yǎng)來自關(guān)節(jié)液第七十三頁，共174頁。半月板的解剖特點半月板為半月形的纖維軟骨盤，切面呈三角形上凹下平表面覆以薄層纖維軟骨，內(nèi)部為混有大量彈性纖維的致密膠原纖維環(huán)周纖維的約束作用（桶箍作用）FTM第七十四頁，共174頁。半月板解剖變異盤狀半月板：外側(cè)多見第七十五頁，共174頁。

半月板的活動度及形態(tài)內(nèi)側(cè)半月板后角既寬大又活動度小，最易受傷。第七十六頁，共174頁。

功能functions減震緩沖作用：保護軟骨充填作用：穩(wěn)定關(guān)節(jié)滾珠的作用：關(guān)節(jié)活動靈活防止過度伸屈和旋轉(zhuǎn)分布滑液、潤滑關(guān)節(jié)和調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)內(nèi)壓力第七十七頁，共174頁。

半月板的運動在膝關(guān)節(jié)屈伸運動時，半月板固定于脛骨上，并隨其一同在股骨上運動，伸直時向前移動，屈曲時向后移動。在膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運動時，半月板固定于股骨上，并隨其一同在脛骨上運動，一側(cè)向前移動，一側(cè)向后移動。膝屈伸伴旋轉(zhuǎn)時半月板產(chǎn)生矛盾運動第七十八頁，共174頁。半月板損傷

常見損傷的運動項目：足球、籃球、體操、舉重、武術(shù)、冰雪項目損傷側(cè)別：外側(cè)>內(nèi)側(cè)（中國）；內(nèi)側(cè)>外側(cè)（歐美）急性損傷：外側(cè)多見慢性損傷：內(nèi)側(cè)多見（OA，陳舊ACL斷裂）第七十九頁，共174頁。間接暴力引起

伸屈膝時半月板隨脛骨運動-向前、向后內(nèi)外旋時隨股骨一起運動小腿固定，股骨內(nèi)外旋或內(nèi)外翻位，再突然伸直或下蹲，造成半月板的矛盾運動，如果半月板受到擠壓更限制了活動范圍，則造成撕裂

機制mechanism第八十頁，共174頁。

常見損傷動作籃球，爭球、切入投籃跳起或落地往往同時伴有身體旋轉(zhuǎn)足球，急跑轉(zhuǎn)向或急轉(zhuǎn)急停；踢漏腳過伸擠壓半月板體操中的筋斗及各種下法落地時，重心不穩(wěn)造成膝關(guān)節(jié)急劇閃動，屈伸扭轉(zhuǎn)舉重運動員，起立時為增大力量雙膝并攏呈外翻姿勢第八十一頁，共174頁。內(nèi)側(cè)半月板medialmeniscus第八十二頁，共174頁。外側(cè)半月板lateralmeniscus第八十三頁，共174頁。半月板損傷半月板損傷類型縱裂水平裂（層裂）斜裂放射狀裂復合撕裂第八十四頁，共174頁。

縱向撕裂

longitudinaltear是最常見的撕裂?？梢酝耆虿煌耆摹２煌耆毫阎邢卤砻嫠毫讯嘤谏媳砻嫠毫?。完全撕裂常常形成活瓣，撕裂口延長則可形成桶柄狀撕裂（或稱提籃狀撕裂）。半月板后角是最常發(fā)生縱裂的部位。HYL第八十五頁，共174頁。

放射狀撕裂radialtear第八十六頁，共174頁。

水平撕裂horizontaltear

中老年患者中常見。多見于內(nèi)側(cè)半月板的后角，很多活瓣狀復合撕裂就是由層裂而來。第八十七頁，共174頁。

桶裝撕裂Barrelshapedtear第八十八頁，共174頁。癥狀Symptoms疼痛：牽扯滑膜引起，損傷側(cè)腫脹：創(chuàng)傷性滑膜炎交鎖：位置固定脫膝感：（打軟腿）第八十九頁，共174頁。

體征Signs腫脹、關(guān)節(jié)積液股四頭肌萎縮關(guān)節(jié)間隙凸、壓痛、擠壓痛過伸痛、過屈痛K.S征搖擺試驗麥氏征第九十頁，共174頁。關(guān)節(jié)積液第九十一頁，共174頁。股四頭肌萎縮一般在髕骨上緣上方10cm處測量第九十二頁，共174頁。

關(guān)節(jié)間隙凸第九十三頁，共174頁。過屈、過伸試驗第九十四頁，共174頁。K.S.征陽性（凸，疼，響）第九十五頁，共174頁。搖擺試驗：陽性（凸，疼，響）第九十六頁，共174頁。麥氏征凸，疼，響第九十七頁，共174頁。彈撥感第九十八頁，共174頁。輔助檢查關(guān)節(jié)造影：ArthrographyMRI(90-98%accuracy)第九十九頁，共174頁。第一百頁，共174頁。第一百零一頁，共174頁。MRI第一百零二頁，共174頁。MRI第一百零三頁，共174頁。第一百零四頁，共174頁。第一百零五頁，共174頁。第一百零六頁，共174頁。第一百零七頁，共174頁。

治療Treatment治療創(chuàng)傷性滑膜炎抽出積血，加壓包扎，制動理療關(guān)節(jié)鏡手術(shù)第一百零八頁，共174頁。保守治療：癥狀不明顯、不影響訓練肌肉力量的練習尤為重要手術(shù)治療：癥狀明顯、有交鎖半月板修復Repair半月板切除Resection半月板移植Transplantation盡可能保留半月板第一百零九頁，共174頁。手術(shù)治療Opensurgery（開放手術(shù)）創(chuàng)傷大、康復慢Arthroscopicsurgery（關(guān)節(jié)鏡手術(shù)）創(chuàng)傷小、恢復快全面探查關(guān)節(jié)切口美觀第一百一十頁，共174頁。半月板修復（Repair）半月板紅區(qū)或紅白區(qū)單純縱裂半月板組織質(zhì)量好，無退變時間越近越好第一百一十一頁，共174頁。半月板修復Outsidein第一百一十二頁，共174頁。半月板修復Insideout第一百一十三頁，共174頁。半月板損傷半月板縫合第一百一十四頁，共174頁。第一百一十五頁，共174頁。

半月板切除對關(guān)節(jié)的影響對關(guān)節(jié)負重的影響（能承擔膝關(guān)節(jié)40-70%負荷）研究1：關(guān)節(jié)接觸面積的變化6cm22cm2，關(guān)節(jié)承重增加300%。研究2：半月板不同切除程度對關(guān)節(jié)承重的影響，關(guān)節(jié)接觸面積減小10%，承重增加67%；減小75%，承重增加236%。而半月板修補縫合后，承重僅有4-13%的變化。對關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的影響

限制脛骨前移的次要因素，前交叉韌帶損傷后，內(nèi)側(cè)半月板切除，脛骨前移增加（伸直位18%，屈膝位58%）。盡可能只去除半月板的不穩(wěn)定的部分第一百一十六頁，共174頁。半月板切除的種類部分切除：半月板撕裂未到滑膜緣。如提藍狀撕裂、活瓣狀撕裂的活瓣、斜裂的瓣。部分切除的優(yōu)點是——切除的部分較少，保存了半月板的穩(wěn)定性和平衡，也使其邊緣的組織得到了保護。全切除：撕裂由半月板游離緣延伸到半月板的滑膜緣。第一百一十七頁，共174頁。半月板切除原則

僅需切除不穩(wěn)定的半月板損傷部分，能部分切除的決不全切除，能少切的決不多切。盡量保留了一個完整的、平衡的半月板周圍緣，他有助于關(guān)節(jié)的穩(wěn)定和保護關(guān)節(jié)軟骨表面。切除的半月板邊緣要光滑，平整。第一百一十八頁，共174頁。半月板損傷半月板切除A部分切除B次全切除C全切除第一百一十九頁，共174頁。半月板塊取出Resection（切除）第一百二十頁，共174頁。第一百二十一頁，共174頁。第一百二十二頁，共174頁。InjuryResectionOneyear第一百二十三頁，共174頁。關(guān)節(jié)游離體骨軟骨性軟骨性纖維性其它第一百二十四頁，共174頁。關(guān)節(jié)游離體第一百二十五頁，共174頁?；ぐ欞朋x下皺襞（粘膜韌帶）髕上皺襞外側(cè)皺襞內(nèi)側(cè)皺襞第一百二十六頁，共174頁?；ぐ欞诺谝话俣唔?，共174頁?；ぐ欞诺谝话俣隧?，共174頁?；ぐ欞诺谝话俣彭摚?74頁。肩關(guān)節(jié)解剖及入路介紹第一百三十頁，共174頁。41325肩胛骨3.喙突4.肱骨頭5.關(guān)節(jié)盂1.鎖骨2.肩峰肩關(guān)節(jié)骨骼第一百三十一頁，共174頁。前方的韌帶前面.1.盂肱上韌帶2.盂肱中韌帶3.盂肱下韌帶4.喙肩韌帶側(cè)面第一百三十二頁，共174頁。盂唇和盂肱韌帶1.1.盂唇2.盂肱上韌帶3.盂肱中韌帶4.盂肱中韌帶

3.2.6.關(guān)節(jié)盂6.腋下袋第一百三十三頁，共174頁。Anterior1236921084Posterior盂窩可以看成是一個鐘面

(注意:左肩–右肩的反向.)10–212–63–96-12關(guān)節(jié)盂的鐘面第一百三十四頁，共174頁。前面?zhèn)让?后面肩峰下囊是個潛在的空間直到充滿了流體在關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中肩峰下囊第一百三十五頁，共174頁。前面觀側(cè)面/后面觀肩袖由四塊肌肉和他們的肌腱組成1.2341.肩胛下肌

2.岡上肌肩袖3.岡下肌4.小圓肌第一百三十六頁，共174頁。肩胛下肌岡上肌AnteriorView第一百三十七頁，共174頁。岡下肌小圓肌岡上肌PosteriorView第一百三十八頁，共174頁。肩袖–關(guān)節(jié)鏡下觀RotatorCuffHumeralHead第一百三十九頁，共174頁。肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)和切開手術(shù)的主要區(qū)別得到一個完整、清晰的手術(shù)視野任何手術(shù)，出血都會妨礙觀察。肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，一根微小的毛細血管可能會使視野血紅一片。這根血管流入肩關(guān)節(jié)內(nèi)的血液是病人的血壓、關(guān)節(jié)內(nèi)或肩峰下壓力和液體流速平衡的結(jié)果。獲得清晰的視野：假設無特殊醫(yī)學禁忌證，主張收縮壓維持在<=100mmHg適應病人的收縮壓，關(guān)節(jié)鏡泵的壓力維持在60mmHg，正常的生理鹽水作為灌注液第一百四十頁，共174頁。肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)避免引起出血的血管胸肩峰動脈干在肩峰支分布的關(guān)系易出血的某些區(qū)域：如喙突區(qū)域、內(nèi)側(cè)肩峰下滑囊和喙肩韌帶前側(cè)部分區(qū)域。可用Vulcan等離子射頻汽化儀（Smith&nephew)，進行有效的止血。可用ACCESS15肩關(guān)節(jié)灌注系統(tǒng)（Smith&nephew)調(diào)整關(guān)節(jié)內(nèi)壓力及流速等第一百四十一頁，共174頁。肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)關(guān)節(jié)鏡使用筆直的0度鏡頭可能在關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中更容易操作——但是能達到感興趣部位，直線性而又毫無阻擋的路徑，這是不常見。手術(shù)醫(yī)生使用有角度的關(guān)節(jié)鏡（30度及70度），通過旋轉(zhuǎn)關(guān)節(jié)鏡，但又不改變關(guān)節(jié)鏡位置，成倍增加視野第一百四十二頁，共174頁。肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)入路入路位置不當會使整個關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的操作過程碰到很多的障礙。常用入路：后側(cè)入路，前側(cè)入路，5點鐘位入路，前上外側(cè)入路，PortofWilmington入路和后外側(cè)入路首先建立后側(cè)入路后，建立其他入路皮膚切口前用腰穿針確定適當?shù)倪M入角度交換棒在定位針的旁邊向下走行交換棒上套上鞘管第一百四十三頁，共174頁。肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)A:后側(cè)入路B:前側(cè)入路C:前上外側(cè)入路D:PortofWilmington入路E:后外側(cè)入路F:5點鐘入路第一百四十四頁，共174頁。肩關(guān)節(jié)體外標記第一百四十五頁，共174頁。肩關(guān)節(jié)體外標記第一百四十六頁，共174頁。肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后側(cè)入路:通常在肩峰后外側(cè)角內(nèi)側(cè)(1-2CM)和下方(1-2CM)一個橫指寬處建立后側(cè)入路.但是這個入路過于靠上和靠外側(cè),原因:1)在后上盂唇附近,距離近,評估這個結(jié)構(gòu)有時會顯得困難2)手術(shù)操作時間長,皮下腫脹可能會使皮膚切口進一步向上向外側(cè)移動保證恰當?shù)亩ㄎ?觸摸由內(nèi)側(cè)的肩胛盂、外側(cè)的肱骨頭和上方的肩袖形成的肩后三角區(qū)。用帶鈍性內(nèi)芯的關(guān)節(jié)鏡鞘管指向喙突插入第一百四十七頁，共174頁。肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)

第一百四十八頁，共174頁。肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)前側(cè)入路：從后側(cè)入路觀察。建立在肩胛下肌外側(cè)部分的上方，肱二頭肌肌腱懸?guī)У膬?nèi)側(cè)。這個入路可以對上盂唇前部和后部（SLAP）損傷修補時的骨床準備，可以在Bankart損傷修補時允許與肩胛盂夾角30度-45度放置錨釘（在3點和4點鐘的位置），但是如果更低的位置置入錨釘，可能就需要5點鐘位入路了。第一百四十九頁，共174頁。肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)5點鐘位入路；建立在低位前側(cè)入路下方1CM，經(jīng)過肩胛下肌肌腱的最外側(cè)部分。為了在Bankart損傷修補時方便的在肩胛盂的5點鐘位置放置錨釘。但是使用這個入路只是為了放置帶線錨釘，錨釘縫線的穿引則通過低位前側(cè)入路進行第一百五十頁，共174頁。肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)前上外側(cè)入路：一般建立在肩峰前外側(cè)角的外側(cè)1-2CM處。用來進行SLAP損傷修補，在肱二頭肌腱根部與上盂唇匯合處放置錨釘，可以以45度的進入角度并達到上盂唇的轉(zhuǎn)角處。對于更后方的SLAP損傷修補，則需要第二個更靠后方的入路，即為PortofWilmington入路?？商峁┘珉斡鄣娜埃貏e是前緣和后緣對肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)的修補、關(guān)節(jié)位置平衡和骨質(zhì)缺損評估更加準確。第一百五十一頁，共174頁。肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)PortofWilmington入路建立在肩峰后外側(cè)角的前方1CM，外側(cè)約1CM。這個入路是在修補帶有較大后側(cè)組分的SLAP損傷時置入錨釘?shù)幕救肼?。第一百五十二頁，?74頁。肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后外側(cè)入路建立在肩峰后外側(cè)角下方4-5CM處，并且在后側(cè)入路的外側(cè)4-6CM進行后側(cè)Bankart修補或多向不穩(wěn)修補時，提供到達后側(cè)盂唇和肩胛盂恰當?shù)倪M入角度。建立這個入路時通過前上外側(cè)入路觀察盂肱關(guān)節(jié)，用腰穿針建立恰當?shù)倪M入角度第一百五十三頁，共174頁。肩關(guān)節(jié)手術(shù)選擇恰當?shù)墓ぷ髑使芡ǔＪ褂?.5mm,7.0mm和8.5mm的鞘管，同時帶有螺紋，這樣可以防止滑脫。第一百五十四頁，共174頁。肩關(guān)節(jié)手術(shù)選擇合適的穿梭器械

有效的穿透軟組織進行縫線穿梭第一百五十五頁，共174頁。肩關(guān)節(jié)手術(shù)選擇合適的操作器械關(guān)節(jié)鏡下直視下,在關(guān)節(jié)腔內(nèi)通過合適的手術(shù)器械來進行手術(shù)操作。（部分如下）1)縫線抓鉗和組織抓鉗2）滑動剪線器3）推結(jié)器4）Bankart挫第一百五十六頁，共174頁。肩關(guān)節(jié)手術(shù)選擇合適的過線器械進行快速的縫線穿梭，比如做肩關(guān)節(jié)肩袖雙排固定時。第一百五十七頁，共174頁。肩關(guān)節(jié)手術(shù)選擇合適的穿梭器械進行快速的縫線穿梭，比如做肩關(guān)節(jié)肩袖雙排固定時。第一百五十八頁，共174頁。肩關(guān)節(jié)手術(shù)選擇合適的穿梭器械進行快速的縫線穿梭，比如做肩關(guān)節(jié)肩袖雙排固定時。第一百五十九頁，共174頁。肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)體位沙灘椅位第一百六十頁，共174頁。肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)體位側(cè)臥位第一百六十一頁，共174頁。撞擊性病變肩胛下肌腱撕裂肩峰撞擊綜合征肱二頭肌腱撕裂喙突撞擊綜合征盂肱關(guān)節(jié)不穩(wěn)后上方撞擊綜合征肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)肩峰下滑囊炎