cq15-抗精神失常解讀

根底醫(yī)學(xué)院第二頁，共五十一頁。根底醫(yī)學(xué)院

精神失常

psychiatricdisorders

由多種原因引起的精神活動障礙，主要表現(xiàn)為思維、情感、知覺、智能、意志和行為諸方面的障礙。其中以精神分裂癥最常見；其次有躁狂癥、抑郁癥和焦慮癥。病癥以思維、情感、行為之間不協(xié)調(diào)，精神活動與現(xiàn)實脫離為特征。多發(fā)病于青壯年。第三頁，共五十一頁。根底醫(yī)學(xué)院求職未果精神失常受到刺激精神失常第四頁，共五十一頁。根底醫(yī)學(xué)院精神分裂癥精神分裂癥分I型、II型。Ⅰ型:陽性病癥〔幻覺、妄想〕為主，正常功能的夸大或歪曲，幻覺、妄想、思維形式障礙、離奇行為等。Ⅱ型:陰性病癥〔情感冷淡，主動性缺乏〕為主。正常功能的減弱或喪失，思維情感冷淡、意志缺乏、疏遠(yuǎn)群體等?？咕癫∷幹饕糜谥委熅穹至寻Y。本類藥對I型〔陽性〕療效好，II型〔陰性〕療效差/無效。第五頁，共五十一頁。根底醫(yī)學(xué)院精神分裂癥

--維持治療時間第一次發(fā)作 1~3年第二次發(fā)作 3~5年屢次 長期，甚至終生第六頁，共五十一頁。根底醫(yī)學(xué)院第一節(jié)抗精神病藥關(guān)于精神分裂癥臨床資料最早記載在1400B.C.〔將病人扔到冰水浴盆中,鎖在很小的房間里〕；真正意義上的治療直到1930年才出現(xiàn)。傳統(tǒng)療法：電休克、胰島素〔低血糖→休克〕、氯丙嗪?？咕癫≈涡虻睦锍瘫?氯丙嗪:1950年合成，1952年臨床。在臨床中偶然發(fā)現(xiàn)其抗精神病作用；為第一個抗精神病藥物。第七頁，共五十一頁。根底醫(yī)學(xué)院精神病流行病學(xué)占世界人口1%。熱帶相對較少。80年代以來，調(diào)查提示，重精神病的患病率超過人口的1%，其中以精神分裂癥占首位，超過1500萬，全國精神病院約500余家。美國和歐洲要比第三世界高出10-100倍。首次診斷在15-30歲，其中30-40%可獲得治愈。醫(yī)療機構(gòu)對麻醉藥品、精神藥品〔含一、二類〕專用賬冊保存期限應(yīng)當(dāng)自藥品有效期期滿之日起不少于5年。第八頁，共五十一頁。根底醫(yī)學(xué)院我國有各類精神病人１６００萬

精神病院８０３所精神科醫(yī)生1.5萬病床１１萬第九頁，共五十一頁。根底醫(yī)學(xué)院精神分裂癥的病因?qū)W說腦內(nèi)5－HT能系統(tǒng)功能GABA神經(jīng)元的退變。NA功能缺乏。腦內(nèi)DA系統(tǒng)功能亢進〔目前公認(rèn)病因〕興奮性氨基酸系統(tǒng)功能低下。????第十頁，共五十一頁。根底醫(yī)學(xué)院●結(jié)節(jié)-漏斗通路:

與內(nèi)分泌功能有關(guān)精神活動、思維、情感腦內(nèi)DA神經(jīng)系統(tǒng)及其功能●中腦-邊緣系統(tǒng)通路●中腦-皮質(zhì)通路●黑質(zhì)-紋狀體通路:

所含DA占全腦含量70%以上;

是錐體外系運動功能的高級中樞DA↓——帕金森病〔帕金森綜合癥〕DA↑——不自主運動〔手足徐動癥、舞蹈病〕催乳素分泌促性腺激素、GCS、生長激素分泌第十一頁，共五十一頁。根底醫(yī)學(xué)院吩噻嗪類〔phenothiazines〕二甲胺類：氯丙嗪〔應(yīng)用最廣〕哌嗪類：奮乃靜、氟奮乃靜及三氟拉嗪哌啶類:硫利達(dá)嗪硫雜蒽類〔thioxanthenes〕：泰爾登、氯普噻噸丁酰苯類〔butyrophenones〕：氟哌啶醇其他藥物:五氟利多抗精神病藥〔antipsychoticdrugs〕伴焦慮精神失常最好對控制興奮躁動良好

安定麻醉術(shù)〔+芬太尼〕第十二頁，共五十一頁。根底醫(yī)學(xué)院1.中腦-邊緣系統(tǒng)情緒、情感反響。2.中腦-皮層系統(tǒng)認(rèn)知、思想、感覺、理解、推理等活動。3.黑質(zhì)-紋狀體調(diào)整錐體外系的運動功能4.結(jié)節(jié)-漏斗調(diào)控下丘腦激素分泌〔內(nèi)分泌……〕5.延腦催吐化學(xué)感受區(qū)〔CTZ〕調(diào)控嘔吐中樞腦內(nèi)四條主要多巴胺能神經(jīng)通路多動癥帕金森I

型精神分裂癥第十三頁，共五十一頁。根底醫(yī)學(xué)院氯丙嗪〔chlorpromazine〕氯丙嗪〔冬眠靈〕〔wintermine〕阻斷DA受體阻斷受體阻斷M受體抑制體溫調(diào)節(jié)中樞阻斷5-HT受體阻斷H1

受體第十四頁，共五十一頁。根底醫(yī)學(xué)院氯丙嗪〔冬眠靈，可樂靜〕氯丙嗪阻斷受體分類阻斷DA受體〔D2>D1〕：抗精神病?！彩强咕癫C理，也是長期應(yīng)用產(chǎn)生不良反響的根底〕阻斷M受體：抗膽堿〔口干、便秘、排尿困難、視物模糊〕。阻斷α受體：致體位性低血壓、鎮(zhèn)靜。阻斷H1受體：鎮(zhèn)靜。阻斷5-HT受體：潛在的抗精神病。經(jīng)典第十五頁，共五十一頁。根底醫(yī)學(xué)院藥理作用1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)

(1)抗精神病作用:正常人情緒安定,感情冷淡和對周圍事物少起反響，安靜中易誘導(dǎo)入睡；〔可喚醒，無麻醉〕精神分裂癥患者幻覺、妄想、躁狂病癥消失，理智恢復(fù)，情緒安定，生活自理?？够糜X及抗妄想：6w－6m才顯效，且無耐受性。

阻斷不同受體，作用廣泛而復(fù)雜強大阻斷中腦-邊緣系統(tǒng)和中腦-皮質(zhì)通路的D2-R。機理第十六頁，共五十一頁。根底醫(yī)學(xué)院氯丙嗪第十七頁，共五十一頁。根底醫(yī)學(xué)院主治各型精神分裂癥，急性患者療效較好，Ⅰ型好，II型差。不根治，需長期甚至終生治療。注:加重陰性病癥，“瘋子〞變“呆子〞。氯丙嗪第十八頁，共五十一頁。根底醫(yī)學(xué)院(2)鎮(zhèn)吐作用:鎮(zhèn)吐作用強，對各種原因引起的嘔吐如尿毒癥、胃腸炎、放射病、癌癥時的嘔吐有效?！灿纱碳で巴ヒ鸬臅瀯硬〕?。如：①癌癥，放射病嘔吐。②治療藥物性嘔吐〔洋地黃、嗎啡、四環(huán)素等〕治療疾病引起的嘔吐〔尿毒癥、惡性腫瘤〕。③對頑固性呃逆有效。④刺激前庭：嘔吐〔暈動〕無效。

小劑量抑制延髓催吐化學(xué)感受區(qū)CTZ(阻斷D2－R)，大量直接抑制嘔吐中樞。機理第十九頁，共五十一頁。根底醫(yī)學(xué)院(3)對體溫的調(diào)節(jié):抑制下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞，使體溫調(diào)節(jié)失靈，體溫可隨環(huán)境溫度改變。作用與機體所處周圍環(huán)境溫度有關(guān)?！舻蜏丨h(huán)境下,可使體溫降至正常以下；◆炎熱環(huán)境下,體溫升高。

不但能降發(fā)熱者溫,也能降正常體溫.〔與解熱鎮(zhèn)痛藥不同〕

“司令部”第二十頁，共五十一頁。根底醫(yī)學(xué)院(4)增強中樞抑制藥的作用：〔全身麻醉藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、鎮(zhèn)痛藥及乙醇的作用，合用減量〕這類藥本身無鎮(zhèn)痛作用，但可增強麻醉性鎮(zhèn)痛藥的作用?！?〕對錐體外系的影響〔見不良反響〕第二十一頁，共五十一頁。根底醫(yī)學(xué)院2.植物神經(jīng)系統(tǒng)

(1)α受體阻斷作用:血管擴張，BP下降；抑制血管運動中樞和直接擴張血管。體位性低血壓〔反復(fù)用藥易耐受，作用減弱，不適于高血壓〕。注:氯丙嗪能翻轉(zhuǎn)腎上腺素的升壓作用，其引起的低血壓不能用腎上腺素急救。應(yīng)用NA急救。

(2)M受體阻斷作用:大劑量可引起口干，便秘,排尿困難，視力模糊。

第二十二頁，共五十一頁。根底醫(yī)學(xué)院機理：阻斷丘腦下部結(jié)節(jié)-漏斗通路中的D2－R。①減少下丘腦釋放催乳素抑制因子催乳素分泌乳房腫大及溢乳〔乳腺癌患者禁用氯丙嗪〕②抑制促性腺激素釋放激素分泌FSH、LH抑制性周期，延遲排卵和閉經(jīng)，月經(jīng)紊亂③抑制促皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素④抑制生長激素的分泌巨人癥的治療3.內(nèi)分泌系統(tǒng)“一高三低〞第二十三頁，共五十一頁。根底醫(yī)學(xué)院1.治療精神病:

(1)主要用于治療各型精神分裂癥。

(2)躁狂癥和其它精神病伴有興奮和妄想者等。2.止吐和治療頑固性呃逆：氯丙嗪可用于各種原因如胃腸炎、放射病、藥物引起的嘔吐，但對暈動病嘔吐無效。

【臨床用途】比較：東莨菪堿苯海拉明氯丙嗪第二十四頁，共五十一頁。根底醫(yī)學(xué)院冰袋、冰浴、毛巾包冰塊等使體溫降至28~32℃，用于低溫麻醉。3.人工冬眠療法:

與等合用,產(chǎn)生冬眠深睡狀態(tài)，配合物理降溫，使體溫降低，代謝、耗氧量、器官活動減少，對缺氧耐受力增加，減輕機體對傷害性刺激的反響。

用于嚴(yán)重創(chuàng)傷，感染性休克，高熱驚厥，甲亢危象等的輔助治療。異丙嗪、哌替啶人工冬眠合劑第二十五頁，共五十一頁。作用與用途小結(jié)：1.CNS⑴抗精神病作用:安定、催眠、鎮(zhèn)靜⑵鎮(zhèn)吐：⑶調(diào)溫：低溫麻醉、冬眠合劑⑷加強中樞抑制藥的作用2．自主神經(jīng)系統(tǒng)：〔1〕α-R阻斷〔2〕M-R阻斷3．內(nèi)分泌系統(tǒng)〔四類激素〕：“一高三低〞使催乳素↑，雌性激素↓，GS↓，生長激素↓根底醫(yī)學(xué)院第二十六頁，共五十一頁。根底醫(yī)學(xué)院1.一般不良反響：中樞抑制：嗜睡、困倦、無力等；M-R阻斷:心動過速、口干，便秘，視力模糊;α-R阻斷:鼻塞、體位性低血壓。④刺激性較強，不應(yīng)ih，可深部im；靜脈注射可引起血栓性靜脈炎，故應(yīng)以NS或GS溶液稀釋后緩慢注射?！静涣挤错憽康诙唔摚参迨豁?。2.錐體外系反響〔錐外〕:長期結(jié)果

(1)急性錐外運動障礙三種形式:急性肌張力障礙：多出現(xiàn)用藥后最初幾天〔1-5天〕。表現(xiàn)強迫性張口、伸舌、雙眼上翻〔眼肌型〕、頸部歪斜、下頜張開后不能閉合、吞咽困難、呼吸運動障礙。帕金森綜合癥：最常見。首月發(fā)生。〔藥源性帕金森、類帕〕：表情呆板如戴面具，肌張力增高，動作緩慢，肌肉震顫、流涎肢體顫抖、僵直等；靜坐不能：治療最初兩個月出現(xiàn)。〔坐立不安，反復(fù)徘徊〔強迫病癥〕。【急性錐外機制】是氯丙嗪阻斷黑質(zhì)—紋狀體DA-R，ACh相對占優(yōu)所致，可用中樞抗膽堿藥(苯海索，安坦)而不用擬多巴胺藥〔左旋多巴〕治療?！疽蚵缺鹤钄嗔酥袠蠨A-R，左旋多巴不能與DA-R結(jié)合，起不到補DA作用，只能用中樞抗膽堿藥安坦對抗】根底醫(yī)學(xué)院速發(fā)性障礙第二十八頁，共五十一頁。(2)遲發(fā)生運動障礙(藥源性多動癥)

長期和大劑量〔>1年〕用藥出現(xiàn)，表現(xiàn)頭面部不自主刻板運動，舞蹈樣手足徐動癥，口周或四肢肌肉不自主運動，如咂舌、轉(zhuǎn)舌鼓腮、舞蹈樣動作、扭轉(zhuǎn)痙攣?！具t發(fā)錐外機制】

停藥后長期不消失，目前尚難治療。由于久用DA-R阻斷劑，使DA-R敏感性增加〔向上調(diào)節(jié)，受體上調(diào)〕所致，考慮用抗精神失常藥硫必利〔DA-R阻斷藥〕對抗，而抗膽堿藥苯海索反加重病癥。根底醫(yī)學(xué)院遲發(fā)性障礙特殊情況第二十九頁，共五十一頁。根底醫(yī)學(xué)院3、誘發(fā)驚厥與癲癇：降低驚厥閾。4.過敏反響:皮疹，皮炎，阻塞性黃疸，粒細(xì)胞↓。5.肝毒性。6.其他：藥源性精神異常、猝死:冠心病患者易發(fā)生。7.內(nèi)分泌系統(tǒng)反響久用可致內(nèi)分泌紊亂，如乳腺增大、泌乳、閉經(jīng)、抑兒童生長。乳腺增生、乳腺癌患者禁用?！窘勺C】①癲癇史者禁用。②青光眼〔氯丙嗪升高眼壓〕、昏迷患者、嚴(yán)重肝功能損害者禁用。③伴心血管疾病的老年患者、冠心病患者慎用。第三十頁，共五十一頁。根底醫(yī)學(xué)院奮乃靜、氟奮乃靜、三氟拉嗪

[特點]

1.抗精神病、鎮(zhèn)吐、錐外不良反響較強。

2.鎮(zhèn)靜、降壓作用較弱。其中以氟奮乃靜和三氟拉嗪療效較好，最為常用，而奮乃靜療效較差。哌嗪類第三十一頁，共五十一頁。根底醫(yī)學(xué)院哌啶類硫利達(dá)嗪〔thioridazine，甲硫達(dá)嗪〕錐外反響少；鎮(zhèn)靜作用強。第三十二頁，共五十一頁。根底醫(yī)學(xué)院硫雜蒽類氯普噻噸〔chlorprothixene，泰爾登tardan〕【特點】

1.鎮(zhèn)靜作用比氯丙嗪強；α－R和M－R阻斷弱。

2.具有抗焦慮作用。3.弱抗抑郁?！居猛尽?/p>

主要用于精神分裂癥,尤其對抑郁和更年期抑郁癥效果好。

第三十三頁，共五十一頁。根底醫(yī)學(xué)院氟哌啶醇

【特點】

1.抗精神病作用、鎮(zhèn)吐作用、錐外反響很強。

2.鎮(zhèn)靜、降壓作用弱。

【用途】

常用于各型精神分裂癥、躁狂癥.也適用于止吐、持續(xù)性呃逆。氟哌利多+芬太尼：用于神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛術(shù)：痛覺消失、精神恍惚、對環(huán)境冷淡。丁酰苯類氟哌利多：增強鎮(zhèn)痛藥的作用第三十四頁，共五十一頁。根底醫(yī)學(xué)院五氟利多〔penfluridol〕長效，每周一次。舒必利〔sulpiride〕氯氮平〔clozapine〕特點：起效快〔一周內(nèi)見效〕、作用強、選擇性強，且?guī)缀鯖]有錐外不良。應(yīng)注意防止粒細(xì)胞缺乏，檢查血象。機制：阻斷5－HT2A和D4受體。其它類抗精神失常藥中最長效第三十五頁，共五十一頁。根底醫(yī)學(xué)院利培酮

risperidone

與5-HT2受體和D2受體高親和力，改善精神分裂癥的陽性病癥。錐外反響輕。該藥可用于急性和慢性精神分裂癥以及其他各種精神病性狀態(tài)的明顯的陽性\陰性病癥，也可減輕與精神分裂癥有關(guān)的情感病癥如抑郁、焦慮等。對需要警覺性的活動有影響，防止駕駛等精密操作。第三十六頁，共五十一頁。根底醫(yī)學(xué)院抗躁狂抑郁癥藥病因：腦內(nèi)單胺類功能失調(diào)，但5-HT缺乏是其共同生化根底。5-HT缺乏躁狂抑郁癥又稱情感性精神障礙〔affectivedisorders〕，是一種以情感病態(tài)變化為主要病癥的精神病。表現(xiàn)：躁狂或抑郁兩者之一反復(fù)發(fā)作〔單相型〕，或兩者交替發(fā)作〔雙相型〕。雙相抑郁癥：在此根底上，NA功能亢進為躁狂，發(fā)作時患者情緒高漲，聯(lián)想敏捷，活動增多。NA缺乏那么為抑郁，表現(xiàn)為情緒低落，言語減少，精神、運動緩慢、常自責(zé)自罪，甚至企圖自殺。NA功能亢進躁狂NA功能缺乏抑郁第三十七頁，共五十一頁。根底醫(yī)學(xué)院抗抑郁癥藥

能消除抑郁癥病人的情緒低落，并防復(fù)發(fā)，卻不會使正常人興奮但可誘發(fā)雙相情感障礙病人出現(xiàn)躁狂發(fā)作。三環(huán)類抗抑郁藥包括阿米替林、多慮平、丙咪嗪和氯丙咪嗪等，為治療抑郁癥所首選，已根本替代用電痙攣治療抑郁癥。致死量2克。第三十八頁，共五十一頁。根底醫(yī)學(xué)院丙米嗪〔imipramine，米帕明〕藥理作用1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)正常人：頭暈、口干、視力模糊、血壓下降。抑郁病人：精神振奮、情緒高漲。機制：抑制突觸前膜對NA及5-HT再攝取，升高突觸間隙NA及5-HT濃度早期環(huán)節(jié)。丙米嗪〔又：去甲丙咪嗪，具藥理活性〕地昔帕明第三十九頁，共五十一頁。根底醫(yī)學(xué)院2植物神經(jīng)系統(tǒng)阻斷M受體,阿托品樣作用。3心血管系統(tǒng)血壓下降，心律失常。

機制：抑制心肌中NA再攝取，NA第四十頁，共五十一頁。根底醫(yī)學(xué)院【臨床應(yīng)用】內(nèi)源性、反響性及更年期等各型抑郁癥，首選藥。遺尿癥。焦慮和恐怖癥。起效緩慢，不能作為應(yīng)急藥。第四十一頁，共五十一頁。根底醫(yī)學(xué)院【不良反響】1．抗膽堿作用〔最常見的副作用：阿托品樣作用〕：前列腺肥大及青光眼患者禁用。2．心血管系統(tǒng)：可降壓。高血壓、心臟病慎用或禁用。3．其它：中樞神經(jīng)系統(tǒng)反響、過敏反響。丙咪嗪在中樞與可樂定競爭,取消后者的降壓作用。丙咪嗪可樂定第四十二頁，共五十一頁。根底醫(yī)學(xué)院氟西汀〔百憂解〕：強效選擇性5-HT重攝取抑制劑〔SSRI〕，比抑制NA攝取作用強200倍。對受體的影響小。用于抑郁癥，減肥、戒煙。適用于老年人和兒童強迫癥、貪食癥。阿米替林:抑制5-HT再攝??；阻滯M受體。馬普替林:選擇性NE再攝取抑制藥。曲唑酮：第四十三頁，共五十一頁。根底醫(yī)學(xué)院抗躁狂癥藥碳酸鋰〔最經(jīng)典心境穩(wěn)定劑〕【體內(nèi)過程】吸收快，顯效慢：先分布于細(xì)胞外液，然后蓄積于細(xì)胞內(nèi);通過血腦屏障慢。自腎排泄：增加鈉攝入可促進其排泄，缺鈉或腎小球濾出減少時，可致鋰潴留?？R西平和丙戊酸鈉也是心境穩(wěn)定劑第四十四頁，共五十一頁。根底醫(yī)學(xué)院【藥理作用】抗躁狂作用：正常人，影響??；躁狂癥患者，言語、行為恢復(fù)正常?！残木撤€(wěn)定劑，非簡單的抗躁狂，有調(diào)整情緒穩(wěn)定，防止雙相情感障礙的復(fù)發(fā)作用，治療躁狂發(fā)作時，不會導(dǎo)致情感的逆轉(zhuǎn)，即轉(zhuǎn)向抑郁〕【機制】