病歷書寫要求與規(guī)范

病歷書寫要求與規(guī)范第1頁/共23頁病歷書寫要求與規(guī)范第2頁/共23頁

病案是由醫(yī)院各類醫(yī)務人員共同完成的醫(yī)療文獻，是病人病情、發(fā)展變化和轉歸情況真實完整的記錄。它包括病人在醫(yī)院接受檢查、診斷、治療、護理的整個過程。隨著社會的發(fā)展，“病案”的概念，已超出了僅為臨床服務的范圍。作為一種信息資源，病案在醫(yī)療的連續(xù)性、醫(yī)療效果評價、科研教學、保險理賠、法律鑒定、衛(wèi)生統(tǒng)計和流行病學調查等方面都具有極其重要的作用。第3頁/共23頁一、病歷書寫基本要求時間要求不同點:

8小時內完成：首程記錄病程記錄:病情穩(wěn)定的慢性病人至少5天記錄1次相同點:

48小時內主治醫(yī)生查房記錄

24小時內

完成:入院記錄、交接班記錄、轉入記錄、手術記錄、出院（死亡）記錄。第4頁/共23頁

6小時內要完成：搶救記錄

即時完成術后首次病歷要即時完成術后3天要連續(xù)寫病程記錄死亡病歷討論記錄一周內完成階段小結按月記錄附：掛床病人第5頁/共23頁二、格式規(guī)范

一般項目：

不同點：不寫藉貫、工作單位、地址、軍兵種、病史采集時間。職業(yè)：工人、農民、居民、軍人、職員、學生等，不寫“一般人員”。第6頁/共23頁體格檢查：

不同點：

外科系統(tǒng)原“?？魄闆r”，改用各專業(yè)的名稱。輔助檢查：如B超、CT等報告就寫報告結果。第7頁/共23頁

診斷：不同點：明確診斷的直接在右下方寫上“診斷”，不需要寫初步診斷、最后診斷。

24小時內不能明確診斷的，最后診斷以及以后的補充診斷電腦中應錄入但不打印，在打印病歷中用手寫最后診斷及補充診斷。第8頁/共23頁

補充診斷病程中要寫補充診斷記錄。

上級醫(yī)師查房記錄要寫全名會診記錄：科間、院內會診的病程中要有會診記錄.（科間一般會診在48小時內完成，急診病人隨叫隨到）入院一周未確診的，科內討論，二周未確診的，全院討論。第9頁/共23頁三、內涵質量要求主訴應含有癥狀、時間、部位三大要素，不能以診斷名或檢查結果作為主訴，但個別確沒有癥狀的可作為主訴。現病史

過去史統(tǒng)一為“既往史”一般健康狀況、傳染病史（否認）第10頁/共23頁預防接種史（按計劃免疫接種）、手術、外傷史及輸血史、藥物過敏史。個人史：不同點：

子女配偶的健康情況寫在家族史中相同點：

1.出生地及經歷地生活及飲食習慣。第11頁/共23頁

2.煙酒嗜好程度

3.過去及目前職業(yè)及其工作情況（包括入伍或參加工作時間、兵種或工種、職務）有無粉塵、毒物、放射性物質、傳染病患者接觸史。

4.月經史、生育史（女性患者）。第12頁/共23頁

家族史：包括父母、兄弟、姐妹、配偶和子女的健康情況，家族中與本病有關的傳染源、遺傳性疾病。第13頁/共23頁

病程記錄：對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內容：1.患者的病情變化情況；2.重要的輔助檢查結果及臨床意義；3.上級醫(yī)師查房意見；4.會診意見；5.醫(yī)師分析討論意見；6.所采取的診療措施及效果；7.醫(yī)囑更改及理由；8.向患者及其近親屬告知的重要事項等。第14頁/共23頁首次病程：

不同點：格式略有不同：

病例特點：

1.年齡性別特點；

2.主要癥狀；

3.?？魄闆r；

4.輔助檢查。

初步診斷：

診斷依據：第15頁/共23頁鑒別診斷及診療計劃：明確診斷的不要寫鑒別診斷如：骨折病人、化療的病人、骨折病人術后取內固定物的等。診斷不清的、待查的要有鑒別診斷及病因分析。診療計劃要細化，如：完善檢查要把檢查項目寫上，擇期手術的要把手術的名稱寫上。第16頁/共23頁交接班記錄：經治醫(yī)生變更的。上級醫(yī)師查房記錄：（要簽字）是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療的意見等記錄。每周1-2次。第17頁/共23頁轉科記錄：轉入記錄格式略有不同階段小結：（每個月寫一次）交（接）班記錄、轉科記錄可代替階段小結。搶救記錄：包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職務等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。第18頁/共23頁會診記錄：

術前小結：

所有的手術都要寫術前小結，包括急診。內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項等。第19頁/共23頁術前討論記錄：

疑難、危重、新開展的手術、較大以上的手術麻醉記錄：手術記錄：不同點：術后診斷改為術中診斷第20頁/共23頁術后首次病程記錄：內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術后處理措施、術后應當特別注意的事項等。出院記錄：原為小結死亡記錄：與原來相同入院不足24小時的要寫“24小時內入院記錄”入院不足24小時死