重癥醫(yī)學資質(zhì)培訓重癥醫(yī)學的科研

重癥醫(yī)學資質(zhì)培訓重癥醫(yī)學的科研第1頁/共31頁2

提出一個問題往往比解決一個問題更重要，因為解決問題也許僅是一個數(shù)學上或?qū)嶒灥募寄芏?，而提出問題卻需要有創(chuàng)造性的想象力，而且標志著科學的真正進步愛因斯坦（1879-1955）美籍德國猶太人，1905年建立了光量子理論，1921年獲諾貝爾物理學獎第2頁/共31頁3《錢學森在最后的日子》今天找你們來，想和你們說說我近來思考的一個問題，即人才培養(yǎng)問題。我想說的不是一般人才的培養(yǎng)問題，而是科技創(chuàng)新人才的培養(yǎng)問題。我認為這是我們國家長遠發(fā)展的一個大問題第3頁/共31頁4目錄醫(yī)學科學研究的重要性和必要性醫(yī)學科學研究的類型及其特點根據(jù)科研活動類型進行分類培訓班的管理流程根據(jù)研究內(nèi)容進行分類其他醫(yī)學科研選題與設計醫(yī)學科研選題的原則醫(yī)學科研的設計第4頁/共31頁醫(yī)學科學研究的重要性和必要性第5頁/共31頁6醫(yī)學科學研究的重要性和必要性以科學的方法和標準來研究和評價疾病的病因，確定和評價疾病的診斷方法、防治措施的效果和效益，使臨床醫(yī)學得到不斷的發(fā)展和進步可以確定某些防治措施或藥物的副作用的發(fā)生率以及對患者的影響程度，并通過比較利弊來確定是否繼續(xù)應用該措施通過比較、評價、鑒定臨床研究結(jié)果以確定其價值，并可確定其成本效益比，以便決定該研究成果能否在臨床上推廣應用以及應用的范圍臨床研究可以通過發(fā)現(xiàn)問題、提出問題、查閱文獻、進行研究到解決問題等過程，使臨床醫(yī)生得到科研訓練，使他們的臨床經(jīng)驗不斷積累，診治水平不斷提高第6頁/共31頁醫(yī)學科學研究的類型及其特點第7頁/共31頁8醫(yī)學科學研究的類型及其特點根據(jù)科研活動類型進行分類根據(jù)研究內(nèi)容進行分類其他第8頁/共31頁9根據(jù)科研活動類型進行分類基礎研究應用研究實驗發(fā)展研究第9頁/共31頁10根據(jù)科研活動類型進行分類基礎研究：為了獲得關于現(xiàn)象和可觀察事實的基本原理的新知識而進行的實驗性或理論性研究，而不考慮任何特定的實際目的研究內(nèi)容保持人體健康的規(guī)律的分子基礎人體功能與結(jié)構(gòu)的研究疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸全過程的規(guī)律及分子基礎人體衰老過程的規(guī)律及分子基礎人體的生物力學、流體力學、電子學化學藥物的構(gòu)效關系、植物藥的有效成分成果形式：科學論文和科學著作第10頁/共31頁11根據(jù)科研活動類型進行分類應用研究：為獲得新知識而進行的創(chuàng)造性研究，但要考慮到特定的實際目的研究內(nèi)容疾病的病因、流行規(guī)律、治療及預防效果的機制研究為實驗研究需建立的動物模型、細胞株的研究流行病學調(diào)查、考核防治效果的方法學研究尋找新藥物、新生物制品、新醫(yī)用材料的方法、有效藥物的藥理作用機制、藥代動力學、醫(yī)用材料的機體相容性的機制研究成果形式：科學論文、專著、原理性模型或發(fā)明專利第11頁/共31頁12根據(jù)科研活動類型進行分類實驗發(fā)展研究：開發(fā)性研究，是運用基礎研究、應用研究及實驗知識，為了推廣新材料、新產(chǎn)品、新設計、新流程、新方法，或為了對現(xiàn)有的進行重大改進的創(chuàng)造性活動研究內(nèi)容疾病的新診斷、治療、預防方法及措施的研究新藥物、新生物制品、新器械、新試劑和醫(yī)用材料等的研制藥物的資源調(diào)查、植物藥的試驗成果形式：專利、專有技術(shù)、新產(chǎn)品原型第12頁/共31頁13根據(jù)科研活動類型進行分類例基礎研究：凝血酶激活蛋白C的機制研究應用研究：蛇毒蛋白C活化劑對靜脈血栓的影響實驗發(fā)展研究：基因重組人類活性蛋白C的研制第13頁/共31頁14根據(jù)科研活動類型進行分類各類醫(yī)學科學研究活動的基本特點基礎研究應用研究實驗發(fā)展研究目的認識自然現(xiàn)象，探索自然規(guī)律，創(chuàng)造新知識掌握應用性規(guī)律，闡明應用原理新材料、新產(chǎn)品、新方法的定型目的性不明確或較籠統(tǒng)比較明確十分明確科研周期長稍長一般較短成功幾率小較大大成果形式論文、專著論文、報告、樣品報告、技術(shù)文件成果作用學術(shù)意義在一定學科領域內(nèi)產(chǎn)生影響增加新材料、新產(chǎn)品、新方法舉例凝血酶激活蛋白C的機制研究蛇毒蛋白C活化劑對靜脈血栓的影響rhAPC的研制第14頁/共31頁15根據(jù)研究內(nèi)容進行分類

調(diào)查研究實驗研究臨床試驗第15頁/共31頁16根據(jù)研究內(nèi)容進行分類

調(diào)查研究：研究者為了解人群的健康狀況（疾病的分布、患病率、發(fā)病率、病死率和死亡率的水平和消長），研究環(huán)境因素的致病或保護作用等而進行的科學活動研究特點研究因素是客觀存在的，如職業(yè)、地域、民族等不能用隨機化分組來平衡混雜因素對調(diào)查結(jié)果例：2003年發(fā)表的美國全身性感染1979~2000年的流行病學調(diào)查第16頁/共31頁17根據(jù)研究內(nèi)容進行分類

實驗研究：將若干隨機抽取的實驗對象隨機分配到兩個或多個處理組，觀察并比較不同處理因素的效應研究特點研究者能人為設置處理因素研究對象接受處理因素的種類或水平是由隨機分配決定的能更有效地控制誤差，使多種實驗因素包括在較少次數(shù)的實驗之中廣義的實驗研究包括動物實驗、臨床試驗、現(xiàn)場試驗、社區(qū)干預試驗和整群隨機試驗第17頁/共31頁18根據(jù)研究內(nèi)容進行分類

臨床試驗：臨床醫(yī)學研究的內(nèi)容很廣泛，包括了病因?qū)W、診斷學、療效和預后等諸多領域的研究例：2001年由澳大利亞和新西蘭危重癥學會組織的多中心液體復蘇研究（SAFETrial）納入了6000余例樣本以比較白蛋白和生理鹽水在危重癥患者液體復蘇中的療效。研究者不僅制定了詳細的標準化的操作手冊；同時白蛋白、生理鹽水也全部采用統(tǒng)一的外包裝以確保雙盲的目的。該研究的整個實施過程和最終結(jié)論也因此成為危重癥臨床研究的典范第18頁/共31頁19第19頁/共31頁20其他觀察性研究（描述性研究、分析性研究）實驗性研究（動物實驗、臨床試驗、現(xiàn)場試驗、社區(qū)干預和整群隨機試驗）理論性研究病例報道或臨床論著實驗室研究或流行病學調(diào)查醫(yī)學基礎理論第20頁/共31頁21證據(jù)級別Delphi改良分級系統(tǒng)標準研究課題分類標準推薦級別標準Ⅰ大樣本、隨機、結(jié)果清晰，假陽性或假陰性的錯誤低A至少有2項Ⅰ類研究結(jié)果支持Ⅱ小樣本、隨機、結(jié)果不確定，假陽性或/和假陰性的錯誤較高B僅有1項Ⅰ類研究結(jié)果支持Ⅲ非隨機、同期控制研究C僅有Ⅱ類研究結(jié)果支持Ⅳ非隨機、歷史控制和專家意見D至少有1項Ⅲ類研究結(jié)果支持Ⅴ病例報道，非控制研究和專家意見E僅有Ⅳ類或Ⅴ類研究結(jié)果支持第21頁/共31頁22證據(jù)級別另外，還有GRADE分級標準（GradesofRecommendation,Assessment，DevelopmentandEvaluation，GRADE）證據(jù)證據(jù)A（高質(zhì)量RCT或薈萃分析研究）證據(jù)B（中等質(zhì)量RCT或高質(zhì)量觀察性及隊列研究）證據(jù)C（完成良好、設對照的觀察性及隊列研究）證據(jù)D（病例總結(jié)或?qū)＜乙庖?，低質(zhì)量研究）推薦等級1級：強力推薦（做或不做）2級：弱度推薦（可能做或可能不做）1A代表強烈推薦的高質(zhì)量研究，而2D則代表以低質(zhì)量研究為基礎的弱度推薦2008年修訂的《嚴重感染與感染性休克治療指南》和中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會2009年制定的《ICU患者深靜脈血栓形成預防指南（2009）》即按此標準對相關治療措施提出推薦意見第22頁/共31頁醫(yī)學科研選題與設計第23頁/共31頁24醫(yī)學科研選題的原則目標要高、思路要新、方案可行需要性創(chuàng)新性科學性：專業(yè)設計、流行病學設計可行性效益性第24頁/共31頁25醫(yī)學科研的設計三大要素三大原則四大方案其他第25頁/共31頁26醫(yī)學科研的設計三大要素處理因素：實驗研究中的主要因素、找出非處理因素、處理因素必須標準化受試對象：必須對處理因素敏感、反應必須穩(wěn)定實驗效應：指標的關聯(lián)性、客觀性、靈敏度、精確性、有效性（敏感性、特異性）例：以應用小劑量糖皮質(zhì)激素替代治療感染性休克為例，研究中觀察并比較了兩組感染性休克患者28d病死率和對血管活性藥物的依賴性，其中所用的糖皮質(zhì)激素或安慰劑稱為處理因素，感染性休克患者稱為受試對象，28d病死率和對血管活性藥物的依賴性稱為實驗效應第26頁/共31頁27醫(yī)學科研的設計三大原則對照：空白對照、安慰劑對照、標準對照例：ARDSNET研究，將（4~6）ml/kg小潮氣量通氣策略與常規(guī)的（10~12）ml/kg的潮氣量通氣策略進行了比較，最終發(fā)現(xiàn)小潮氣量通氣策略明顯降低ARDS患者的病死率隨機重復第27頁/共31頁28醫(yī)學科研的設計四大方案前瞻性回顧性橫斷面描述性第28頁/共31頁29醫(yī)學科研的設計其他醫(yī)德與醫(yī)學