顱底骨折教學(xué)查房

顱底骨折教學(xué)查房第1頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四規(guī)培醫(yī)師匯報(bào)病史：姓名：錢關(guān)根

性別：男 職業(yè)：工人

年齡：45歲 入院時(shí)間：2016年xx月xx日16時(shí)17分家庭地址：嘉興市南湖區(qū)三水灣明豐小區(qū)207號第2頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四病史摘要主訴：外傷后致頭痛伴意識障礙約1小時(shí)余第3頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四現(xiàn)病史：患者于1小時(shí)前騎電動(dòng)車不慎與轎車發(fā)生車禍，傷后昏迷約5分鐘，醒后自覺頭痛，頭暈伴惡心，嘔吐1次（嘔吐物為內(nèi)容物），當(dāng)時(shí)無大小便失禁、抽搐、偏癱、發(fā)熱等癥。遂急診送至我院，行頭顱CT檢查示：雙側(cè)額葉挫傷，必要時(shí)復(fù)查；枕骨右側(cè)、額骨雙側(cè)眼眶骨折，并顱內(nèi)及右眼眶內(nèi)積氣；附：左側(cè)上頜骨占位。門診以"雙側(cè)額葉挫傷"收住我科。第4頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四既往史：平素體健。個(gè)人史、婚育史、家族史均無特殊異常。第5頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四查體：意識呈嗜睡狀，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑為3mm，對光反應(yīng)遲鈍，視力粗測正常，有吞咽反應(yīng)，飲水可，四肢肌力肌張力未見明顯異常，生理反射存在，病例反射未引出，GCS評分：E3V5M6，14分，T:36.3℃P:84次/分，R:21次/分，BP:120/74mmHg。頭顱無畸形，后枕部壓痛，雙側(cè)眼瞼青紫腫脹，左側(cè)鼻孔有血跡，口唇無明顯紫紺，氣管居中，雙側(cè)甲狀腺未觸及重大，胸廓對稱無畸形，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯異常雜音。第6頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四輔助檢查：血常規(guī)：WBC45.92×109/L，RBC4.32×1012/L，HGB123g/L,PLT109×109/L凝血檢查、腎功無異常，血糖：10.50mmol/L,肝功示：ALT93.0U/L,AST61.2U/L；心電圖示：竇性心律，正常心電圖。我院急診查CT示：雙側(cè)額葉挫傷，必要時(shí)復(fù)查；枕骨右側(cè)，額骨雙側(cè)眼眶骨折，并顱內(nèi)及右眼眶內(nèi)積氣；第7頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四初步診斷：1.雙側(cè)額葉挫傷；2.枕骨右側(cè)，額骨雙側(cè)眼眶骨折； 第8頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四診療過程1、入院后完善查血、尿常規(guī)；肝腎功能檢查；2、給予心電監(jiān)護(hù)，氧氣吸入，密切觀察神志、瞳孔變化，定期時(shí)復(fù)查CT，必要時(shí)復(fù)查頭顱MRI，定期復(fù)查血生化及血常規(guī)；3、治療上給與重癥監(jiān)護(hù)、止血、抗炎、營養(yǎng)神經(jīng)、促醒、護(hù)胃等對癥治療，加強(qiáng)護(hù)理。第9頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四討論1.顱底骨折的概念？2.顱底骨折的病因及發(fā)病機(jī)制？3.如何區(qū)分腦脊液滲出液與漏出液？第10頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四顱底骨折概念多因強(qiáng)烈的間接暴力作用于顱底幾處薄弱的區(qū)域所致的骨折。常為線性骨折。第11頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四顱骨的結(jié)構(gòu)第12頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四第13頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四病因顱骨骨折的發(fā)生是因?yàn)楸┝ψ饔糜陬^顱所產(chǎn)生的反作用力的結(jié)果。顱骨具有一定的彈性，在準(zhǔn)靜態(tài)下，成人顱骨承受壓縮時(shí)最大的應(yīng)力松弛量為12%，最大的應(yīng)變?nèi)渥兞繛?1.5%左右。同時(shí)，顱骨的內(nèi)、外板拉伸彈性模量和破壞應(yīng)力對應(yīng)變率的敏感性亦有一定限度，其抗?fàn)繌垙?qiáng)度恒小于抗壓縮強(qiáng)度，故當(dāng)暴力作用于其上時(shí)，總是在承受牽張力的部分先破裂。如果打擊的強(qiáng)度大、面積小、多以顱骨的局部變形為主，常致凹陷性骨折，伴發(fā)的腦損傷也較局限;若著力的面積大而強(qiáng)度較小時(shí)則易引起顱骨的整體變形，而發(fā)生多發(fā)線形骨折或粉碎性骨折，伴發(fā)的腦損傷亦較廣泛。第14頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四第15頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四發(fā)病機(jī)制一.顱骨局部變形顱蓋(穹窿部)遭受暴力打擊時(shí)，則外板亦將隨之折裂，造成以打擊點(diǎn)為中心的凹陷及其外周的環(huán)狀與線形骨折。若致傷暴力的作用仍未耗盡或?qū)俑咚購?qiáng)力之打擊，則骨折片亦被陷入顱腔內(nèi)，而形成粉碎凹陷性骨折或洞形骨折。二.顱骨整體變形當(dāng)暴力為橫向作用時(shí)骨折線往往垂直于矢狀線，折向顳部和顱底;當(dāng)暴力是前后方向，骨折線常平行于矢狀線，向前伸至顱前窩，向后可達(dá)枕骨，嚴(yán)重時(shí)甚至引起矢狀縫分離性骨折。

第16頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四發(fā)病機(jī)制三.顱骨的拱架結(jié)構(gòu)顱蓋與顱底均有一些骨質(zhì)增厚的部分，作為顱腔的拱柱和梁架，起到防護(hù)顱腦損傷的作用。顱蓋的增強(qiáng)部分有：鼻根、額部顴突、乳突及枕外粗隆四個(gè)支柱;顱底的增強(qiáng)部分有：中份的枕骨斜坡、兩側(cè)有蝶骨嵴和巖錐，形成梁架;這種規(guī)律不僅見于顱蓋骨折，尤其多見于顱底骨折，由于顱底厚薄不一，含有許多孔、裂，因而骨折線常經(jīng)骨質(zhì)薄弱的部分穿過。第17頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四發(fā)病機(jī)制四.顱骨骨折的規(guī)律性暴力作用的方向、速度和著力面積等致傷因素對顱骨骨折的影響較大，具有一定的規(guī)律性，概括如下：暴力作用的力軸及其主要分力方向多與骨折線的延伸方向一致，但遇有增厚的顱骨拱梁結(jié)構(gòu)時(shí)，常折向骨質(zhì)薄弱部分，暴力作用的面積小而速度快時(shí)，由于顱骨局部承受的壓強(qiáng)較大，故具有穿入性，常致洞形骨折，骨片陷入顱腔;若打擊面積大而速度快時(shí)，多引起局部粉碎凹陷骨折;若作用點(diǎn)面積較小而速度較緩時(shí)，則常引起通過著力點(diǎn)的線狀骨折;若作用點(diǎn)面積大而速度較緩時(shí)，可致粉碎骨折或多發(fā)線形骨折。垂直于顱蓋的打擊易引起局部凹陷或粉碎骨折;斜行打擊多致線形骨折，并向作用力軸的方向延伸;往往折向顱底;枕部著力的損傷常致枕骨骨折或伸延至顳部及顱中窩的骨折。第18頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四第19頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四第20頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四第21頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四第22頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四顱底骨折的分類按骨折線可分為顱前窩骨折，顱中窩骨折，顱后窩骨折。額部前方受擊，易致顱前窩骨折，頂尖區(qū)受擊易引起顱中窩骨折，枕部受擊易引起顱后窩骨折。第23頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四顱底骨折的臨床表現(xiàn)骨折部位腦脊液漏瘀斑部位可能累積的腦神經(jīng)顱前窩鼻漏眶周，球結(jié)膜下（熊貓眼）嗅神經(jīng)，視神經(jīng)顱中窩鼻漏，耳漏乳突區(qū)聽神經(jīng)，面神經(jīng)顱后窩無乳突區(qū)，咽后壁無第24頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四顱前，中窩骨折第25頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四腦脊液漏的鑒別方法將腦脊液滴于白色吸水紙或者紗布上，血跡外周有月暈樣淡紅色浸漬圈被腦脊液浸濕的手帕，沒有被鼻涕或者組織液滲出浸濕那樣干后變硬的情況如收集的是血性腦脊液時(shí)，不宜凝固腦脊液含糖量高，可以用血糖試紙測量第26頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四顱底骨折的治療1、腦脊液漏者，不宜填塞沖洗，不要擤鼻，保持于腦脊液不漏體位。全身抗感染治療。2、著重腦損傷、顱神經(jīng)損傷和其他并發(fā)傷的治療。3、腦脊液漏持續(xù)2—3周以上或伴顱內(nèi)積氣引起腦受壓，應(yīng)開顱手術(shù)修補(bǔ)漏孔。4、合并視神經(jīng)、面神經(jīng)損傷，應(yīng)早期行神經(jīng)管減壓術(shù)。第27頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四顱底骨折的治療顱底骨折用藥原則1、選擇抗生素，如青霉素、氯霉素，聯(lián)合用藥預(yù)防感染，靜脈用藥為主。2、發(fā)生顱內(nèi)感染后，應(yīng)取炎性分泌物或腦脊液作細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，選擇有效抗生素。頭孢他啶對嚴(yán)重的顱內(nèi)感染有較理想的效果。3、合并腦損傷者，按腦損傷治療。第28頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四顱底骨折的檢查顱骨X線檢查僅30～50％能顯示骨折線必要時(shí)行CT掃描等檢查第29頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四薄層CT掃描特點(diǎn)：顱底骨折以線性為主，可以僅限于某一顱窩，亦可橫行穿過兩側(cè)顱底或縱行貫穿前中后顱底。路骨折絕大多數(shù)由顱蓋骨骨折線延伸至顱底而至，少數(shù)可因顱底擠壓傷造成[6]；常規(guī)CT因?qū)雍褫^厚，包含的內(nèi)容和結(jié)構(gòu)較多，部分容積效應(yīng)明顯影響圖像質(zhì)量，而薄層CT掃描由于層厚較薄，掃描層面內(nèi)重疊的結(jié)構(gòu)和內(nèi)容相對較少，可以減少部分容積效應(yīng)的干