門靜脈高壓癥

門靜脈高壓癥第1頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四門靜脈血流受阻，血液瘀滯，門靜脈壓力持續(xù)增高，繼而引起脾大，脾功能亢進(jìn)、食管和胃底粘膜曲張及破裂出血、腹水等癥狀臨床病癥第2頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四正常值約1.27～2.35kPa（13～24cmH2O），平均1.76kPa（18cmH2O）。門脈壓力增高，脾大、脾功能亢進(jìn)-食管胃底靜脈曲張、嘔血和黑便，以及腹水等。在我國90%由肝炎后肝硬化引起的肝竇變窄或閉塞。1980年以來-肝移植治療終末期肝病，存活率>75%。第3頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四解剖概要(anatomy)肝臟是體內(nèi)唯一享受雙重血液供應(yīng)的器官，以門靜脈的血液供應(yīng)為主，占70-75%。門靜脈一段是胃腸脾胰的毛細(xì)血管網(wǎng)，另一端是肝小葉的內(nèi)肝靜脈毛細(xì)管網(wǎng)（肝竇）。其與腔靜脈之間有四個交通支。（圖）第4頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四肝門靜脈系統(tǒng)第5頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四門

靜

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通

支第6頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四門

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破裂出血靜脈曲張痔靜脈擴(kuò)張第7頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四流行病學(xué)資料(epidemiology)約90%以上是由肝硬變（hepaticcirrhosis）引起。南方地區(qū)主要是血吸蟲病性肝硬化，其他地區(qū)主要是肝炎后肝硬化（圖）。也見于肝門靜脈阻塞（如先天性門靜脈主干畸形、腹腔內(nèi)感染引起門靜脈內(nèi)血栓形成和粘連），但較少見。肝炎三部曲:肝炎(hepatitis)-肝硬化(hepaticcirrhosis)-肝癌(hepatoma,hepaticcancer)（圖）第8頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四病因門脈高壓癥：肝前、肝內(nèi)和肝后三型。第9頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四病理生理(Pathophysiology)1.脾大和脾功能亢進(jìn)有甚么表現(xiàn)和危害？2.交通支擴(kuò)張有甚么臨床意義呢？（圖）3.腹水為什么產(chǎn)生腹水呢？病人的表現(xiàn)怎樣呢？分析一下。第10頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四病理脾腫大、脾功能亢進(jìn):脾大+外周血細(xì)胞減少。脾竇長期充血，脾內(nèi)纖維組織增生、脾髓細(xì)胞增生、單核-吞噬細(xì)胞增生和脾臟破壞血細(xì)胞功能亢進(jìn)。交通支擴(kuò)張:主要為胃底食管下端交通支曲張，使粘膜變薄，容易因腹內(nèi)壓增高而破裂出血。其它如出現(xiàn)臍旁及腹壁上下淺靜脈怒張、直腸上下靜脈叢擴(kuò)張引起繼發(fā)性痔。腹水:四因素＝低蛋白血癥＋淋巴回流受阻＋水鈉潴留＋靜脈內(nèi)水分外滲。肝功受損代償不全。第11頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四病理—腹水形成門靜脈壓力增高—門靜脈系統(tǒng)毛細(xì)血管床濾過壓增高—大量淋巴液自肝表面漏入腹腔—腹水肝硬化—肝功能減退—血漿清蛋白合成減少—血漿膠體滲透壓降低—血漿外滲入腹腔—腹水肝功能不全—醛固酮、ADH分泌增多—水鈉回吸收增多—水鈉潴留門靜脈壓力增高—門靜脈系統(tǒng)毛細(xì)血管床濾過壓增高—組織液回收減少并漏入腹腔—腹水第12頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四臨床表現(xiàn)(Clinicalmanifestation)1.脾大和脾功能亢進(jìn)；2.嘔血和黑便首次出血死亡率25%；在1-2年內(nèi)，約50%病人再次出血；3.腹水；4.其他肝硬化體征，腹壁靜脈曲張等。第13頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四輔助檢查(Assistantexamination)1.實驗室血常規(guī)化驗白細(xì)胞、血小板、紅細(xì)胞減少。肝功能檢查白蛋白降低，球蛋白升高，白、球蛋白比例倒置，凝血酶原時間延長。肝酶譜增高和膽紅素增高，以肝炎后肝硬化明顯。2.影像學(xué)檢查超聲檢查判斷肝脾形狀、大小，腹水和門靜脈情況；食管鋇餐透視觀察靜脈曲張情況；腹腔動脈（靜脈相）或肝靜脈造影確定門靜脈受阻部位和側(cè)支回流情況。第14頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四治療要是針對門靜脈高壓癥的并發(fā)癥進(jìn)行治療第15頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四治療原則(treatment)1.食管胃底靜脈破裂出血的治療（1）非手術(shù)治療（2）手術(shù)療法2.腹水的外科治療（1）肝移植；（2）TIPS；（3）腹腔-靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)：帶單項活瓣的硅膠管一斷置于腹腔，另一端經(jīng)胸部其下隧道置于頸內(nèi)靜脈并到達(dá)上腔靜脈。利用胸腹腔內(nèi)的壓力差使腹水隨呼吸有節(jié)律地流入上腔靜脈。3.脾大和脾亢進(jìn)的外科治療手術(shù)切除脾臟，或加做賁門周圍血管離斷術(shù)。第16頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四（1）非手術(shù)療法內(nèi)科上消化道大出血的治療方法有哪些？1）緊急處理：臥床、快速輸液、輸血；保持呼吸道通暢。2）應(yīng)用止血藥物：奧曲肽（善寧或善得定）能收縮內(nèi)臟血管，降低門靜脈壓力。效果滿意。3）硬化劑注射：多用魚肝油酸鈉直接注入曲張靜脈內(nèi)。4）三腔管壓迫止血：可靠，但是痛苦（圖）。5）介入治療：經(jīng)頸靜脈途徑在肝靜脈和門靜脈的主要分支間置入支架，建立門體分流。即體內(nèi)門體分流術(shù)（transjugularintrahe’paticportosys’temicshunt,TIPS）。第17頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四雙氣囊三腔管壓迫止血第18頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四三腔管原理：利用充氣的氣囊分別壓迫胃底和食管下段的曲靜脈，以達(dá)止血目的；適應(yīng)證：對血管加壓素或內(nèi)鏡治療食管胃底靜脈曲張出血無效的病人；構(gòu)造：一腔通圓形氣囊，充氣后壓迫胃底；一通橢圓形氣囊，充氣后壓迫食管下段；一通胃腔，經(jīng)此腔行吸引、沖洗和注入止血藥。第19頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四第20頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四用法先向兩個氣囊各充氣約150ml,氣囊充盈后應(yīng)是膨脹均勻，彈性良好；將氣囊置于水下，證實無漏氣后，即抽空氣囊，涂上石臘油，從病人鼻孔緩慢地把管送入胃內(nèi)；邊插邊讓病人作吞咽動作，直至管已插入50--60cm，抽得胃內(nèi)容為止。先向胃氣囊充氣150--200ml后，將管向外拉提，感到管子不能再被拉出并有輕度彈力時予以固定或利用滑車裝置在管端懸以重量約0.5kg的物品，作牽引壓迫。第21頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四用法觀察止血效果，如仍有出血，再向食管氣囊注氣100--150ml（壓力10--40mmHg)；放置三腔管后，應(yīng)抽出胃內(nèi)容，并用生理鹽水反復(fù)灌洗，觀察胃內(nèi)有無鮮血吸出；如無鮮血，同時脈搏、血壓漸趨穩(wěn)定，出血已基本控制。通常用于對血管加壓素或內(nèi)鏡治療食管胃底靜脈曲張出血無效的病人。第22頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四注意事項病人應(yīng)側(cè)臥或頭部側(cè)轉(zhuǎn)，便于吐出唾液，吸盡病人咽喉部分泌物，以防吸入性肺炎；嚴(yán)密觀察，慎防氣囊上滑堵塞咽喉引起窒息；一般放置24小時，如出血停止，可先排空食管氣囊，后排空胃氣囊，再觀察12--24小時，如確已止血，才將管慢慢拉出；放置時間不宜持續(xù)超過3--5天，每隔12小時，應(yīng)將氣囊放空10--20分鐘；如有出血即再充氣壓迫。第23頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四治療原則(treatment)1.食管胃底靜脈破裂出血的治療（1）非手術(shù)治療（2）手術(shù)療法2.腹水的外科治療（1）肝移植；（2）TIPS；（3）腹腔-靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)：帶單項活瓣的硅膠管一斷置于腹腔，另一端經(jīng)胸部其下隧道置于頸內(nèi)靜脈并到達(dá)上腔靜脈。利用胸腹腔內(nèi)的壓力差使腹水隨呼吸有節(jié)律地流入上腔靜脈。3.脾大和脾亢進(jìn)的外科治療手術(shù)切除脾臟，或加做賁門周圍血管離斷術(shù)。第24頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四（1）非手術(shù)療法內(nèi)科上消化道大出血的治療方法有哪些？1）緊急處理：臥床、快速輸液、輸血；保持呼吸道通暢。2）應(yīng)用止血藥物：奧曲肽（善寧或善得定）能收縮內(nèi)臟血管，降低門靜脈壓力。效果滿意。3）硬化劑注射：多用魚肝油酸鈉直接注入曲張靜脈內(nèi)。4）三腔管壓迫止血：可靠，但是痛苦（圖）。5）介入治療：經(jīng)頸靜脈途徑在肝靜脈和門靜脈的主要分支間置入支架，建立門體分流。即體內(nèi)門體分流術(shù)（transjugularintrahe’paticportosys’temicshunt,TIPS）。第25頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四（2）手術(shù)療法1）分流術(shù)（bypass:anastomosisofbloodvesselangiostomy):門腔靜脈分流術(shù)、脾腎靜脈分流術(shù)、脾腔靜脈分流術(shù)、腸系膜上—下腔靜脈分流術(shù)（圖）等。分析：分流術(shù)的利弊。2）斷流術(shù)：常用賁門周圍血管離斷術(shù)最有效，適用于血管無條件吻合、肝功能差者。術(shù)中切脾、斷四組血管（圖）胃冠狀靜脈、胃短靜脈、胃后靜脈和左膈下靜脈。分析：該術(shù)式的利弊。3）轉(zhuǎn)流術(shù)（圖）：用于布-加綜合征病人。4）肝移植術(shù)：第26頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四肝腔靜脈分流術(shù)第27頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四

腸系膜上-下腔、中心性脾-腎靜脈分流第28頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四遠(yuǎn)端脾腎分流限制性門腔靜脈分流術(shù)第29頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四胃周圍血管離斷術(shù)第30頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四布-加綜合征的分類第31頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四各種轉(zhuǎn)流手術(shù)第32頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四護(hù)理評估(Assessment)1.健康史采集哪些方面的資料？2.身體狀況

檢查哪些內(nèi)容？全身、局部？3.輔助檢查

檢查哪些項目？意義是什么？4.心理狀態(tài)

請你換位思考。第33頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四詳細(xì)詢問病人健康史，主要包括慢性肝炎、肝硬化、血吸蟲病史及長期大量飲酒史；身體狀況：腹圍大小，有無腹水、下肢水腫；有無肝、脾大和移動性濁音等；有無生命體征的變化和肝性腦病的征象；有無黃疸、肝掌、蜘蛛痣及皮下出血點；有無嘔血或黑便，及嘔吐物或排泄物的量、色澤；輔助檢查包括血常規(guī)、肝功能和影像學(xué)檢查等結(jié)果。心理和社會支持狀況：病人對突然大量出血是否感到緊張、恐懼；病人有否因長時間、反復(fù)發(fā)病，工作和生活受到影響而感到焦慮不安和悲觀失望；家庭成員能否提供足夠的心理和經(jīng)濟(jì)支持；病人及家屬對門靜脈高壓癥的治療、預(yù)防再出血的知識的了解程度。第34頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四手術(shù)情況：麻醉、手術(shù)方式，術(shù)中出血、輸液、輸血情況；生命體征：包括神志、脈搏、血壓和呼吸的變化，有無出血和肝性腦病的征象；體液平衡情況：24小時輸入液量與胃腸減壓引流液、腹腔引流液和尿量是否平衡；胃腸減壓管、腹腔引流管是否通暢，引流液的顏色、性狀和量有何變化；第35頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四護(hù)理診斷(Nursingdiagnosis)1.Potentialcomplication:上消化道大出血、術(shù)后出血、肝性腦病、靜脈血栓形成。2.Fluidvolumedeficit4.Alterednutrition:lessthanbodyrequirement5.Knowledgedeficit缺乏預(yù)防消化道出血的知識。第36頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四護(hù)理措施(Management)（一）心理護(hù)理（略）（二）非手術(shù)治療病人的護(hù)理（三）手術(shù)治療病人的護(hù)理第37頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四非手術(shù)治療病人的護(hù)理1.預(yù)防上消化道出血2.減少腹水形成或積聚3.改善營養(yǎng)和保肝4.急性出血的護(hù)理第38頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四手術(shù)治療病人的護(hù)理手術(shù)前護(hù)理手術(shù)后護(hù)理第39頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四手術(shù)前護(hù)理1.實施非手術(shù)治療病人的護(hù)理措施：提高對手術(shù)的耐受能力。2.分流術(shù)病人的準(zhǔn)備：（1）做好腸道準(zhǔn)備。問什么？1）減少腸道內(nèi)氨的產(chǎn)生，預(yù)防術(shù)后肝性腦病；2）避免術(shù)后腹脹而使吻合口受壓。（2）脾-腎靜脈分流術(shù)前要測定腎功能。為什么？。第40頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四手術(shù)后護(hù)理1.體位48h內(nèi)平臥或15度底坡臥位，2-3日后半臥位，避免過多活動，1周下床。2.觀察病情3.保肝給氧、不用損肝藥物。4.飲食分流術(shù)后限制蛋白質(zhì)攝入，避免粗糙、過熱、干硬食物，禁煙酒。5.觀察并發(fā)癥（1）肝性腦病：如何護(hù)理呢？（2）靜脈血上形成：術(shù)后2周內(nèi)每日或隔日查血小板，若>600X109/L，應(yīng)給予抗凝治療，脾切除術(shù)后不用維生素K和其他止血藥物。第41頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四腹壁的靜脈回流第42頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四肝動脈肝靜脈小分支間的交通枝在門靜脈高壓發(fā)病中的作用第43頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四肝硬化第44頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四門靜脈高壓病人的肝臟返回退出首頁目錄第45頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四非手術(shù)治療病人的護(hù)理1.預(yù)防上消化道出血2.減少腹水形成或積聚3.改善營養(yǎng)和保肝4.急性出血的護(hù)理（1）安排好休息與活動。（2）指導(dǎo)病人選擇食物。（3）避免引起腹內(nèi)壓增高的因素。第46頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四預(yù)防出血休息與活動：合理休息與適當(dāng)活動，避免過于勞累，如出現(xiàn)頭暈、心慌和出汗等不適，立即臥床休息。飲食：禁煙酒、少喝咖啡和濃茶；避免進(jìn)食粗糙、干硬、帶骨、渣或魚刺、油炸及辛辣食物；飲食不宜過熱，以免損傷食管粘膜而誘發(fā)上消化道出血。避免引起腹壓升高的因素：劇烈咳嗽、噴嚏、便秘、用力排便等。第47頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四非手術(shù)治療病人的護(hù)理1.預(yù)防上消化道出血2.減少腹水形成或積聚3.改善營養(yǎng)和保肝4.急性出血的護(hù)理（1）平臥休息，下肢浮腫時安置抬高位。（2）限制水鈉入量：水<1000ml,鹽1-2g/d。（3）測量腹圍和體重（4）投給利尿劑，注意觀察副作用。第48頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四非手術(shù)治療病人的護(hù)理1.預(yù)防上消化道出血2.減少腹水形成或積聚3.改善營養(yǎng)和保肝