胃癌綜合治理進展繼教詳解演示文稿

胃癌綜合治理進展繼教詳解演示文稿目前一頁\總數(shù)六十四頁\編于二十一點（優(yōu)選）胃癌綜合治理進展繼教目前二頁\總數(shù)六十四頁\編于二十一點目前三頁\總數(shù)六十四頁\編于二十一點目前四頁\總數(shù)六十四頁\編于二十一點目前五頁\總數(shù)六十四頁\編于二十一點SymptomsWeightlossDecreasedfoodintakeAbdominalpainNausea,vomitingandbloatingAcuteGIbleedingChronicGIbleedingDysphagia目前六頁\總數(shù)六十四頁\編于二十一點ClinicalSignsCervical,supraclavicularandaxillarylymphadenopathyPleuraleffusionAspirationpneumonitisAbdominalmassSisterJoseph’snoduleAscitesRectalshelfofBlumer目前七頁\總數(shù)六十四頁\編于二十一點Prompt

upperendoscopyif

…Newonsetofdyspepsia>45yearsDyspepsiawithalarmsymptoms(weightloss,anaemia,recurrentvomiting,bleeding)Dyspepsia&familyh/ogastriccarcinoma目前八頁\總數(shù)六十四頁\編于二十一點PreoperativeStagingAbdominal/pelvicCTscanningEndoscopicultrasound(EUS)DepthofthetumourEnlargedperigastric/coeliaclymphnodes目前九頁\總數(shù)六十四頁\編于二十一點Gstroscope目前十頁\總數(shù)六十四頁\編于二十一點Endoscopicfeaturesofgastriccancer目前十一頁\總數(shù)六十四頁\編于二十一點DistalGCProximalGC目前十二頁\總數(shù)六十四頁\編于二十一點目前十三頁\總數(shù)六十四頁\編于二十一點目前十四頁\總數(shù)六十四頁\編于二十一點新版分期運用于指南和實踐準確分期是胃癌合理治療的前提和基礎目前十五頁\總數(shù)六十四頁\編于二十一點胃癌分期修改依據(jù)：TNM2010年，AJCCUICC----第七版TNM分期目前十六頁\總數(shù)六十四頁\編于二十一點目前十七頁\總數(shù)六十四頁\編于二十一點T分期的修改分期特征（2009）分期特征（2010）Tx原發(fā)腫瘤無法評估Tx原發(fā)腫瘤無法評估T0無原發(fā)腫瘤的證據(jù)T0無原發(fā)腫瘤的證據(jù)Tis原發(fā)癌：上皮內(nèi)腫瘤，未浸及固有層Tis原發(fā)癌：上皮內(nèi)腫瘤，未浸及固有層T1腫瘤侵犯固有層或黏膜下層T1a腫瘤侵犯固有層或黏膜肌層T1b腫瘤侵犯黏膜下層T2a腫瘤侵犯固有肌層T2腫瘤侵犯固有肌層T2b腫瘤侵犯漿膜下層T3腫瘤穿透漿膜下結(jié)締組織,但尚未侵犯漿膜（臟層腹膜）或鄰近結(jié)構T3腫瘤穿透漿膜（臟層腹膜）而尚未侵及臨近結(jié)構T4a腫瘤穿透漿膜（臟層腹膜),而尚未侵及臨近結(jié)構T4腫瘤侵犯臨近結(jié)構T4b腫瘤侵犯臨近結(jié)構目前十八頁\總數(shù)六十四頁\編于二十一點N分期的修訂

依據(jù)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的數(shù)目修改分期特征（2009）分期特征（2010）Nx區(qū)域淋巴結(jié)無法評估Nx區(qū)域淋巴結(jié)無法評估N0區(qū)域淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移N0區(qū)域淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移N11-6個區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移N11-2個區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移N23-6個區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移N27-15個區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移N3a7-15個區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移N315個以上區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移N3b15個以上區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移目前十九頁\總數(shù)六十四頁\編于二十一點胃癌區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和分組目前二十頁\總數(shù)六十四頁\編于二十一點M分期的修訂將腹腔細胞學陽性歸為M1:腹腔細胞學陽性與胃癌預后不良相關;術前腹腔細胞學檢查陽性的患者,

單純手術效果不佳;需要進行圍手術期綜合性治療。目前二十一頁\總數(shù)六十四頁\編于二十一點TNM分期的修訂

由于T和N分期的更新，新舊分期分組變化較多，其中最重要的是對于IV期的修訂。

IV期中不再包括T4N1-3M0和T1-3N3M0，而只有M1歸為IV期。更多的局部晚期患者，將通過手術聯(lián)合圍手術期放、化療改善預后。

2009指南分期目前二十二頁\總數(shù)六十四頁\編于二十一點胃癌TNM分期系統(tǒng)比較(7th版Vs6th版)N0（N0）N1（N1）N2（N1）N3a（N2）N3b（N3）01-23-6

7-15≥16T1（T1）粘膜、粘膜下層IA（IA）IB（IB）IIA（IB）IIB（II）IIB（IV）T2（T2a）肌層IB（IB）IIA（II）IIB（II）IIIA（IIIA）IIIA（IV）T3（T2b）漿膜下IIA（IB）IIB（II）IIIA（II）IIIB（IIIA）IIIB（IV）T4a（T3）漿膜IIB（II）IIIA（IIIA）IIIB（IIIA）IIIC（IIIB）IIIC（IV）T4b（T4）臨近臟器IIIB（IIIA）IIIB（IV）IIIC（IV）IIIC（IV）IIIC（IV）（）6thed.（）6thed.目前二十三頁\總數(shù)六十四頁\編于二十一點目前二十四頁\總數(shù)六十四頁\編于二十一點胃癌7th版不同分期的5年生存率1year2year3year4year5yearIA90.284.879.874.870.8IB87.477.969.962.757.4IIA82.167.457.250.245.5IIB76.858.346.038.432.8IIIA66.542.429.923.519.8IIIB61.635.422.917.814.0IIIC47.421.814.211.09.2IV27.010.05.64.54.0目前二十五頁\總數(shù)六十四頁\編于二十一點早期胃癌的治療EGC目前二十六頁\總數(shù)六十四頁\編于二十一點GastriccancerlesionconfinedtomucosalayerEndoscopicultrasound(EUS)ishelpfulinstageingGC

目前二十七頁\總數(shù)六十四頁\編于二十一點早期胃癌(T1NO)5年生存率超過90%;T1a期可行EMR和ESD目前二十八頁\總數(shù)六十四頁\編于二十一點共識：確定無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期胃癌，條件適宜，可選擇內(nèi)鏡治療。目前二十九頁\總數(shù)六十四頁\編于二十一點進展期胃癌手術標準化，

-----全球觀念趨于一致目前三十頁\總數(shù)六十四頁\編于二十一點3differentwaysin3differentregionsD0D1D2DIFFERENCE!目前三十一頁\總數(shù)六十四頁\編于二十一點Regionalnodemetastasis手術方式：淋巴結(jié)清掃范圍D0/D1D2Regionalnodemetastasis目前三十二頁\總數(shù)六十四頁\編于二十一點D1:stations3-6D2:stations1,2,7,8and11D3:stations9,10and12目前三十三頁\總數(shù)六十四頁\編于二十一點根據(jù)腫瘤位置局部LN組的清掃情況D14d4d4d653D211p12a14v1998a97LD/L目前三十四頁\總數(shù)六十四頁\編于二十一點荷蘭研究：隨訪15年的結(jié)果LancetOncology2010目前三十五頁\總數(shù)六十四頁\編于二十一點D1vsD2目前三十六頁\總數(shù)六十四頁\編于二十一點N2淋巴結(jié)陽性D2手術有延長生成優(yōu)勢目前三十七頁\總數(shù)六十四頁\編于二十一點D2手術日益成為全球共識西方國家D2切除為推薦而非手術規(guī)范改良D2手術(不伴胰脾切除)術后死亡率較低并且生存期較長建議切除范圍包括胃周淋巴結(jié)(D1)和腹腔干血管周圍淋巴結(jié)(D2)并至少切除15個淋巴結(jié)進行檢查目前三十八頁\總數(shù)六十四頁\編于二十一點縮小手術

EMR

腹腔鏡胃楔形切除術保留幽門、迷走神經(jīng)…擴大手術切除臟器擴大（脾、胰、結(jié)腸、左上腹臟器切除…）淋巴結(jié)清掃范圍擴大（D2、D3、腹主動脈旁LN清掃…）轉(zhuǎn)移病灶的切除（肝臟、胰腺、腹膜切除…）胃癌手術范圍的兩個趨勢（矛盾與統(tǒng)一）根據(jù)不同病期及生物學特性，選擇合理手術范圍目前三十九頁\總數(shù)六十四頁\編于二十一點擴大根治術—胃癌能根治？

目前四十頁\總數(shù)六十四頁\編于二十一點聯(lián)合臟器切除（脾臟切除）理論基礎胚胎解剖學淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律主要目的

清掃No.10，No.11組LN已有資料：脾門LN轉(zhuǎn)移多見于U區(qū)（T3/T4）腫瘤轉(zhuǎn)移率9.8％～14％目前四十一頁\總數(shù)六十四頁\編于二十一點聯(lián)合脾臟切除對No.10，No.11LN陽性者無生存益處YuW,BrJSurg,2006療效考量（1）目前四十二頁\總數(shù)六十四頁\編于二十一點聯(lián)合脾臟切除術的指征胃底賁門區(qū)/胃體區(qū)大彎側(cè)的IIIb、IV期腫瘤腫瘤直接侵犯胃脾韌帶脾門淋巴結(jié)/脾動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移腫瘤直接浸潤脾臟，或脾臟發(fā)生血行轉(zhuǎn)移目前四十三頁\總數(shù)六十四頁\編于二十一點保脾與聯(lián)合胰體尾切除術的療效比較 保胰術 聯(lián)合胰體尾切除術

n＝46 n＝38并發(fā)癥23.7％ 52.25y-SR 42.4% 35.6%WangJY,Hepatogastroenterology,2004進展期胃癌不提倡常規(guī)聯(lián)合胰體尾切除聯(lián)合臟器切除（胰體尾切除）目前四十四頁\總數(shù)六十四頁\編于二十一點切除受浸潤的胰腺組織清掃脾動脈旁轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)清掃脾門轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)聯(lián)合胰體尾切除的指征目前四十五頁\總數(shù)六十四頁\編于二十一點腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃術的評價

淋巴結(jié)內(nèi)已有微小轉(zhuǎn)移灶者與無轉(zhuǎn)移者之外觀相似NO.16分組繁多,解剖位置較深,數(shù)量可觀，(平均每側(cè)433個),維以逐個鑒別術中肉眼判斷其轉(zhuǎn)移確診率僅43～57%目前四十六頁\總數(shù)六十四頁\編于二十一點腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃術的指征胃癌浸潤至漿膜無肝臟或腹膜等遠處轉(zhuǎn)移N2明顯轉(zhuǎn)移患者年齡<70歲，重要臟器功能基本正常術者有扎實的D2手術技能目前四十七頁\總數(shù)六十四頁\編于二十一點輔助化療的地位得到鞏固目前四十八頁\總數(shù)六十四頁\編于二十一點胃癌化療新輔助化療輔助化療晚期胃癌的化療生存目標新輔化輔化根治、延長PFS手術姑息化療手術化療化療延長生存期改善生活質(zhì)量化療＋手術目前四十九頁\總數(shù)六十四頁\編于二十一點SideeffectsofchemotherapyMucositisNausea/vomitingDiarrheaCystitisSterilityMyalgiaNeuropathyAlopeciaPulmonaryfibrosisCardiotoxicityLocalreactionRenalfailureMyelosuppressionPhlebitis目前五十頁\總數(shù)六十四頁\編于二十一點新輔助化療的缺點1化療毒性，致手術推遲或患者無法耐受手術2增加手術并發(fā)癥3腫瘤進展，無法切除目前五十一頁\總數(shù)六十四頁\編于二十一點胃癌新輔助化療原則選擇對胃癌療效好的藥物不因化療而延誤手術的時機胃癌化療方案尚無共識腫瘤臨床分期可以耐受化療目前五十二頁\總數(shù)六十四頁\編于二十一點絲裂霉素可供選擇的藥物5FU順鉑伊立替康希羅達阿霉素紫杉類奧沙利鉑新藥舊藥S1目前五十三頁\總數(shù)六十四頁\編于二十一點新輔助化療方法聯(lián)合用藥為主流個體化選擇聯(lián)合方案術前化療周期不宜過長，術前化療6一8周胃癌新輔助化療的有效性最高為50-70%多在20-30%左右國內(nèi)金懋林報告聯(lián)合使用奧沙利鉑、5-Fu和CF對進展期胃癌的有效率為42.5%綜合法國、美國、臺灣、韓國等的臨床研究資料，該方案的總有效率在42.5-64％中位生存期8-10月目前五十四頁\總數(shù)六十四頁\編于二十一點解讀：胃癌輔助治療meta分析胃癌術后輔助治療長期以來一直有爭議，有陰性的，也有陽性的。近年來對于胃癌術后輔助治療的地位認識逐漸統(tǒng)一，最新的胃癌輔助治療meta分析也再次證明了胃癌術后輔助治療的作用，可以顯著延長OS，提高DFS，但研究未顯示出某個化療方案用于胃癌輔助治療的優(yōu)勢。OhashiY,etal.JAMA.2010目前五十五頁\總數(shù)六十四頁\編于二十一點目前五十六頁\總數(shù)六十四頁\編于二十一點目前五十七頁\總數(shù)六十四頁\編于二十一點XP取代FP，在晚期胃癌的臨床

試驗設計上已獲得共識.目前五十八頁\總數(shù)六十四頁\編于二十一點氟尿嘧啶類藥物發(fā)展時間順序直接提高腫瘤組織5-FU藥物濃度，同時降低血漿5-FU濃度代表：希羅達通過維持血漿5-FU濃度，進而維持和提高腫瘤組織藥物濃度代表：UFT、替加氟、S1通過改進注射給藥方法持血漿5-FU濃度，進而維持和提高腫瘤組織藥物濃度代表：靜脈5-FU目前五十九頁\總數(shù)六十四頁\編于二十一點卡培他濱在胃癌中的療效優(yōu)點：腫瘤組織高選擇性和特異性,抗腫瘤作用增強，毒副作用減少重要臨床試驗：REAL-2ML17032目前六十頁\總數(shù)六十四頁\編于二十一點Okines,etal.AnnalsofOncology2009,MayMeta-analysisofREAL2andML17032:胃癌的Meta分析：

卡培他濱有效率亦優(yōu)于5-FUOddsratio1.38(95%CI1.10–1.73)P=0.006N＝631N＝663％％目前六十一頁\總數(shù)六十四頁\編于二十一點希羅達是更具生存優(yōu)勢的口服氟尿嘧啶

Cunninghametal.NEJM2008;2Kangetal.AnnOncol2009;Ajanietal.JClinOncol2010;4Okinesetal.AnnOncol2009比較國際三期臨床研究中總生存結(jié)果的風險值研究/不同方案的比較 N HazardRatios(95%CI)REAL21

Capecitabinevs.5-FU

1,002 0.86(0.75-0.99)ML170322

Capecitabinevs.5-FU

316 0.85(0.64-1.13)FLAGS3

S-1vs.5-FU

1,029 0.92(0.80-1.05)REAL2/ML17032薈萃分析4

Capecitabinevs.5-FU

1,318 0.87(0.77-0.98)目前六十二頁\總數(shù)六十四頁\編于二十一點Herceptin

+

XP

orFPHER2-positive

advancedGC

(n=584)n=290