肺栓塞的診治及監(jiān)護(hù)

病史匯報(bào)患者，女，76歲，系“摔傷致右髖部疼痛、畸形、活動(dòng)受限1天”入院，既往有“高血壓病”史十余年，基礎(chǔ)血壓165/90mmhg左右。入院時(shí)右髖部稍腫脹，無(wú)皮損，右下肢短縮外旋畸形，較對(duì)側(cè)短縮約2.5厘米，軸向叩擊痛陽(yáng)性，右髖關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)受限，右足及足趾活動(dòng)可，足背動(dòng)脈搏動(dòng)有力，末梢血循正常，右下肢淺感覺(jué)無(wú)明顯減退。骨盆平片提示：右股骨頸骨質(zhì)連續(xù)性中斷，移位。診斷為：1、右側(cè)股骨頸骨折2、高血壓病。術(shù)前各項(xiàng)檢查無(wú)異常，傷后第六天完善術(shù)前準(zhǔn)備在全麻下行“右股骨頸骨折人工股骨頭置換術(shù)”。術(shù)中患者在100%氧條件下出現(xiàn)頑固性低氧血癥，術(shù)后立即入住SICU予無(wú)創(chuàng)正壓通氣，提高吸入氧濃度，處理后氧合有改善，血壓低，95/60mmhg左右。考慮：1、患者低氧原因：氣胸？氣管導(dǎo)管位置不當(dāng)？ARDS？急性肺栓塞？2、患者休克原因：低血容量休克分布性休克心源性休克梗阻性休克3、下一步的檢查及治療術(shù)后血?dú)夥治鍪荆貉獨(dú)夥治?G7+)示：PH，PaCO2mmHg，PaO2mmHg，BEmmol/L，HCO3－mmol/L，TCO2mmol/L，SaO2％,Na+mmol/L，k+mmol/L，Cl－mmol/L，HCT％，Hbg/dL。血?dú)夥治?G4+)示；PH，PaCO2mmHg，PaO2mmHg，BEmmol/L，HCO3－mmol/L，TCO2mmol/L，SaO2％，Lacmmol/L。術(shù)后急查血常規(guī)：白細(xì)胞18.8x10^9/L，中性粒細(xì)胞%87.7%，淋巴細(xì)胞%7.4%，中性粒細(xì)胞16.5x10^9/L，紅細(xì)胞2.83x10^12/L，血紅蛋白82g/L，紅細(xì)胞壓積26.2%，血小板110x10^9/LD-二聚體：D二聚體1.4mg/L電解質(zhì)：鉀離子5.29mmol/L，鈉離子138.2mmol/L，氯離子113mmol/L，離子鈣0.99mmol/L術(shù)后的處理：1、無(wú)創(chuàng)正壓通氣輔助呼吸氧合有改善，但不能脫離呼吸機(jī)及降低呼吸機(jī)支持條件。2、快速補(bǔ)液、擴(kuò)容羥乙基淀粉500ml，同時(shí)聯(lián)系輸血，快速擴(kuò)容后血壓無(wú)明顯上升，尿少3、右鎖骨下靜脈穿刺置管，測(cè)中心靜脈壓30cmH2O下一步的分析與處理休克原因：可排除低血容量及分布性休克心源性休克or梗阻性休克低氧原因：ARDSor急性肺栓塞胸部CT檢查及肺動(dòng)脈造影胸部CT及肺動(dòng)脈造影征象肺栓塞CT明確診斷：急性肺栓塞下一步治療：1、繼續(xù)呼吸機(jī)支持

2、溶栓

3、抗凝

4、并發(fā)癥的控制等

5、下腔靜脈濾網(wǎng)的放置預(yù)后：良好，康復(fù)出院相關(guān)概念肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱。肺血栓栓塞癥（pumonary

thromboembolism，PTE）來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征。深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）纖維蛋白、血小板、紅細(xì)胞等血液成分在血管腔內(nèi)形成血凝塊。流行病學(xué)特點(diǎn)多發(fā)性—發(fā)病率高少診斷—漏診與誤診率高多學(xué)科性—病人分布的多學(xué)科性

—診斷治療的多學(xué)科性死亡率高肺栓塞的發(fā)病率高—朝陽(yáng)醫(yī)院示例死亡率情況11%的急性PTE病人在1h內(nèi)死亡在40000死亡者中多數(shù)為得不到正確診斷和治療而死猝死病例中，有2-15%的PTE暴發(fā)性PTE患者有41%會(huì)發(fā)生心跳驟停其中65-95%會(huì)最終死亡靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素靜脈血栓形成三要素—Virchow

三要素

血液淤滯血液高凝血管壁損傷

原發(fā)性：遺傳變異引起

V因子突變、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏…

繼發(fā)性

-年齡與性別：隨年齡增加而上升，女性深靜脈血栓病比同齡男性高。

-血栓性靜脈炎與靜脈曲張：30%DVT發(fā)生癥狀性PTE，包括無(wú)癥狀性則達(dá)50-60%，PTE患者82%存在DVT-心肺疾病，特別是房顫、心衰。

-創(chuàng)傷：15%創(chuàng)傷并發(fā)肺栓塞。

-腫瘤：尸檢腫瘤發(fā)生肺栓塞在15%以上。

-手術(shù)、制動(dòng)、妊娠與分娩、肥胖。肺栓塞的發(fā)病過(guò)程肺栓塞的病理生理學(xué)變化肺循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)改變機(jī)械性堵塞、神經(jīng)體液因素等導(dǎo)致肺血管阻力增加，肺動(dòng)脈壓升高，心功能障礙，心排血量下降，血壓下降，甚至休克。呼吸功能改變肺通氣/血流比例失常肺通氣量降低肺萎陷

——導(dǎo)致缺氧和二氧化碳排出障礙肺栓塞臨床分型大面積PTE：臨床表現(xiàn)休克或低血壓標(biāo)準(zhǔn)：ABPS<90mmHg或下降幅度≥40mmHg，持續(xù)15min以上。除外其它引起血壓下降的因素。非大面積PTE次大面積PTE：有右心功能不全表現(xiàn)或超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)有右心室運(yùn)動(dòng)功能減弱臨床表現(xiàn)癥狀呼吸困難——?jiǎng)诹π院粑щy胸痛胸膜炎性胸痛心絞痛樣胸痛暈厥休克——心外梗阻性休克，靜脈壓監(jiān)測(cè)的重要性煩躁不安、驚恐其他臨床表現(xiàn)體征——呼吸/肺部體征呼吸頻率增加紫紺細(xì)濕羅音，哮鳴音胸膜炎/胸水的體征胸水的性質(zhì)介乎漏出液與滲出液之間血性胸水時(shí)提示肺梗塞肺野血管雜音肺實(shí)變/肺不張征臨床表現(xiàn)體征——心血管體征心動(dòng)過(guò)速右心擴(kuò)大征肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)及分裂收縮期噴射性雜音三尖瓣返流性雜音右心室奔馬律

頸靜脈怒張和肝頸返流征/肝大/下肢水腫臨床表現(xiàn)體征——下肢靜脈下肢深靜脈血栓形成（DVT）是肺栓塞的標(biāo)志（marker）腘靜脈堵塞可引起小腿腫脹，髂外或髂總靜脈堵塞可引起整個(gè)下肢腫脹。急性期疼痛劇烈，炎癥反應(yīng)明顯；慢性期下肢肌肉僵硬，淺靜脈代償性擴(kuò)張，皮膚色素沉著，甚至潰爛。水腫可出現(xiàn)在一側(cè)，或?yàn)殡p下肢非對(duì)稱性水腫，兩下肢周徑相差1.0cm即有診斷意義。約50%下肢靜脈血栓形成患者物理檢查正常。輔助檢查動(dòng)脈血?dú)夥治鲂碾妶D胸部X線平片超聲心動(dòng)圖血漿D-二聚體核素肺通氣/灌注顯像螺旋CT和電子束CT磁共振成像（MRI）肺動(dòng)脈造影確診手段動(dòng)脈血?dú)夥治鎏攸c(diǎn)低氧血癥

PaO2<50mmHg占13%50～59mmHg19%60～80mmHg55%

>80mmHg13%低碳酸血癥肺泡動(dòng)脈氧分壓差[P(A-a)O2]增大心電圖SⅠQⅢTⅢ征V1-2T波改變和ST段異常肺型P波完全或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯動(dòng)態(tài)觀察心電圖的變化非特異性改變，需與病情相結(jié)合進(jìn)行分析ECG示SIQIIITIIIRBBBI導(dǎo)II導(dǎo)III導(dǎo)ECG示V1－V4導(dǎo)T波倒置V1V3V2V4胸部X線平片肺血管紋理變細(xì)、稀疏或消失肺野局部浸潤(rùn)影以胸膜為基底的實(shí)變影(Hampton’s

隆起)患側(cè)膈肌抬高胸腔積液右下肺動(dòng)脈干增寬或伴截?cái)嗾鞣蝿?dòng)脈段膨隆右心室增大超聲心動(dòng)圖排除威脅生命的其他疾病，如室間隔破裂、夾層主動(dòng)脈、心包填塞等。對(duì)中央型肺動(dòng)脈栓塞診斷有一定價(jià)值觀察肺栓塞的間接征象右心室壁局部運(yùn)動(dòng)幅度降低右心室和（或）右心房擴(kuò)大室間隔左移和運(yùn)動(dòng)異常，左心室變小近端肺動(dòng)脈擴(kuò)張三尖瓣反流速度增快估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓增高下腔靜脈擴(kuò)張血漿D-二聚體交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的可溶性降解產(chǎn)物檢測(cè)結(jié)果與檢測(cè)方法有關(guān)，ELISA：500ug/L敏感性92%-100%，特異性40%-43%；心梗、肺炎、心衰、腫瘤、手術(shù)患者等均可升高，僅可作為篩查診斷。溶栓治療過(guò)程中，DD升高－療效判斷指標(biāo)陳舊血栓，DD不升高－新舊血栓判斷肺通氣灌注掃描無(wú)創(chuàng)、安全、有價(jià)值包括肺灌注（Q）和肺通氣（V）顯像肺栓塞肺灌注顯像的典型所見(jiàn)呈肺段分布的灌注缺損，不呈肺段分布者診斷價(jià)值受限。螺旋CT敏感性70-100%，特異性76-100%不僅能顯示栓子的存在、形態(tài)、性質(zhì)、大小和范圍，而且能觀察血管管壁、管腔的形態(tài)特征，包括栓子近端和遠(yuǎn)端的管腔變化等直接征象：①部分充盈缺損；②附壁充盈缺損；③完全閉塞；④“軌道征”即中心充盈缺損；⑤肺動(dòng)脈纖細(xì)，腔內(nèi)灌注減低，不均勻（縱隔窗）。間接征象：①“馬賽克”征；②肺梗死灶；③肺動(dòng)脈高壓，心臟增大，右心功能不全磁共振成像敏感性為75-100%，特異性為95-100%對(duì)亞肺段栓塞的診斷受限常見(jiàn)的肺栓塞征象類似肺動(dòng)脈造影肺動(dòng)脈造影敏感性98%，特異性95-98%主要征象血管內(nèi)不規(guī)則充盈缺損血管完全阻塞外周血管缺支，呈截?cái)喱F(xiàn)象或枯枝現(xiàn)象肺動(dòng)脈分支充盈或排空延遲間接征象造影劑流動(dòng)緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲DVT的影像學(xué)診斷方法下肢靜脈超聲：對(duì)于有癥狀的近端DVT，敏感性95%，特異性98%肢體阻抗容積圖（IPG）：北美普遍應(yīng)用，國(guó)內(nèi)較少使用下肢靜脈造影：DVT診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，適用于無(wú)創(chuàng)檢查不能確定診斷時(shí)。MRI核素靜脈造影急性肺栓塞的治療一般處理嚴(yán)密監(jiān)測(cè)脈搏、呼吸、心率、血壓絕對(duì)臥床鎮(zhèn)靜對(duì)癥處理呼吸循環(huán)支持吸氧擴(kuò)容問(wèn)題正性肌力藥物的應(yīng)用溶栓治療優(yōu)點(diǎn)：（1）溶栓迅速，血液動(dòng)力學(xué)和氣體交換迅速改善；（2）清除靜脈血栓，減少?gòu)?fù)發(fā)；（3）可防止肺動(dòng)脈高壓的發(fā)生；（4）減少或消除血栓負(fù)荷，減少不良體液反應(yīng)對(duì)肺血管和氣道的作用。適應(yīng)證：大面積及次大面積PTE溶栓治療溶栓時(shí)間窗：14天之內(nèi)，但PE溶栓在診斷成立后應(yīng)盡早進(jìn)行。溶栓并發(fā)癥：出血溶栓禁忌癥：活動(dòng)性內(nèi)出血，近期自發(fā)性顱內(nèi)出血藥物：尿激酶(UK）鏈激酶(SK）rtPA溶栓治療溶栓方案：UK：4400IU/kg，靜推10min,2200IU/kg/h靜滴12小時(shí)；2萬(wàn)IU/kg靜滴2小時(shí)SK：25萬(wàn)IU靜注30min,10萬(wàn)IU/h靜滴24hRt-PA：50－100mg靜滴2h監(jiān)測(cè)：2－4h監(jiān)測(cè)PT或APTT，<2倍正常值時(shí)，使用肝素?？鼓委熌康模悍乐寡ㄔ傩纬珊蛷?fù)發(fā)藥物：普通肝素，低分子肝素，華法林治療時(shí)機(jī)：臨床疑診PTE時(shí)開(kāi)始使用禁忌癥活動(dòng)性出血凝血功能障礙血小板減少未控制的嚴(yán)重高血壓抗凝治療普通肝素的應(yīng)用方法負(fù)荷量：2000－5000IU或80IU/kg靜注維持量：18IU/kg/h肝素的配置方法：0.9%NS49.2ml+肝素0.8ml（相當(dāng)于100IU/ml）劑量調(diào)整：根據(jù)APTT進(jìn)行目標(biāo)：APTT達(dá)到并維持1.5-2.5倍正常值副作用：血小板減少癥，注意復(fù)查血小板以APTT結(jié)果調(diào)整肝素劑量的方法APTT 初始劑量及調(diào)整劑量 下次APTT監(jiān)測(cè)時(shí)間（h）治療前基礎(chǔ)APTT80IU/kg靜推，18IU/kg/h靜滴 4－6APTT<35s 80IU/kg靜推，加4IU/kg/h靜滴 6APTT35-45s 40IU/kg靜推，加2IU/kg/h靜滴 6APTT46-70s 無(wú)需調(diào)整劑量 6APTT71-99s 減少靜滴劑量2IU/kg/h 6APTT>90s 停藥1h，減3IU/kg/h靜滴 6抗凝治療低分子肝素應(yīng)用方法按照公斤體重給藥

各種低分子肝素推薦使用方法商品名 劑量 使用方法最短治療時(shí)間速避凝<50kg,0.4ml皮下Q12h5天

50-59kg,0.5ml 60-69kg,0.6ml 70-79kg,0.7ml 80-89kg,0.8ml >90kg,0.9ml克賽 1mg/kg Q12h 10天法安明100IU/kg Q12h 5天抗凝治療口服抗凝劑——華法令使用時(shí)機(jī)：肝素應(yīng)用后第1－3天內(nèi)開(kāi)始口服初始劑量：3－5mg/d治療目標(biāo)：INR達(dá)2.0-3.0監(jiān)測(cè)方法：達(dá)治療水平前，每日測(cè)INR；后2周每周測(cè)2－3次，以后每周測(cè)1次；長(zhǎng)期治療者，每4周測(cè)1次INR?？鼓龝r(shí)間：3－6個(gè)月副作用：出血介入治療導(dǎo)管吸栓碎栓術(shù)（1）抽吸式取栓導(dǎo)管；（2）手動(dòng)攪拌式碎栓導(dǎo)管；（3）機(jī)械旋轉(zhuǎn)式碎栓導(dǎo)管；（4）肺動(dòng)脈內(nèi)激光碎栓術(shù)(尚未應(yīng)用于臨床)

指征：具血液動(dòng)力學(xué)障礙的急性大塊肺栓塞，或溶栓禁忌、溶栓無(wú)效者。肺栓塞患者的監(jiān)護(hù)生命體征的監(jiān)測(cè)心理護(hù)理消除病人的恐懼心理：急性肺栓塞患者一般發(fā)病急、病情變化快，患者易出現(xiàn)驚慌、恐懼等心理變化。要根據(jù)患者的情況做好心理護(hù)理，解除思想負(fù)擔(dān)，使其能很好地配合治療和護(hù)理。配合治療的必要性及重要性：講解肺栓塞的基本常識(shí)