急性進展性卒中

急性進展性卒中第一頁，共44頁。進展性缺血性腦卒中（progressiveischemicstroke）是一種病因（危險因素）多、發(fā)病機理復雜、診斷標準不明確、死亡率及致殘率高、易造成醫(yī)療糾紛的臨床上難治的缺血性腦血管病。約占我們病房缺血性卒中患者的10%（文獻報道發(fā)病率12%～50%）。第二頁，共44頁。一、進展性腦缺血性腦卒中的診斷第三頁，共44頁。（一）缺血性腦卒中的診斷依據(jù)進展性缺血性腦卒中的診斷是在診斷為缺血性腦卒中的基礎上確立的。1、有血管病變或腦血液循環(huán)障礙的病變基礎及誘發(fā)因素，如高血壓、動脈硬化、動脈狹窄、心臟病、糖尿病、高血脂、肥胖、凝血功能障礙、部分病人有TIA發(fā)作史。2、卒中發(fā)病，經常幾分鐘，幾小時病情達高峰，部分患者癥狀進行性加重或波動。

第四頁，共44頁。3、迅速出現(xiàn)局限性神經功能缺損的癥狀和體征，如偏癱、偏身感覺障礙、失語、共濟失調等，部分可有頭痛、嘔吐、昏迷等全腦癥狀。有較特征的前、后循環(huán)缺血定位體征者，更支持缺血性腦卒中的診斷。4、頭部CT或核磁共振發(fā)現(xiàn)有腦梗死病灶，或經CT\MRI\DSA\LP等除外腦出血、瘤卒中和炎癥性疾病等。5、應與頭外傷、Bell氏麻痹、良性位置性眩暈、糖尿病昏迷、肝昏迷、尿毒癥昏迷、藥物中毒、癲癇、精神性疾病等鑒別。第五頁，共44頁。（二）進展性缺血性腦卒中的診斷依據(jù)1、進展性缺血性腦卒中是指發(fā)病后4.5小時神經功能缺損呈階梯式或進行性加重的缺血性卒中，加重時間多為7天內。

對于進展性卒中的定義，目前國內外醫(yī)學界尚存有爭議，未形成統(tǒng)一標準，目前主要有下述幾種提法：第六頁，共44頁。（1）進展性卒中（strokeinprogression，SIP）是指在發(fā)病一周內經臨床治療病情仍進行性加重的卒中。（2）進展性卒中（strokeinprogression，SIP）是指腦缺血所致的神經系統(tǒng)癥狀在起病6小時到2周仍逐漸加重。（3）進展性卒中（progressivestroke）：缺血性卒中發(fā)病后神經功能缺失癥狀輕微，但呈漸進性加重，在48小時內仍不斷進展，直至出現(xiàn)較嚴重的神經功能缺損。第七頁，共44頁。（4）歐洲進展性卒中研究組（EuropeanProgressingStrokeStudyGroup，EPSS）定義法采用斯堪的納維亞（ScandinavianStrokeScale，SSS）評分系統(tǒng)，基于上肢運動、下肢運動、眼球運動、意識水平、語言功能5個關鍵神經系統(tǒng)臨床表現(xiàn)評估，并將進展性卒中分為發(fā)病最初3小時內的早期進展性卒中（earlyprogressivestroke，EPS）和發(fā)病3小時到7小時的晚期進展性卒中（lateprogressivestroke，LPS）。EPS有兩種定義：①早期惡化事件（EarlyDeteriorationEpisode，EDE）定義：在發(fā)病最初的3小時內任何2次連續(xù)評估，上、下肢運動，眼球運動，意識水平4項中有任何1項大于或等于2分的加重和\或語言功能項中有大于或等于3分的加重。

②

卒中進展（StrokeProgressive，SP）定義:發(fā)病3小時與1小時評估比較，有上述神經系統(tǒng)損害進行性加重或死亡。LPS指發(fā)病3～7小時評估，有上述神經系統(tǒng)損害進行性加重。第八頁，共44頁。

目前國內外的研究對進展性卒中缺乏客觀統(tǒng)一的診斷標準。上述定義也均以患者臨床表現(xiàn)變化為依據(jù)，對進展性卒中的診斷除臨床表現(xiàn)外尚需結合影像學改變作為客觀證據(jù)，如頭MRI通過DWI和PWI可及早發(fā)現(xiàn)缺血灶的擴大，SPECT、PET及Xe-CT可通過局部腦血流量測定發(fā)現(xiàn)中心壞死區(qū)的擴大及缺血半暗帶的縮小。頭部CT及MRI平掃亦可證實原梗死灶的擴大。

第九頁，共44頁。目前多數(shù)學者認為進展性卒中與腦卒中再（復）發(fā)是不同的，其區(qū)別在于進展性卒中是指責任病灶在同一血管支配區(qū)；腦卒中再（復）發(fā)是指不同血管支配區(qū)出現(xiàn)新病灶而引起新的臨床事件，通常在前次發(fā)病1周或1周以后發(fā)生。第十頁，共44頁。二、進展性腦缺血性腦卒中的病因（危險因素）第十一頁，共44頁。（一）動脈狹窄及斑塊動脈粥樣硬化、管腔狹窄、軟斑及潰瘍斑是進展性缺血性卒中的危險因素。動脈顯著狹窄或較大的斑塊導致管腔狹窄，容易使局部血流減少，原位血栓逐漸增大，使腦缺血區(qū)域擴大。動脈狹窄或閉塞導致側支循環(huán)不足或根本沒有側支循環(huán)，使缺血區(qū)域擴大。不穩(wěn)定斑塊（軟斑、潰瘍斑）極易脫落，造成動脈動脈的栓塞反復發(fā)生，易引起進展性卒中的發(fā)生。第十二頁，共44頁。（二）血壓降低及低灌注

不適當?shù)慕祲褐委?、心臟病、血管調節(jié)功能紊亂、過度應用脫水藥、吞咽困難攝入量不足是常見的引起血壓下降、低灌注的原因，是進展性缺血性卒中的主要危險因素。血壓下降后可引起硬化狹窄的動脈遠端血流灌注壓下降，在側支循環(huán)不良的部位供血量明顯減少而發(fā)生梗死，并可使缺血灶周圍及缺血半暗帶幸存的腦細胞死亡，梗死灶擴大。緊急血壓降低引起的神經功能惡化可由迅速升高血壓逆轉。腦卒中早期血壓代償性升高，是機體一種應激性自我保護。而腦卒中后血壓過高（200\120mmHg～180\100mmHg）會導致缺血組織水腫，引起病情惡化。急性缺血性腦卒中后應用大量脫水藥如甘露醇、速尿。脫水使血流量降低，血液濃縮，使腦灌注壓下降，導致缺血性卒中的繼續(xù)進展，也是分水嶺梗死的主要原因。第十三頁，共44頁。（三）高血糖

多因既往有糖尿病，血糖控制不良或卒中后應激反應引起。持續(xù)高血糖是腦梗死灶擴大、神經功能惡化的決定性因素。超負荷血糖條件下機體血管內皮細胞間黏附因子的表達及血清可溶性細胞黏附因子的含量增加，并引起廣泛的微血管損傷，導致糖尿病性腔隙性腦梗死的發(fā)生。另外，高血糖可使缺血區(qū)葡萄糖濃度增高，因局部缺氧，無氧酵解增加，使腦組織內乳酸堆積，細胞內酸中毒，局部腦組織缺血、水腫加重，卒中進展。第十四頁，共44頁。（四）發(fā)熱及感染

腦卒中后24小時內體溫升高可明顯加重腦損害，而72小時內出現(xiàn)的發(fā)熱也顯著增加病死率。發(fā)熱引起病情進展可能是由于發(fā)熱可加重缺血局部酸中毒，使乳酸堆積，從而影響缺血半暗帶組織細胞的存活，同時發(fā)熱可增加興奮性神經遞質的釋放，加速了神經細胞的壞死。卒中后發(fā)熱的原因包括感染性因素和非感染性因素。非感染性因素指腦梗死本身引起的發(fā)熱，尤其是下丘腦受累引起的中樞性高熱。感染性因素多見于梗死前后的肺部感染。感染使卒中進展的機制可能為：各種原因引起的凝血功能亢進所致。第十五頁，共44頁。（五）腦水腫

大面積腦梗死，腦水腫尤為突出。腦水腫可由腦卒中后數(shù)小時開始，2～7天達高峰，約持續(xù)1～2周。腦缺血后發(fā)生細胞毒性腦水腫和血管源性腦水腫，壓迫周圍微循環(huán)，使血流淤積，微血栓形成。進一步減少腦灌注，加重缺血；再灌注后缺血灶相對于周圍腦組織處于高滲狀態(tài)，促使大量水分滲入缺血灶，更加重腦水腫。大面積腦水腫使顱內壓增高，又使靜脈回流受阻及動脈灌注阻力增大，形成缺血水腫高顱壓惡性循環(huán)，可引起腦疝危及生命。這說明，腦水腫的逐漸擴散會加重神經功能缺損，使腦卒中臨床癥狀惡化進展。第十六頁，共44頁。（六）其他

心房纖顫、栓子反復脫落、腦內動脈盜血、高血脂、D二聚體及纖維蛋白酶原的升高、鎮(zhèn)靜藥的應用、葡萄糖應用不當、卒中后抑郁等都可產生和加重進展性卒中。第十七頁，共44頁。目前，國內腦梗死的綜合治療包括：內科綜合支持療法溶栓治療降纖抗凝抗血小板聚集降脂神經保護擴容第十八頁，共44頁?？刂颇X水腫中藥提取物、活血化瘀等治療體外血液凈化治療高壓氧、低溫早期康復治療并發(fā)癥預防及處理機械取栓、血管內支架、大骨瓣減壓等干細胞移植17.重視各亞型治療原則第十九頁，共44頁。r-tPAAspirinHeparinRehabilitation目前，國外腦梗死治療：第二十頁，共44頁。溶栓治療適應癥禁忌癥藥物選擇給藥途徑溶栓注意事項溶栓目的血管再通、復流、挽救缺血半暗帶

第二十一頁，共44頁。年齡18~80歲；發(fā)病4.5h以內（r-tPA）或6h內（尿激酶）；腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1h，且比較嚴重；腦CT已排除顱內出血，且無早期大面積腦梗死影像學改變；5.患者家屬簽署知情同意書。溶栓適應癥（中國卒中指南2010）第二十二頁，共44頁。既往有顱內出血，包括可疑蛛網膜下腔出血；近3個月有頭外傷史；近3周有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內進行過大的外科手術；近1周內有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺。近3個月內有腦梗死或心肌梗死史，但不包括陳舊性腔梗。嚴重心、肝、腎功能不全或嚴重糖尿病。體檢發(fā)現(xiàn)有活動性出血或外傷（如骨折）的證據(jù)。溶栓禁忌癥第二十三頁，共44頁。血小板計數(shù)<100109/L

；血糖<2.7mmol/L及>22mmol/L

收縮壓>180mmHg，或舒張壓>100mmHg妊娠不合作5.已口服抗凝藥，且INR>1.5；48小時內接受過肝素治療（APTT超過正常范圍）溶栓禁忌癥第二十四頁，共44頁。r-tPA0.9/kg溶栓藥物的選擇、劑量UK100-150萬單位常規(guī)第二十五頁，共44頁。r-tPA是位于人類８號染色體的絲氨酸蛋白酶，可催化纖溶酶原轉化轉變?yōu)槔w溶酶，具有溶解腦血栓所含纖維蛋白凝塊的能力，對血栓靶點的選擇性比較好，而對循環(huán)血中的游離型纖維蛋白原激活程度較小，半衰期3–6分鐘。UK可使纖溶酶原中的精氨酸－纈氨酸化學鍵斷裂，直接使纖溶酶原變成纖溶酶，對全身循環(huán)中的纖溶酶原有激活作用，半衰期14分鐘。r-tPA與UK比較第二十六頁，共44頁。動脈溶栓給藥途徑靜脈溶栓動、靜脈聯(lián)合溶栓頸動脈注射溶栓介入溶栓第二十七頁，共44頁。溶栓注意事項有無腦內及其他臟器出血頸強癱瘓加重血壓突然升高頭痛、嘔吐、意識障礙有癥狀性腦出血20%3h內，50%8h內應停止溶栓，做CT檢查密切觀察，進行神經功能評估第二十八頁，共44頁。一般處理影像學檢查進入卒中單元包括簡要病史、血壓、心電、血糖、凝血象檢測、氣道通暢、吸氧、建立靜脈通道頭CT，頭CT+CTA，MRI(DWI、PWI)+MRA，CT+DSA結合病史、癥狀體征、影像學及實驗室結果綜合評估。符合溶栓適應癥，除外禁忌癥，選擇rt-PA或UK溶栓。目前哈醫(yī)大四院神經科采用的方法一、溶栓流程第二十九頁，共44頁。進入卒中單元前循環(huán)梗死后循環(huán)梗死進入導管室不具備介入溶栓條件頸動脈注射+靜脈滴注溶栓選擇性接觸性rt-PA或UK溶栓，機械取栓、支架靜脈滴注溶栓第三十頁，共44頁。二、適應癥（溶栓病例選擇）除外溶栓禁忌癥（臨床、實驗室、影像學）發(fā)病4.5h之內及72h之內進展型卒中家屬或患者簽署自愿申請書反復發(fā)作、難以控制的的T1A（肌力<3級）原位血栓形成性、栓塞性普通型腦梗死第三十一頁，共44頁。選擇性接觸性動脈溶栓（介入溶栓）

r-tPA劑量20~40mg三、給藥途徑、劑量及注意事項頸動脈注射溶栓

前循環(huán)腦梗死采用（方法：320CT，CTA；劑量20mg；注意事項）靜脈溶栓

后循環(huán)梗死及不適合介入溶栓、頸動脈注射溶栓者

r-tPA0.7mg/kg較為合適，10%靜脈推入，其余1h內靜脈滴注動靜脈聯(lián)合溶栓第三十二頁，共44頁。神經功能維護的目的是鞏固溶栓取得的療效，控制血栓再次形成。中國腦卒中指南2010仍然規(guī)定“溶栓患者的抗血栓或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者，應推遲到溶栓24h后開始（I級推薦，B級證據(jù)）”。四、溶栓后處理（神經功能維護）第三十三頁，共44頁。2007卒中指南對溶栓、降纖、抗凝、抗血小板的結論和推薦:Intravenousadministrationofrt-PAistheonlyFDA-approvedmedicaltherapyfortreatmentofpatientswithacuteischemicstroke.Theuseofanticoagulantsandantiplateletagentsshouldbedelayedfor24hoursaftertreatment.Althoughotherthrombolyticagents,includingdefibrinogenatingdrugs,arebeingtested,nonehasbeenestablishedaseffectiveorasareplacementforrt-PA.Patientswithmajorstroke(NIHSS>22)haveaverypoorprognosis,butsomepositivetreatmenteffectwithrt-PAhasbeendocumented.第三十四頁，共44頁。溶栓后神經功能維護

《國外醫(yī)學腦血管病分冊》2004

為什么要提出溶栓后神經功能維護這一概念？因為神經科400例（尿激酶、r-tPA）溶栓結果（6h內）25%病例溶栓后取得療效，并且穩(wěn)定55%病例溶栓后取得療效，但幾分鐘、幾十分鐘、幾小時已恢復的肢體再次癱瘓20%病例溶栓無效對溶栓取得療效再次出現(xiàn)神經功能喪失的病例如何進行神經功能維護？第三十五頁，共44頁。頸動脈注射溶栓后，取得明顯療效的病例如肌力下降1級以上，復查CT、凝血象，如無禁忌，在6h之后即可給巴曲酶10Bu靜脈滴注或阿加曲班20mg靜脈滴注，同時給依達拉奉、腦活素、銀杏葉制劑靜脈滴注。24h后給低分子肝素皮下注射及阿斯匹林口服。第三十六頁，共44頁。我們?yōu)槭裁催@么做?重要與病人或家屬達成共識，簽署自愿協(xié)議書依據(jù)?1、卒中指南一般是指靜脈溶栓，上述方法是針對動脈溶栓。2、動脈給r-tPA20mg，加上降纖或抗凝藥，總的劑量不是過大，而且r-tPA的半衰期是5-10分鐘。3、在我們溶栓病例中（靜脈、動脈）發(fā)生致死性腦出血者主要是在溶栓過程中或溶栓后3h內。4、對溶栓后再次血栓形成尚未找到其他更有效的方法。第三十七頁，共44頁。對靜脈溶栓，動靜脈溶栓聯(lián)合溶栓，應遵循卒中指南規(guī)定。對不適合溶栓病例（主要是指時間窗），除外溶栓禁忌癥，可直接采用巴曲酶降纖或類肝素阿加曲班治療。其他同腦梗死常規(guī)治療。第三十