醫(yī)院創(chuàng)“三甲”工作進(jìn)展情況匯報

醫(yī)院創(chuàng)“三甲”工作進(jìn)展情況匯報為積極做好醫(yī)院“三甲”創(chuàng)建工作，進(jìn)一步推進(jìn)我院標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、制度化、科學(xué)化管理進(jìn)程，加強質(zhì)量管理，拓展服務(wù)功能，提升服務(wù)內(nèi)涵，在醫(yī)院等級評審工作領(lǐng)導(dǎo)小組的領(lǐng)導(dǎo)下，等級評審辦公室對照《三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2020年版）》要求，按照“以評促建、以評促改、評建共舉”的工作原則，制定計劃，分步實施，穩(wěn)步推進(jìn)，現(xiàn)將工作進(jìn)展情況匯報如下：一、工作進(jìn)展情況（一）分解標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則，明確任務(wù)分工結(jié)合醫(yī)院實際情況，預(yù)先將《三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2020年版）》逐條分解，拆分為管理、醫(yī)療、護(hù)理、院感、藥事、影像、檢驗、病理、財務(wù)九大類，并按照各部門職責(zé)分工,將條款任務(wù)分解至全院各職能部門及相關(guān)科室，為醫(yī)院等級創(chuàng)建工作順利實施奠定基礎(chǔ)。（二）修訂規(guī)章制度，完善工作流程一是梳理分類國家相關(guān)醫(yī)療法律法規(guī)文件。結(jié)合實際情況，在原匯編文件內(nèi)容的基礎(chǔ)上，增添國家新頒布文件11個，更新國家最新修訂文件23個，刪除國家已廢除文件6個。修訂后分為法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章三個部分，共計59項。其中法律類7項、行政法規(guī)類17項、部門規(guī)章類35項；二是修訂醫(yī)院文件匯編。對醫(yī)院現(xiàn)行工作制度、崗位職責(zé)、工作流程、應(yīng)急預(yù)案目錄進(jìn)行梳理，新增44項，修訂185項。其中，工作制度867項，新增4項，修訂34項；崗位職責(zé)383項，新增40項，修訂8項；工作流程398項，修訂58項；應(yīng)急預(yù)案325項，修訂47項。（三）制定科室臺帳，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范結(jié)合醫(yī)院實際情況，對照《三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2020年版）》條款內(nèi)容，制定三級醫(yī)院創(chuàng)建檔案盒標(biāo)準(zhǔn)臺賬（35個檔案盒、194項內(nèi)容）供全院科室結(jié)合實際情況參考執(zhí)行；進(jìn)一步規(guī)范臨床科室各項業(yè)務(wù)登記本，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，歸納整理出42個臨床科室應(yīng)備登記本及對應(yīng)的管理制度。（四）發(fā)掘系統(tǒng)功能，強化病歷質(zhì)控一是深入發(fā)掘電子病歷管理系統(tǒng)功能。為充分發(fā)揮電子病歷信息化作用，加強對臨床科室醫(yī)療質(zhì)量的控制與評價及診療行為的監(jiān)管，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，等級評審辦多次會同醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、信息科，針對我院電子病歷系統(tǒng)實時在線監(jiān)控模塊功能缺失的問題進(jìn)行分析研究，提出建設(shè)性意見和解決方案，指導(dǎo)醫(yī)務(wù)科編輯專用病案質(zhì)量檢查字典，協(xié)調(diào)信息科負(fù)責(zé)字典分類項導(dǎo)入，指導(dǎo)質(zhì)控科熟練運用在線監(jiān)控模塊的使用方法；二是持續(xù)跟進(jìn)電子病歷系統(tǒng)在線監(jiān)控的運用效果。8月6日，等級評審辦會同醫(yī)務(wù)科到質(zhì)控科查看了病案質(zhì)控人員運用電子病歷系統(tǒng)對臨床科室病案質(zhì)控情況。隨機調(diào)取部分臨床科室病歷質(zhì)控數(shù)據(jù)，對照數(shù)據(jù)先后查看了腫瘤內(nèi)科五病區(qū)、肝膽胰周圍血管外科、呼吸內(nèi)科、肝病科整改落實情況，對相關(guān)醫(yī)師進(jìn)行現(xiàn)場指導(dǎo)。二、工作成效經(jīng)過四個月的不懈努力，醫(yī)院電子病歷實時在線監(jiān)控功能現(xiàn)已正式啟用。質(zhì)控科可在線對臨床各科室醫(yī)療文書質(zhì)量實時監(jiān)控；檢查者、被檢查者、檢查內(nèi)容數(shù)據(jù)在線保存，留有痕跡，能隨時導(dǎo)出；臨床醫(yī)師登錄電子病歷系統(tǒng)，便能接收到提示，被告知病歷需改進(jìn)的內(nèi)容，為醫(yī)療質(zhì)量管理部門精準(zhǔn)掌握全院病案質(zhì)量，定期講評分析，持續(xù)改進(jìn)提升醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量奠定了基礎(chǔ)。三、下步工作計劃（一）持續(xù)跟進(jìn)醫(yī)院應(yīng)用電子病歷系統(tǒng)對臨床科室病歷質(zhì)控的有效落實，進(jìn)一步提升病歷質(zhì)控效率。（二）將修訂的規(guī)章制度目錄框架及原始文件反饋至全院科室，由各相關(guān)科室按照三級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)定位，遵照上級衛(wèi)生健康行政部門最新政策，進(jìn)一步修訂完善；將制定的三級綜合醫(yī)院創(chuàng)建檔案盒標(biāo)準(zhǔn)臺賬、科室業(yè)務(wù)登記本下發(fā)臨床科室參照執(zhí)行。（三）研究確定創(chuàng)建試點科室，重點推進(jìn)創(chuàng)建工作，評出創(chuàng)建示范科室，以示范典型帶動全院科室推動創(chuàng)建工作。（四）召開全院創(chuàng)建工作動員大會，開展全員培訓(xùn)，解讀《三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2020年版）》。（五）圍繞質(zhì)控管理重點內(nèi)容，組織開展《病案首頁填寫規(guī)范與質(zhì)控要求》、新版《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》等專項培訓(xùn)。四、下步工作建議（一）增設(shè)辦公場地，用于創(chuàng)建資料檔案盒的存放。（二）增配人員，成立管理組、醫(yī)療組、護(hù)理