圍手術(shù)期藥物過敏

圍手術(shù)期藥物過敏反應(yīng)王世端青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院前言手術(shù)病人在圍手術(shù)期要接觸許多外來物質(zhì),包括藥物、血及血制品、造影劑、乳膠等。接觸這些物質(zhì)后可能發(fā)生各種不良反應(yīng)，其中以藥物過敏反應(yīng)較為多見，嚴(yán)重者可危及生命。近年來圍術(shù)期藥物過敏反應(yīng)發(fā)生率有漸升高的趨勢，主要原因：

多次反復(fù)用藥藥物間的交叉反應(yīng)新藥的不斷出現(xiàn)、藥物種類增多藥物不良反應(yīng)凡不符合用藥目的并為病人帶來不適或痛苦的有害反應(yīng)統(tǒng)稱為藥物不良反應(yīng)（adversereaction）幾乎所有的藥物都可產(chǎn)生不良反應(yīng)，藥物“既可治病，也可致病”相關(guān)資料WHO：發(fā)展中國家住院病人的藥物不良反應(yīng)發(fā)生率為10%~20%，有5%的病人是因藥物不良反應(yīng)而住院的，死亡病例中不合理用藥已成為重要因素2000年：我國每年5000萬住院病人中，至少有250萬人(1/20)的入院治療與藥物不良反應(yīng)有關(guān)，其中50萬人屬于嚴(yán)重不良反應(yīng)麻醉中藥物不良反應(yīng)法國為1/6500次麻醉，澳大利亞為1/10000次麻醉。1992年(法國)：發(fā)生在麻醉中的1585例過敏樣休克病例中，診斷為過敏反應(yīng)的約為60%，涉及的主要原因是肌松藥70%，乳膠制品12.6%，局麻藥0.6%。英國100~300例/年死亡是由麻醉中過敏反應(yīng)引起。藥物不良反應(yīng)種類（1）副反應(yīng)（又稱副作用sidereaction）：是指在治療劑量下發(fā)生的，屬于藥物本身固有的作用，而與治療目的無關(guān)。毒性反應(yīng)(toxicreaction)：藥物用量過大或在體內(nèi)蓄積過多產(chǎn)生的危害性反應(yīng)，一般比較嚴(yán)重，但是可以預(yù)知也是應(yīng)該避免的。后遺效應(yīng)(residualeffect)：停藥后血藥濃度已降至閾濃度以下時(shí)殘存的藥理效應(yīng)。如安定催眠藥，腎上腺皮質(zhì)激素。藥物不良反應(yīng)種類(2)停藥反應(yīng)(withdrawalreaction)：突然停藥后原有疾病加劇，或稱反跳現(xiàn)象，如降壓藥物控性降壓。特異質(zhì)反應(yīng)(idiosyncrasy)：對某些藥物特別敏感，其反應(yīng)與常人不同，此種反應(yīng)非免疫反應(yīng)，可能與先天遺傳性異常有關(guān)，如對琥珀膽堿發(fā)生的特異質(zhì)反應(yīng)是由于先天性血漿膽堿酯酶缺乏所致。變態(tài)反應(yīng)（allergicreaction）：機(jī)體對藥物不正常的免疫反應(yīng)。一般是藥物作為半抗原與體內(nèi)蛋白結(jié)合為抗原后發(fā)生的免疫反應(yīng)，又稱超敏反應(yīng)（hypersensitivereaction）。藥物過敏反應(yīng)的相關(guān)概念變態(tài)反應(yīng)(hypersensitivity)：新版本的免疫學(xué)稱為超敏反應(yīng)，分為四型：過敏反應(yīng)（anaphylaxis）屬于變態(tài)反應(yīng)（allergy）的一種類型，即I型變態(tài)反應(yīng)，由于其具有發(fā)生快，消退亦快的特點(diǎn)，因此又稱速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)。類過敏反應(yīng)又稱非免疫性組胺釋放，由藥物直接刺激肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞釋放組胺，其發(fā)生機(jī)制是非免疫性的，勿需事先致敏或有特異性抗體存在，而是由化學(xué)性或藥理性介導(dǎo)，首次用藥即可發(fā)生與過敏反應(yīng)類似的表現(xiàn)，且具有劑量依賴性，因此不屬于變態(tài)反應(yīng)。但其臨床表現(xiàn)與變態(tài)反應(yīng)無區(qū)別，其主要的易發(fā)因素與遺傳有關(guān)。過敏反應(yīng)與類過敏反應(yīng)

過敏反應(yīng)1）免疫原性，有抗體（IgE）的參與2）與用藥劑量無關(guān)3）再次用藥發(fā)生類過敏反應(yīng)1）免疫原性，藥物的直接作用（刺激組胺的釋放）2）具有劑量依賴性3）首次用藥即可發(fā)生高敏反應(yīng)局麻藥的不良反應(yīng)，并非屬于藥物的變態(tài)反應(yīng)，而是由于病人個(gè)體對局麻藥的耐受有很大差別，當(dāng)應(yīng)用小劑量或其用量低于常用量時(shí)，病人就有可能發(fā)生毒性反應(yīng)。藥物過敏反應(yīng)的發(fā)病因素

(藥物和機(jī)體)藥物：藥物本身/藥物中的雜質(zhì)或藥物的代謝產(chǎn)物完全抗原

免疫原性：能刺激免疫系統(tǒng)產(chǎn)生特異性免疫應(yīng)答免疫反應(yīng)性：能與特異性免疫應(yīng)答產(chǎn)生的抗體或致敏T淋巴細(xì)胞發(fā)生反應(yīng)。半抗原：藥物或其代謝物與生物大分子載體如蛋白質(zhì)發(fā)生不可逆結(jié)合，形成共價(jià)結(jié)合的全抗原，從而具有免疫原性。如青霉素的代謝物（青霉噻唑酸）與機(jī)體蛋白質(zhì)結(jié)合形成半抗原載體復(fù)合物，從而使機(jī)體對青霉素發(fā)生過敏反應(yīng)。藥物過敏反應(yīng)的發(fā)病因素

---藥物藥物本身的質(zhì)量藥物的質(zhì)量直接影響著過敏反應(yīng)的發(fā)生率。藥物在生成、分裝過程中的各個(gè)環(huán)節(jié)的條件（如溫度、濕度、包裝容器的密封度等）控制不嚴(yán)格都會(huì)影響藥物的質(zhì)量，造成不同批號(hào)的產(chǎn)品雜志含量不同。如易發(fā)生過青霉素敏反應(yīng)的的抗原決定簇代謝物青霉噻唑是在青霉素發(fā)酵過程中產(chǎn)生的，如使成品中雜志減少，過敏反應(yīng)的發(fā)生率就會(huì)降低。給藥途徑局部用藥發(fā)生過敏反應(yīng)的機(jī)會(huì)較高，全身用藥中注射比口服發(fā)生過敏反應(yīng)更嚴(yán)重。機(jī)體方面遺傳因素藥物過敏性體質(zhì)與遺傳性分泌型IgA缺乏有關(guān)，胃腸道、呼吸道等的外分泌液中分泌型IgA缺乏或減少，器官黏膜易被微生物損害，消化道黏膜通透性增加使未經(jīng)消化或消化不全的食物蛋白質(zhì)等過敏原進(jìn)入機(jī)體，引起過敏反應(yīng)。自身因素代謝紊亂與酶的缺乏，例如①副交感神經(jīng)興奮釋放出大量乙酰膽堿，如缺乏足夠的膽堿酯酶，則容易發(fā)生過敏反應(yīng)。②內(nèi)分泌失調(diào)，體內(nèi)各種激素間的平衡都能導(dǎo)致機(jī)體反應(yīng)性的改變。③某些感染患者易發(fā)生過敏反應(yīng)，如艾滋病患者對SMZ具有很高的過敏反應(yīng)率。麻醉中易致過敏反應(yīng)的藥物靜脈麻醉藥：硫噴妥鈉：可引起過敏反應(yīng)和類過敏反應(yīng)，即直接誘發(fā)組胺釋放作用，有報(bào)道其發(fā)生率為1/2000~3000，死亡率為10~15%。依托咪酯和苯二氮卓類：不引起組胺釋放，被稱為“免疫學(xué)安全”誘導(dǎo)藥，即使發(fā)生也僅為皮膚潮紅和蕁麻疹，無呼吸、循環(huán)系統(tǒng)癥狀，發(fā)生率為1/7000。適用于有特異性和有麻醉藥類過敏反應(yīng)的高危人群。靜脈麻醉藥異丙酚：引起過敏反應(yīng)的主要原因是其結(jié)構(gòu)中的苯環(huán)和異丙基團(tuán)與體內(nèi)所產(chǎn)生的IgE抗體作用，因其他很多藥物也含有苯環(huán)和異丙基團(tuán)，異丙酚可與其他藥物（包括肌松藥）有交叉過敏現(xiàn)象。氯胺酮：極少引起嚴(yán)重過敏反應(yīng)，即使發(fā)生也僅是皮膚反應(yīng)，可能是類過敏反應(yīng)。麻醉性鎮(zhèn)痛藥嗎啡的組胺釋放可達(dá)100%，靜脈注射后常見皮膚潮紅和蕁麻疹系直接刺激肥大細(xì)胞和嗜堿粒細(xì)胞釋放組胺所致，因此屬于類過敏反應(yīng)芬太尼不引起組胺釋放，極少引起過敏應(yīng)舒芬太尼和阿芬太尼可發(fā)生類過敏反應(yīng)。哌替啶有引起過敏反應(yīng)的報(bào)道局部麻醉藥局麻藥的不良反應(yīng)包括毒性反應(yīng)、變態(tài)反應(yīng)和高敏反應(yīng)等，屬免疫反應(yīng)的僅為1~2%。酯類局麻藥普魯卡因較易引起過敏反應(yīng)，這與其分解代謝產(chǎn)物氨苯甲酸具有高度抗原性有關(guān)。局麻藥溶液中含的保存劑（抑菌作用），如對羧基苯甲酸甲酯或?qū)αu基苯甲酸丙酯，其化學(xué)結(jié)構(gòu)與對氨苯甲酸相似，故可形成半抗原而產(chǎn)生特異性IgE抗體。肌肉松弛藥幾乎所有的肌松藥都可能誘發(fā)肥大細(xì)胞和嗜堿粒細(xì)胞釋放組胺，引起類過敏反應(yīng)或過敏反應(yīng)。發(fā)生率依次為箭毒約70%，琥珀膽堿約40%，維庫溴銨約37%，阿曲庫銨約為6.8%，泮庫溴銨相對較少。肌松藥的過敏或類過敏反應(yīng)多存在有交叉反應(yīng)現(xiàn)象，即病人對一種肌松藥過敏時(shí)，對另一種也可能過敏，這與它們之間的化學(xué)結(jié)構(gòu)類似有關(guān)?？惯^敏藥物異丙嗪、腎上腺素糖皮質(zhì)激素常用于抗過敏治療，但其引起過敏反應(yīng)的報(bào)道日益增多，包括皮疹、血管神經(jīng)性水腫甚至過敏性休克。鈣劑是用于抗過敏治療的重要輔助藥物，但也有引起過敏性休克的報(bào)道。生物制劑源于人血怎的制劑：孩白蛋白、事纖維蛋白東原、凝血源酶原復(fù)合倚物等；動(dòng)物源洞性生物暗制劑：蕩抑肽酶畏、魚精引蛋白、儲(chǔ)凝血酶晚、明膠員血漿代演用品等米。注意：在腸血型相同烘，交叉配鐮血試驗(yàn)陰檢性的輸血幻玉病例中，抖約有3%杰可出現(xiàn)非郊溶血性變辣態(tài)反應(yīng)，胖與病人的有過敏體質(zhì)隨有關(guān)?？咕幬锴嗝顾氐倪^敏老反應(yīng)最智常見，章無青霉席素過敏花史的發(fā)倉生率為武1~10%，餓有青霉素叫的過敏史炸的發(fā)生率南可增至4~6倍。訓(xùn)其致死榆率為1埋/5-積10萬頭孢菌素?cái)琅c青霉素因存在交叉賭過敏現(xiàn)象陣。磺胺類原藥物引起篇過敏反應(yīng)棵的發(fā)生率遍也較高。藥物過視敏反應(yīng)魯?shù)呐R床逝表現(xiàn)及雙診斷藥物誘發(fā)耽的過敏反宴應(yīng)多表現(xiàn)醉為突然發(fā)撓作，用藥淚30分鐘看內(nèi)達(dá)最嚴(yán)送重程度，要癥狀和體佛征多種多座樣，輕重僑不一，但動(dòng)各種表現(xiàn)逮發(fā)生的頻形率順序基餃本一致，沈即：皮膚改變呼吸系統(tǒng)循環(huán)改巡壽變皮膚過研敏反應(yīng)皮膚改變宣是由于肥皂大細(xì)胞釋鳥放化學(xué)介杜質(zhì)引起的撿血管擴(kuò)張霞及通透性魂增加所致脂。因容易發(fā)燒現(xiàn)，也最鵝常見，可太以表現(xiàn)為放局部反應(yīng)角，也可出螞現(xiàn)全身的葉反應(yīng)。如姿感覺瘙癢影，出現(xiàn)皮搖膚潮紅、胃皮炎、紅撤斑和各種惑皮疹（如川蕁麻疹、團(tuán)丘疹、斑仗疹等）及思皮下水腫聚等。循環(huán)系統(tǒng)低血壓伴艇心動(dòng)過速是藥物猶過敏反談應(yīng)引起社循環(huán)系烈統(tǒng)改變正首要表覽現(xiàn)。低血壓是星由于組胺軍引起毛細(xì)血誕管通透哈性增加，液題體轉(zhuǎn)移至奴血管外間抽隙，造成營血管內(nèi)容軌量減少，晚同時(shí)組胺竟引起的血管擴(kuò)張也導(dǎo)致捏血管內(nèi)迅容量的怠相對不蜜足。低血壓通喬過直接的倆反射及刺捐激兒茶酚神胺釋放引座起心動(dòng)過止速。重癥可燦發(fā)生過旗敏性休傲克，循丈環(huán)衰竭超，應(yīng)即素使搶救急。呼吸系懸統(tǒng)清醒病偶人表現(xiàn)飲為過敏蕩性鼻炎憑、哮喘裳及呼吸像困難。全麻氣區(qū)管插管氣道阻抖力增加覽，通氣土不好，鼓血氧不濕能維持此，肺部砍聽診為優(yōu)典型支銜氣管痙速攣引起保的哮鳴輝音。這塞是由于險(xiǎn)過敏反姥應(yīng)引起上的呼吸骨道黏膜挨水腫，賭氣管和學(xué)支氣管嫂痙攣所莊致。支氣管痙位攣是藥物載過敏反應(yīng)積中最威脅躲生命的因承素。一般身來講，盡例管過敏反窮應(yīng)很少引果起死亡，根但頑固性攜支氣管痙下攣或伴喉云頭水腫所踏引起的嚴(yán)豎重缺氧，塊進(jìn)一步導(dǎo)萬致的循環(huán)旨障礙可產(chǎn)外生嚴(yán)重后抬果，甚至攤危及生命妙，是圍手踏術(shù)期的暮危象之盾一。體溫升高常見于托應(yīng)用青由霉素、似頭孢菌決素、磺逆胺類等孤抗菌藥鏡物以及熔輸血或耐血制品湯（如白鋸蛋白、蹲血漿等軟）等引為起的過鍵敏反應(yīng)嗽，且常揚(yáng)并發(fā)有百皮膚反盡應(yīng)。病臟人表現(xiàn)桶為先寒悟戰(zhàn)繼而咸體溫度使升高。過敏反召應(yīng)的臨勸床癥狀承分級I級：榜僅出示現(xiàn)皮膚墊癥狀；II級：第出現(xiàn)皮膚季反應(yīng)和低緣瑞血壓（血完壓下降3穿0%）伴李其他不可詢解釋的心飼動(dòng)過速；III級宅：出現(xiàn)威私脅生命的餃改變，包母括心動(dòng)過轎速或心動(dòng)么過緩、心刷律失常及鍵嚴(yán)重氣道園痙攣；IV級：狡循環(huán)衰竭板，心跳驟吊停。麻醉狀龜態(tài)下的充表現(xiàn)全麻中由仰于多種因續(xù)素的干擾悼，使對過姓敏反應(yīng)判晨斷造成一丟定困難，案甚至延誤察早期診斷奇。如手術(shù)限敷料的盜覆蓋，累使皮膚珍的改變鄙不易發(fā)估現(xiàn)；病人無伶意識(shí)不用能表現(xiàn)琴出過敏基反應(yīng)的胖癥狀；椎管內(nèi)范麻醉隨嬌阻滯平靜面的上士升，出毅現(xiàn)血壓拾下降（蒼但多同甘時(shí)出現(xiàn)四心率減紀(jì)慢），忘大多數(shù)峽全麻醉束藥物（驅(qū)如異丙法酚、硫估噴妥鈉推等）都豎具有擴(kuò)另張血管窮作用，振可引起奴循環(huán)抑卡制；某些麻梳醉藥物丙（如吸奇入麻醉引藥或氯騎胺酮）挺可能影渣響過敏役反應(yīng)引望起的支程氣管痙蔑攣的嚴(yán)礙重程度朽。麻醉狀態(tài)綢下過敏反潛應(yīng)的判斷大多數(shù)熱藥物過澇敏反應(yīng)忙的診斷盜是推測丈性的，蔬一般是童基于異畏常反應(yīng)糕的發(fā)生陪恰好在毒應(yīng)用某竭一藥物助之后，撫這一反者應(yīng)與藥比物應(yīng)該失出現(xiàn)的嶄作用不盯一致，勺且經(jīng)過收相應(yīng)處藥理后效厭果不理策想。如應(yīng)用某禁些藥物后園出現(xiàn)血壓彼下降，經(jīng)收一般升壓戶藥物處理裳效果不著友，應(yīng)考慮瞇過敏反應(yīng)彩的發(fā)生。攏然而，現(xiàn)生代麻醉技丟術(shù)在術(shù)中傅常使用多匆種藥物，唱造成了確本定致敏藥林物的困難譜，而且在禍?zhǔn)中g(shù)中往坐往情況緊份急，需要你迅速處理滾，所以臨慎床資料最啞重要。免疫學(xué)證輔據(jù)和實(shí)驗(yàn)激室檢查免疫化學(xué)矮分析檢驗(yàn)治顯示特異墻性IgE懼抗體能為糞致敏原提描供信息。有過敏鑄史的患顧者發(fā)生竊過敏反宜應(yīng)1小類時(shí)內(nèi)先譯表現(xiàn)為棟IgE挖抗體突輩然降低撿，這表嬸明與I杏gE與竄藥物結(jié)鋪合成復(fù)它合物。盾之后I新gE濃版度又顯柏著升高墊。連續(xù)測定糞血漿補(bǔ)體虧成分顯示葡C3和C厲4消耗，煤表明為經(jīng)仁補(bǔ)體系統(tǒng)視傳統(tǒng)途徑啄引起的變陷態(tài)反應(yīng)?？贵w及昆補(bǔ)體的扒測定只能提獎(jiǎng)示是否拼發(fā)生了劃藥物過聞敏反應(yīng)僑，但不話能確定沃引起反景應(yīng)的藥刻物，尤混其是使須用多種欺藥物時(shí)豎。所以盛，應(yīng)常危規(guī)進(jìn)行返包括體朋內(nèi)和體笨外的診諒斷性試抄驗(yàn)。目前用于地臨床的試恥驗(yàn)包括：桌皮內(nèi)試驗(yàn)飼、被動(dòng)轉(zhuǎn)躬移試驗(yàn)、防抑制Ig哨E試驗(yàn)、窗白細(xì)胞組等胺釋放試乓驗(yàn)、放射所變應(yīng)原吸臂收試驗(yàn)、跑酶聯(lián)免疫么吸附試驗(yàn)挺等。皮膚過敏支試驗(yàn)用藥前殺的皮膚澤過敏試育驗(yàn)，盡淘管存在旅假陰性杜和假陽泳性，但身仍有一絕定參考恐價(jià)值，奴且一旦戰(zhàn)發(fā)生問媽題對醫(yī)禁療責(zé)任鈔的追究成減輕責(zé)榜任可能千會(huì)有一隊(duì)定作用緞。藥物過敏因反應(yīng)的防吉范預(yù)防為主展是防治過稼敏反應(yīng)的蘿重要措施藏，最好是艱預(yù)先發(fā)現(xiàn)拖和減少潛團(tuán)在的危險(xiǎn)金。麻醉訪蔬視時(shí)，飽詳細(xì)詢阻問病史降，包括旦食物、葡花粉及餓各種藥返物過敏壓史。個(gè)杠人既往聯(lián)史中有間無過敏搶反應(yīng)性砍疾病，您家族中吊有無藥騎物過敏肆史或過筋敏反應(yīng)刷性疾病校等。預(yù)防對可疑過歇敏的病例樣，應(yīng)盡量疊避免可能購誘發(fā)過敏航反應(yīng)的藥惕物，當(dāng)必須舍使用已灰知致敏砍藥物嚴(yán)肌格掌握稀用藥適妄應(yīng)證時(shí)墳，應(yīng)先馬行脫敏吧療法，乳并在用閃藥前使昨用預(yù)防蘿性藥物早。同時(shí)輸作好搶版救準(zhǔn)備糧，急救幟設(shè)備與助藥物處騎于備用駛狀態(tài)。脫敏療著法是利棗用病人允對其有惱過敏反昏應(yīng)的過透敏原，搞制成不腎同濃度增，反復(fù)看給病人雄皮下注旱射，劑譽(yù)量由小侵到大，柱濃度由海低到高經(jīng)，逐步物誘導(dǎo)使緊病人能勸耐受該訓(xùn)抗原而賄不產(chǎn)生燙過敏反銷應(yīng)。藥物的蒸交叉過去敏對于有藥敗物過敏史圍者，或多辮種藥物皮斜試呈陽性剩反應(yīng)，應(yīng)累考慮到藥閑物的交叉猴過敏現(xiàn)象邀。藥物的邊交叉過羅敏是指緞對具有昂類似化耗學(xué)結(jié)構(gòu)用的藥物粘產(chǎn)生交孩叉或不村完全交右叉過敏否。如對呢青霉素修過敏的供患者可糖能對頭篇孢類中消某些藥件物過敏譜，在使幕用頭孢贈(zèng)類抗生訊素時(shí)應(yīng)饅做過敏芳試驗(yàn)。掌握患染者的藥震物過敏劃史是預(yù)釘防交叉榨過敏的再關(guān)鍵。預(yù)防性用腎抗過敏藥級物在給予巧有可能憲會(huì)造成縣過敏反紗應(yīng)的藥盤物或?qū)︻澑呙趔w遲質(zhì)的患猾者，先汪給予一材定的抗坑過敏藥盼物，如導(dǎo)抗組胺慢藥物：苯海拉職明（H高1受體熟拮抗劑較）雷尼替零丁和西蓬咪替丁圓（H2竹受體拮加抗劑）類固醇激榆素治療首先停用仿致敏藥物如果使評用多種骨藥物，污可能在逮短時(shí)間萄內(nèi)難以論判斷出惹誘發(fā)過替敏的藥數(shù)物究竟侄是那一棟種，應(yīng)忘在滿足避臨床需絹要的情刺況下，悟停用所售有可疑枯的藥物冰或選用徹其它替館代藥物過敏反稍應(yīng)輕微罰