食管癌護(hù)理查房演示

（優(yōu)選）食管癌護(hù)理查房課件目前一頁\總數(shù)一百三十九頁\編于二點(diǎn)食道癌

Esophagealcarcinoma

福清市醫(yī)院外四區(qū)目前二頁\總數(shù)一百三十九頁\編于二點(diǎn)二．食管的解剖

dissection目前三頁\總數(shù)一百三十九頁\編于二點(diǎn)目前四頁\總數(shù)一百三十九頁\編于二點(diǎn)臨床分段頸段：入口或環(huán)狀軟骨下緣→胸骨柄上緣平面胸段：分胸上、中、下三段

胸上段：胸骨柄上緣→氣管分叉平面

胸中段：氣管分叉至食管胃交接部（賁門口）全長的上一半

胸下段：氣管分叉至食管胃交接部（賁門口）全長的下一半

胸下段包括食管腹段1.食管的分段及長度目前五頁\總數(shù)一百三十九頁\編于二點(diǎn)目前六頁\總數(shù)一百三十九頁\編于二點(diǎn)食管有三處生理性狹窄：第一處：在環(huán)狀軟骨下緣平面，即食管入口處；第二處：在主動脈弓水平位，有主動脈和左支氣管橫跨食管；最后一處：在食管下端，即食管穿過膈肌裂孔處。該三處狹窄雖屬生理性，但常為腫瘤、憩

室、瘢痕性狹窄等病變所在的區(qū)域。目前七頁\總數(shù)一百三十九頁\編于二點(diǎn)五、病因Pathogen目前八頁\總數(shù)一百三十九頁\編于二點(diǎn)食管癌的病因

（1）化學(xué)物質(zhì)：如長期進(jìn)食亞硝胺類（如亞硝酸鹽,亞硝胺）含量較高的食物。

（2）

生物性病因：黃曲霉菌毒素、真菌，某些真菌能促使亞硝胺及其前體形成。（3）微量元素缺乏：鉬、鐵、鋅、氟、硒等（4）維生素類缺乏：VitA、B2、C等。目前九頁\總數(shù)一百三十九頁\編于二點(diǎn)（5）環(huán)境因素1）飲水污染水源管理不善被污染二產(chǎn)生的硝酸鹽，亞硝酸鹽，亞硝酸鹽含量增加，成為致癌前身物攝入的重要來源。2）由于地區(qū)關(guān)系，食管癌高發(fā)區(qū)的土壤中鉬、銅、鋅、鈷、錳、鐵，糧食中鉬、銅、鋅、鈷、錳、鐵含量較低。食管癌的病因目前十頁\總數(shù)一百三十九頁\編于二點(diǎn)食管癌的病因（6）不良飲食習(xí)慣：煙、酒、熱食熱飲、口腔不潔、炎癥或創(chuàng)傷等慢性刺激。（7）家族史等（8）癌前病變目前十一頁\總數(shù)一百三十九頁\編于二點(diǎn)六.臨床表現(xiàn)

ClinicalSituation目前十二頁\總數(shù)一百三十九頁\編于二點(diǎn)早期表現(xiàn)1.梗噎感2.胸骨后燒灼感3.異物感癥狀時重時輕目前十三頁\總數(shù)一百三十九頁\編于二點(diǎn)進(jìn)展期表現(xiàn)1.進(jìn)行性吞咽困難（典型癥狀）2.常吐粘液樣痰3.逐漸消瘦、脫水、無力目前十四頁\總數(shù)一百三十九頁\編于二點(diǎn)晚期表現(xiàn)1.侵犯外周：持續(xù)疼痛、氣管瘺、嗆咳2.神經(jīng)受累：聲音嘶啞、Horner綜合征3.惡病質(zhì)：消瘦、貧血、低蛋白4.遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：黃疸、腹水、昏迷目前十五頁\總數(shù)一百三十九頁\編于二點(diǎn)三．病理

Pathology目前十六頁\總數(shù)一百三十九頁\編于二點(diǎn)2.好發(fā)部位及發(fā)病率目前十七頁\總數(shù)一百三十九頁\編于二點(diǎn)3.病理類型

鱗癌（多見）腺癌（少見）目前十八頁\總數(shù)一百三十九頁\編于二點(diǎn)4.大體形態(tài)早期1隱伏型2糜爛型3斑塊型4乳頭型或隆起型中晚期1髓質(zhì)型2蕈傘型3潰瘍型4縮窄型5腔內(nèi)型目前十九頁\總數(shù)一百三十九頁\編于二點(diǎn)髓質(zhì)型管壁明顯增厚并向腔內(nèi)外擴(kuò)展，使癌瘤上下端邊緣呈坡狀隆起。多數(shù)累及食管周徑的全部或絕大部分。切面為灰白色，為致密的實(shí)體腫塊目前二十頁\總數(shù)一百三十九頁\編于二點(diǎn)蕈傘型卵園形扁平腫塊，向腔內(nèi)呈蘑菇樣突起。邊緣與其周圍的粘膜境界清楚，瘤體表面多有淺表潰瘍，其底部凹凸不平目前二十一頁\總數(shù)一百三十九頁\編于二點(diǎn)潰瘍型瘤體的粘膜面呈深陷而邊緣清楚的潰瘍，潰瘍大小外形不一，深入肌層，阻塞程度較輕目前二十二頁\總數(shù)一百三十九頁\編于二點(diǎn)縮窄型瘤體形成明顯的環(huán)形狹窄，累及食管全部周徑，較早出現(xiàn)阻塞目前二十三頁\總數(shù)一百三十九頁\編于二點(diǎn)1.食道鋇餐X線檢查2.內(nèi)窺鏡檢查3.食管拉網(wǎng)檢查4.CT檢查5.超聲內(nèi)鏡檢查輔助檢查目前二十四頁\總數(shù)一百三十九頁\編于二點(diǎn)早期X線表現(xiàn)1.粘膜皺襞紊亂、粗糙、中斷2.局限性管壁僵硬、蠕動中斷目前二十五頁\總數(shù)一百三十九頁\編于二點(diǎn)3.小的充盈缺損4.小的龕影目前二十六頁\總數(shù)一百三十九頁\編于二點(diǎn)中、晚期X線表現(xiàn)

明顯的不規(guī)則狹窄和充盈缺損，管壁僵硬。狹窄以上食管有不同程度的擴(kuò)張目前二十七頁\總數(shù)一百三十九頁\編于二點(diǎn)內(nèi)窺鏡檢查目的：了解有無粘膜紅腫、糜爛、隆起、凹陷、斑塊及新生物特點(diǎn)：a.直觀b.可以活檢c.早期癌陽性率高目前二十八頁\總數(shù)一百三十九頁\編于二點(diǎn)食管拉網(wǎng)：進(jìn)行脫落細(xì)胞學(xué)檢查特點(diǎn)：a.簡便易行（可用于普查）b.早期癌陽性率＞90%c.分段拉網(wǎng)目前二十九頁\總數(shù)一百三十九頁\編于二點(diǎn)CT在食管癌診斷中的價值部位靈敏度主動脈受侵88%氣管支氣管受侵98%食管周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移60%腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移76%

目前三十頁\總數(shù)一百三十九頁\編于二點(diǎn)食管癌CT目前三十一頁\總數(shù)一百三十九頁\編于二點(diǎn)食管內(nèi)鏡超聲的價值

是近幾年比較推薦的檢查方法。

判斷食管癌侵犯深度的準(zhǔn)確率高（89%~100%）。

對食管旁淋已結(jié)腫大的陽性率大于CT和MRI。目前三十二頁\總數(shù)一百三十九頁\編于二點(diǎn)治療

手術(shù)治療Operativetherapy

放射治療Radiotherapy

化學(xué)治療Chemotherapy

綜合治療Others目前三十三頁\總數(shù)一百三十九頁\編于二點(diǎn)（一）手術(shù)治療治療食管癌首選方法目前三十四頁\總數(shù)一百三十九頁\編于二點(diǎn)適應(yīng)證

⑴全身情況好⑵無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移⑶瘤體較大的鱗癌，若病人情況良好，即使病變長度長10cm,也可手術(shù)（4）部分明顯外侵可先放療，后手術(shù)。目前三十五頁\總數(shù)一百三十九頁\編于二點(diǎn)2.手術(shù)禁忌證

(1)全身情況差，已呈惡病質(zhì)(2)病變侵犯范圍大，有明顯外侵或穿孔或轉(zhuǎn)移(3)有嚴(yán)重心肺功能不全目前三十六頁\總數(shù)一百三十九頁\編于二點(diǎn)3.手術(shù)徑路常用左胸切口中段切除有時候用右胸切口目前三十七頁\總數(shù)一百三十九頁\編于二點(diǎn)胸腹聯(lián)合切口

頸胸腹三切口目前三十八頁\總數(shù)一百三十九頁\編于二點(diǎn)食管切除及消化道重建的選擇胃代食管結(jié)腸代食管目前三十九頁\總數(shù)一百三十九頁\編于二點(diǎn)胃代食管目前四十頁\總數(shù)一百三十九頁\編于二點(diǎn)結(jié)腸代食管目前四十一頁\總數(shù)一百三十九頁\編于二點(diǎn)病情介紹18床何品玉，女，70歲。擬診為食道癌于2011年6月1日11：25步行入院。以進(jìn)行性吞咽阻塞感1個月為主訴，于入院前1個月無明顯誘因出現(xiàn)進(jìn)食干飯時吞咽阻塞感，進(jìn)軟質(zhì)食物時無明顯不適，無畏冷、發(fā)熱，無惡心、嘔吐，無返酸、噯氣，無嘔血、黑便，無咳嗽、咳痰，無胸悶、氣促,無呼吸困難,無聲音嘶啞，無腹痛、腹脹、腹瀉。目前四十二頁\總數(shù)一百三十九頁\編于二點(diǎn)病情介紹1個月來癥狀逐漸加重，現(xiàn)進(jìn)食稀糊狀食物亦出現(xiàn)阻塞感，進(jìn)食量減少，曾在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院行食道鋇透檢查示“食管中段癌”，于6月1日就診我院，要求手術(shù)治療，門診擬：“食道癌”收住我區(qū)。發(fā)病以來，精神尚可，睡眠一般，大小便正常，體重?zé)o明顯減輕。目前四十三頁\總數(shù)一百三十九頁\編于二點(diǎn)既往史：患“2型糖尿病”7年余，不規(guī)則服藥治療，未監(jiān)測血糖。入院后測T：36.5℃P：76次／分；R：19次／分；Bp：140／90mmHg遵醫(yī)囑給予二級護(hù)理，完善各項(xiàng)常規(guī)檢查、補(bǔ)液等處理。告知進(jìn)糖尿病半流質(zhì)飲食，限期手術(shù)治療。血、尿常規(guī)、生化全套、血凝四項(xiàng)、糖化血紅蛋白、同位素AFP、CEA、CA199均正常。心電圖示：大致正常。腹部B超、胸部CT未見異常征象。目前四十四頁\總數(shù)一百三十九頁\編于二點(diǎn)肺功能測定：存在中度限制性肺通氣功能障礙；肺換氣功能（彌散）正常。胃鏡示“食道中段癌”，病理為小細(xì)胞癌，入院查2次空腹血糖正常，糖化血紅蛋白正常，目前排除糖尿病可能。飲食改為半流質(zhì)飲食。術(shù)前患者訴鼻塞、流涕，并輕咳等上呼吸道感染的癥狀，給予感染、止咳、化痰等治療。癥狀消失。目前四十五頁\總數(shù)一百三十九頁\編于二點(diǎn)經(jīng)過充分的術(shù)前準(zhǔn)備于6月11日08:00進(jìn)手術(shù)室，在全麻下行腹正中，右胸兩切口食道癌根治術(shù)，于16:10術(shù)畢回病房，麻醉已清醒，面色蒼白，呼吸平穩(wěn)，P108次/分，BP114/72mmHg，SaO298%,切口無滲血，術(shù)后固定好胃管、右胸腔閉式引流管、腹腔引流管、導(dǎo)尿管、空腸造瘺管并標(biāo)識好，均保持引流通暢，注意觀察引流液量、性質(zhì)和顏色等并做好記錄?？漳c造瘺管暫夾閉，術(shù)后給予一級護(hù)理，輸氧、抗感染、補(bǔ)液、止血、建立心電監(jiān)護(hù)等處理，鎮(zhèn)痛泵在使用。目前四十六頁\總數(shù)一百三十九頁\編于二點(diǎn)術(shù)后第一天胃腸減壓管引出暗紅色血性液體400ml，胸腔閉式引流管引出淡紅色血性液體300ml，腹腔引流管引出淡紅色血性液體60ml。時有咳嗽，咳痰，痰粘稠不易咳出，給予霧化吸入，協(xié)助翻身拍背，促進(jìn)痰液排出，并按醫(yī)囑開放空腸造瘺管，滴入5%GS100ml，術(shù)后第二天生命征平穩(wěn)，給予停止心電監(jiān)護(hù)，肛門未排氣，無腹痛腹脹，翻身拍背，鼓勵病人于床上多活動，促進(jìn)腸蠕動防止腸粘連。目前四十七頁\總數(shù)一百三十九頁\編于二點(diǎn)術(shù)后第三天遵醫(yī)囑經(jīng)空腸營養(yǎng)管滴入能全力。術(shù)后第四天病情穩(wěn)定、肛門已排氣。遵醫(yī)囑改為二級護(hù)理，拔除腹腔引流管。目前四十八頁\總數(shù)一百三十九頁\編于二點(diǎn)護(hù)理診斷1.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與食管腫瘤導(dǎo)致吞咽困難或食管狹窄，腫瘤侵犯食管周圍所致吞咽疼痛和癌癥使機(jī)體代謝增高有關(guān)。2.焦慮與恐懼：

與對手術(shù)方法、過程及術(shù)后效果不了解及對癌癥的懼怕和擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。3.清理呼吸道無效：與切口疼痛、懼怕疼痛及呼吸道分泌物增加有關(guān)。目前四十九頁\總數(shù)一百三十九頁\編于二點(diǎn)護(hù)理診斷4.氣體交換受損：與缺氧、呼吸困難5.體液不足

:與吞咽困難、水分?jǐn)z入不足及術(shù)中失血、失液有關(guān)。6.有感染的危險

:與胃腸減壓管、胸腔閉式引流管、空腸造瘺管、腹腔引流管、導(dǎo)尿管有關(guān)7.疼痛

:與手術(shù)致組織損傷有關(guān)8.潛在并發(fā)癥:肺不張、肺炎、吻合口瘺、乳糜胸等。目前五十頁\總數(shù)一百三十九頁\編于二點(diǎn)術(shù)前護(hù)理1.心理護(hù)理2.加強(qiáng)營養(yǎng)3、保持口腔衛(wèi)生4、術(shù)前呼吸道的準(zhǔn)備5.胃腸道準(zhǔn)備6.皮膚準(zhǔn)備目前五十一頁\總數(shù)一百三十九頁\編于二點(diǎn)1.心理護(hù)理

加強(qiáng)與病人及家屬的溝通目前五十二頁\總數(shù)一百三十九頁\編于二點(diǎn)2.加強(qiáng)營養(yǎng)

大多數(shù)食道病人因不同程度的吞咽困難而出現(xiàn)營養(yǎng)不良、水電解質(zhì)的紊亂，使機(jī)體對手術(shù)的耐受力下降，故術(shù)前應(yīng)保證營養(yǎng)的攝入。1)、對于尚能進(jìn)食者，應(yīng)合理給予高熱量、高蛋白、高維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。觀察進(jìn)食反應(yīng)，若患者感到食管黏膜有刺痛時，可給予清淡、無刺激的食物。目前五十三頁\總數(shù)一百三十九頁\編于二點(diǎn)2.加強(qiáng)營養(yǎng)2）若病人僅能進(jìn)食流質(zhì)或者長期不能進(jìn)食且營養(yǎng)狀況差，應(yīng)靜脈補(bǔ)充液體、電解質(zhì)或者提供腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)。3）低蛋白血癥的病人，應(yīng)輸血或血漿蛋白給予糾正。目前五十四頁\總數(shù)一百三十九頁\編于二點(diǎn)3、保持口腔衛(wèi)生口腔是食管的門戶，口腔內(nèi)細(xì)菌可隨食物或唾液進(jìn)入食管，在梗阻或狹窄部位停留、繁殖、易造成局部感染，影響術(shù)后吻合口愈合，故應(yīng)保持口腔清潔，進(jìn)食后漱口,并積極治療口腔疾病。目前五十五頁\總數(shù)一百三十九頁\編于二點(diǎn)4.胃腸道準(zhǔn)備

①食道癌可致不同程度的梗阻和炎癥，術(shù)前一周遵醫(yī)囑給予分次口服抗生素溶液，可起到局部消炎抗感染作用。

目前五十六頁\總數(shù)一百三十九頁\編于二點(diǎn)②患者入院后即給予糖尿病半流質(zhì)飲食，排除糖尿病后，即改為半流質(zhì)。術(shù)前一日改流質(zhì)飲食，并給予番瀉葉12g進(jìn)行口服導(dǎo)瀉，術(shù)前一日晚9時起禁食。若有食物滯留者或反流者，術(shù)前一日晚用等滲鹽水100ml加抗生素經(jīng)鼻胃管沖洗食管及胃，有利于減輕局部充血水腫，降低術(shù)后感染和吻合口瘺的發(fā)生率;我們今天查房的病人沒有出現(xiàn)這種情況。番瀉葉目前五十七頁\總數(shù)一百三十九頁\編于二點(diǎn)4.胃腸道準(zhǔn)備

③手術(shù)日晨常規(guī)留置胃管、導(dǎo)尿管。留置胃管時若通過梗阻部位時不能強(qiáng)行進(jìn)入，以免穿破食管?？芍糜诠Ｗ璨课簧隙?，待手術(shù)中直視下再置于胃中。目前五十八頁\總數(shù)一百三十九頁\編于二點(diǎn)4.胃腸道準(zhǔn)備④擬行結(jié)腸代食管者手術(shù)病人，術(shù)前3-5日口服腸道抗菌藥，如甲硝唑、慶大霉素或新霉素等，術(shù)前2日進(jìn)食無渣流質(zhì)，術(shù)前晚行清潔灌腸或全腸道灌洗后禁飲禁食目前五十九頁\總數(shù)一百三十九頁\編于二點(diǎn)5、術(shù)前呼吸道的準(zhǔn)備指導(dǎo)并訓(xùn)練病人進(jìn)行有效咳嗽咳痰和腹式深呼吸，以利于手術(shù)后減輕傷口的疼痛，主動排痰，達(dá)到增加肺部通氣量、改善缺氧、預(yù)防術(shù)后肺炎和肺不張的目的。目前六十頁\總數(shù)一百三十九頁\編于二點(diǎn)（1）有效咳嗽、咳痰：是指在深吸一口氣后屏氣3--5秒，身體前傾，從胸腔進(jìn)行2--3次短促有力咳嗽，張口咳出痰液。（2）腹式呼吸：教會病人如何進(jìn)行腹式呼吸，并說明腹式呼吸的意義。目前六十一頁\總數(shù)一百三十九頁\編于二點(diǎn)腹式呼吸的方法目前六十二頁\總數(shù)一百三十九頁\編于二點(diǎn)腹式呼吸的方法指導(dǎo)患者取仰臥位，放松全身，右手放在腹部肚臍，左手放在胸部。吸氣時，最大限度地向外擴(kuò)張腹部，胸部不動。呼氣時，最大限度向內(nèi)收縮腹部，胸部保持不動。循環(huán)往復(fù)，保持每一次呼吸的節(jié)奏一致。細(xì)心體會腹部的一起一落。經(jīng)過一段時間的練習(xí)之后，就可以將手拿開，只是用意識關(guān)注呼吸過程即可。目前六十三頁\總數(shù)一百三十九頁\編于二點(diǎn)腹式呼吸的注意事項(xiàng)呼吸要深長而緩慢；用鼻呼吸而不是用口；一呼一吸掌握在15秒左右，即深吸氣3--5秒，屏息1秒，然后呼氣3--5秒，屏息1秒；每次5--15分鐘。目前六十四頁\總數(shù)一百三十九頁\編于二點(diǎn)針對“清理呼吸道無效”與“氣體交換受損”提出以下措施術(shù)后呼吸道的護(hù)理

a.體位

b.給氧

c.保持呼吸道通暢目前六十五頁\總數(shù)一百三十九頁\編于二點(diǎn)2、術(shù)后呼吸道的護(hù)理

a.體位：術(shù)后麻醉清醒且生命征平穩(wěn)時，取半臥位。目前六十六頁\總數(shù)一百三十九頁\編于二點(diǎn)b.給氧：食管癌術(shù)后病人易發(fā)生呼吸困難、缺氧，并發(fā)肺不張等，故術(shù)后應(yīng)給予吸氧，并嚴(yán)密觀察病情變化，觀察呼吸頻率、幅度及節(jié)律，雙肺呼吸音；有無氣促、發(fā)紺等缺氧征象以及動脈血氧飽和度等情況，若有異常通知醫(yī)生并協(xié)助處理。目前六十七頁\總數(shù)一百三十九頁\編于二點(diǎn)c.保持呼吸道通暢

（1）指導(dǎo)病人深呼吸，有效咳嗽、咳痰。

（2）患者痰液黏稠，給予霧化吸入以及胸部叩擊

目前六十八頁\總數(shù)一百三十九頁\編于二點(diǎn)霧化吸入的目的1預(yù)防和控制呼吸道感染，消除炎癥，減輕水腫2解除支氣管痙攣，改善通氣功能，3稀釋痰液，促進(jìn)咳嗽，幫助祛痰霧化吸入的方法：協(xié)助病人取舒適體位，指導(dǎo)其口含吸嘴深吸氣吸入藥霧，用鼻呼氣，直至霧化藥液吸入完畢，如病人感到疲勞，可放松手指休息片刻再進(jìn)行吸入，直到藥液噴完為止，一般20-30分鐘即可將10ml藥液霧化完畢。霧化后應(yīng)囑病人漱口。目前六十九頁\總數(shù)一百三十九頁\編于二點(diǎn)胸部叩擊：每1--2小時一次。定時給病人叩背。叩背：指操作者手指和拇指并攏，手掌弓成杯形，以手腕力量，從肺底部自下而上，由外向內(nèi)，迅速且有節(jié)律地叩擊胸壁，震動氣道，使存在肺葉、肺段處的分泌物松動流至支氣管并咳出。目前七十頁\總數(shù)一百三十九頁\編于二點(diǎn)目前七十一頁\總數(shù)一百三十九頁\編于二點(diǎn)叩擊圖片目前七十二頁\總數(shù)一百三十九頁\編于二點(diǎn)目前七十三頁\總數(shù)一百三十九頁\編于二點(diǎn)邊叩邊鼓勵病人咳嗽，以促進(jìn)痰液排出，每側(cè)肺葉反復(fù)叩擊1--3分鐘。叩擊時發(fā)出一種空而深的拍擊音則表明手法正確，若出現(xiàn)拍打?qū)嶓w的聲音則說明手法錯誤。拍背頻率是60次/分。拍背不應(yīng)產(chǎn)生疼痛或不適。不應(yīng)在接近傷口處或胸腔引流管處拍背。病人咳嗽時，固定患者的右側(cè)胸部，以減輕疼痛，固定胸部時，手掌張開，手指并攏，指導(dǎo)病人先慢慢輕咳，再將痰液咳出。目前七十四頁\總數(shù)一百三十九頁\編于二點(diǎn)目前七十五頁\總數(shù)一百三十九頁\編于二點(diǎn)目前七十六頁\總數(shù)一百三十九頁\編于二點(diǎn)飲食護(hù)理目前七十七頁\總數(shù)一百三十九頁\編于二點(diǎn)飲食護(hù)理進(jìn)食原則少量多餐，由稀到干，逐漸增加食量。注意觀察進(jìn)食后的反應(yīng)，避免刺激性食物和碳酸飲料，避免進(jìn)食過快、過量及帶骨刺或硬質(zhì)食物，質(zhì)硬的藥片可碾碎后服用。

目前七十八頁\總數(shù)一百三十九頁\編于二點(diǎn)① 術(shù)后吻合口處于充血水腫期，需禁食禁飲3-4日。② 禁食期間持續(xù)胃腸減壓，注意經(jīng)靜脈補(bǔ)充水分和營養(yǎng)③ 術(shù)后3-4日待肛門排氣，胃腸減壓引流量減少后，拔出胃管。④ 停止胃腸減壓24小時后，若無呼吸困難，胸內(nèi)劇痛、患側(cè)呼吸音減弱及高熱等吻合口瘺的癥狀時，可開始進(jìn)食。先試飲少量水，術(shù)后5-6日可給予全量流質(zhì)，每2小時給100ML，每日6次。術(shù)后3周后病人若無特殊不適可進(jìn)普食，但仍應(yīng)注意少食多餐嗎，細(xì)嚼慢咽，防止食量過多，速度太快。目前七十九頁\總數(shù)一百三十九頁\編于二點(diǎn)⑤ 避免進(jìn)食生、冷‘硬食物，以免導(dǎo)致后期吻合口瘺⑥ 進(jìn)食量多、過快或因吻合口水腫可導(dǎo)致進(jìn)食時嘔吐，嚴(yán)重者應(yīng)禁食，給予腸外營養(yǎng)，待3-4日水腫消退后再繼續(xù)進(jìn)食⑦ 食管胃吻合術(shù)后病人可能有胸悶，進(jìn)食后呼吸困難，應(yīng)告知病人是由于胃已拉入胸腔，肺受壓暫時不能適應(yīng)所致，建議病人少食多餐，經(jīng)1-2月后，此癥狀多可緩解。⑧ 食管癌切除術(shù)后，可發(fā)生胃液返流至食管，病人可有反酸，嘔吐等癥狀，平臥時加重，應(yīng)囑病人飯后2小時內(nèi)勿平臥，睡眠時將枕頭墊高。目前八十頁\總數(shù)一百三十九頁\編于二點(diǎn)疼痛

與腹脹、外力牽拉腹部傷口及手術(shù)致組織損傷有關(guān)

食管癌的術(shù)式多為經(jīng)右外側(cè)胸切口，切口大，需切斷或切除肋骨，胸壁肌肉損傷嚴(yán)重，術(shù)后恢復(fù)慢，痛苦大，充分控制疼痛是術(shù)后患者護(hù)理的重要方面之一。目前八十一頁\總數(shù)一百三十九頁\編于二點(diǎn)針對“疼痛”提出以下措施：1、心理護(hù)理加強(qiáng)心理護(hù)理和有關(guān)食管癌術(shù)前術(shù)后的健康宣教，向患者講解止痛的重要性，消除對疼痛的恐懼、焦慮，及時報告疼痛，及時止痛以利于早期活動，減少術(shù)后并發(fā)癥。2、安排舒適體位。目前八十二頁\總數(shù)一百三十九頁\編于二點(diǎn)3、藥物止痛按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛劑。阿片類制劑是食管癌術(shù)后鎮(zhèn)痛的傳統(tǒng)首選藥，適用于中、重度疼痛，常用的有嗎啡、度冷丁。4、有效排痰減緩傷口疼痛目前八十三頁\總數(shù)一百三十九頁\編于二點(diǎn)疼痛臉譜目前八十四頁\總數(shù)一百三十九頁\編于二點(diǎn)針對“有感染的危險與胃腸減壓管、胸腔閉式引流管、空腸造瘺管、腹腔引流管、導(dǎo)尿管有關(guān)”提出以下措施：1、食道癌術(shù)后有多條引流管,保證各管道通暢及有效引流,保持引流管的正確固定方法,及時發(fā)現(xiàn)引流液量、色、性質(zhì)的變化有助于并發(fā)癥及早控制和處理。2、監(jiān)測病人受感染的癥狀、體征（包括體溫、脈搏、引流、傷口外觀等）。嚴(yán)密觀察生命體征的變化，定時監(jiān)測血壓，觀察胸悶、胸痛是否加劇及病人神態(tài)、呼吸、尿量及性質(zhì)3、指導(dǎo)病人/家屬認(rèn)識感染的癥狀和體征，包括體溫升高、傷口發(fā)熱、發(fā)紅、觸痛4、加強(qiáng)管道護(hù)理（胸腔閉式引流管的護(hù)理）目前八十五頁\總數(shù)一百三十九頁\編于二點(diǎn)胸腔閉式引流根據(jù)胸膜腔的生理性負(fù)壓機(jī)制，設(shè)計(jì)一種密閉式水封瓶引流系統(tǒng)，即依靠水封瓶中所盛液體使胸膜腔與外界空氣相隔離。目前八十六頁\總數(shù)一百三十九頁\編于二點(diǎn)胸腔閉式引流的目的?排除胸腔內(nèi)氣體和液體，重建胸膜腔負(fù)壓，改善肺功能。?防止術(shù)后胸膜腔的感染。?觀察引流液的色、量、性質(zhì)，及時發(fā)現(xiàn)出血、感染和乳糜胸。目前八十七頁\總數(shù)一百三十九頁\編于二點(diǎn)二、胸腔閉式引流病人護(hù)理原則裝置密閉無菌操作有效引流妥善固定及時記錄管道通暢目前八十八頁\總數(shù)一百三十九頁\編于二點(diǎn)1、保持管道的密閉

①隨時檢查引流裝置是否密閉及引流管有無脫落；②水封瓶長玻璃管沒入水中3～4cm，并始終保持直立；③引流管周圍用凡士林紗布包蓋嚴(yán)密；④搬動病人或更換引流瓶時，需用兩把血管鉗相向關(guān)閉引流管，以防空氣進(jìn)入；

目前八十九頁\總數(shù)一百三十九頁\編于二點(diǎn)⑤引流管連接處脫落或引流瓶損壞，應(yīng)立即用兩把血管鉗相向夾閉胸壁引流導(dǎo)管，并更換引流裝置；

⑥若引流管從胸腔滑脫，立即用手捏閉傷口處皮膚，消毒處理后，用凡士林紗布封閉傷口，并協(xié)助醫(yī)師做進(jìn)一步處理。

目前九十頁\總數(shù)一百三十九頁\編于二點(diǎn)2、嚴(yán)格無菌操作，防止逆行感染①引流裝置應(yīng)保持無菌；②保持胸壁引流口處敷料清潔干燥，一旦滲濕，及時更換；③引流瓶應(yīng)低于胸壁引流口平面60~100cm，以防瓶內(nèi)液體逆流入胸膜腔；④按規(guī)定時間更換引流瓶，更換時嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。目前九十一頁\總數(shù)一百三十九頁\編于二點(diǎn)3、保持引流通暢

胸腔閉式引流主要靠重力引流，有效地保持引流管通暢的方法有：①病人取半坐臥位；②定時擠壓胸腔引流管，防止引流管阻塞、扭曲、受壓；③鼓勵病人作咳嗽、深呼吸運(yùn)動及變換體位，以利胸腔內(nèi)液體、氣體排出，促進(jìn)肺擴(kuò)張。

目前九十二頁\總數(shù)一百三十九頁\編于二點(diǎn)4、觀察和記錄

①注意觀察長玻璃管中的水柱波動。因?yàn)樗▌拥姆确从晨涨坏拇笮∨c胸膜腔內(nèi)負(fù)壓的大小。一般情況下水柱上下波動4～6cm。若水柱波動過高，可能存在肺不張，若無波動，則表示引流管不暢或肺已完全擴(kuò)張；但若病人出現(xiàn)胸悶氣促、氣管向健側(cè)偏移等肺受壓的狀況，應(yīng)疑為引流管被血塊堵塞，需設(shè)法捏擠或使用負(fù)壓間斷抽吸引流瓶的短玻璃管，促使其通暢，并立即通知醫(yī)生處理；

目前九十三頁\總數(shù)一百三十九頁\編于二點(diǎn)②觀察引流液的量、性質(zhì)、顏色，并準(zhǔn)確記錄。目前九十四頁\總數(shù)一百三十九頁\編于二點(diǎn)5.拔管一般置引流管48～72小時后，臨床觀察無氣體溢出，或引流量明顯減少且顏色變淺，24小時引流液<50ml，膿液<10ml，X線胸片示肺膨脹良好無漏氣，病人無呼吸困難，即可拔管。護(hù)士協(xié)助醫(yī)生拔管，在拔管時應(yīng)先囑病人先深吸一口氣，在吸氣末迅速拔管，并立即用凡士林紗布和厚敷料封閉胸壁傷口，外加包扎固定。拔管后注意觀察病人有無胸悶、呼吸困難、切口漏氣、滲液、出血、皮下氣腫等，如發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時通知醫(yī)師處理。

目前九十五頁\總數(shù)一百三十九頁\編于二點(diǎn)胃腸減壓目前九十六頁\總數(shù)一百三十九頁\編于二點(diǎn)胃腸減壓管的護(hù)理（1）胃腸減壓期間應(yīng)禁食、禁飲，一般應(yīng)停服藥物。如需胃內(nèi)注藥，則注藥后應(yīng)夾管并暫停減壓0.5～1小時。適當(dāng)補(bǔ)液，加強(qiáng)營養(yǎng)，維持水、電解質(zhì)的平衡。目前九十七頁\總數(shù)一百三十九頁\編于二點(diǎn)胃腸減壓管的護(hù)理（2）妥善固定：胃管固定要牢固，防止移位或脫出，尤其是外科手術(shù)后胃腸減壓，胃管一般置于胃腸吻合的遠(yuǎn)端，一旦胃管脫出應(yīng)及時報告醫(yī)生，切勿再次下管。因?yàn)橄鹿軙r可能損傷吻合口而引起吻合口瘺。目前九十八頁\總數(shù)一百三十九頁\編于二點(diǎn)（3）保持胃管通暢：維持有效負(fù)壓，每隔2～4小時用生理鹽水10～20ml沖洗胃管一次，以保持管腔通暢。（4）觀察引流物顏色、性質(zhì)和量，并記錄24小時引流液總量。觀察胃液顏色，有助于判斷胃內(nèi)有無出血情況，一般胃腸手術(shù)后24小時內(nèi)，胃液多呈暗紅色，2～3天后逐漸減少。若有鮮紅色液體吸出，說明術(shù)后有出血，應(yīng)停止胃腸減壓，并通知醫(yī)生。目前九十九頁\總數(shù)一百三十九頁\編于二點(diǎn)（5）加強(qiáng)口腔護(hù)理：預(yù)防口腔感染和呼吸道感染，必要時給予霧化吸入，以保持口腔和呼吸道的濕潤及通暢。目前一百頁\總數(shù)一百三十九頁\編于二點(diǎn)（6）觀察胃腸減壓后的腸功能恢復(fù)情況，并于術(shù)后12小時即鼓勵病人在床上翻身，有利于胃腸功能恢復(fù)。目前一百零一頁\總數(shù)一百三十九頁\編于二點(diǎn)（7）胃管通常在術(shù)后48～72小時，腸鳴音恢復(fù)，肛門排氣后可拔除胃管。拔胃管時，先將吸引裝置與胃管分離，捏緊胃管末端，囑病人吸氣并屏氣，迅速拔出，以減少刺激，防止病人誤吸。擦凈鼻孔及面部膠布痕跡，妥善處理胃腸減壓裝置。目前一百零二頁\總數(shù)一百三十九頁\編于二點(diǎn)空腸營養(yǎng)管的護(hù)理目前一百零三頁\總數(shù)一百三十九頁\編于二點(diǎn)采用空腸營養(yǎng)管營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)

經(jīng)空腸造瘺管行腸內(nèi)營養(yǎng)，可促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)，改善營養(yǎng)狀況，減少術(shù)后并發(fā)癥，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，是一種安全、有效的營養(yǎng)支持方法。目前一百零四頁\總數(shù)一百三十九頁\編于二點(diǎn)具體措施

術(shù)后20h開始經(jīng)空腸營養(yǎng)管滴入5%GS500ml，調(diào)節(jié)滴速為5滴/分。該患者滴入%GS一個小時后出現(xiàn)腹痛、腹脹，給予停止從空腸造瘺管滴入液體，并給予不保留灌腸，排淡黃色大便一次，量少，訴腹脹減輕，腹痛無緩解，之后給予654-210mgim后腹痛緩解。目前一百零五頁\總數(shù)一百三十九頁\編于二點(diǎn)在此護(hù)理操作過程中

我們要注意以下幾點(diǎn)

1、心理護(hù)理在腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)施前，應(yīng)向患者及家屬說明腸內(nèi)營養(yǎng)的目的、意義及其重要性，以取得患者及家屬的支持與配合2、臥位滴入營養(yǎng)液時患者取半臥位，以免液體返流對吻合口產(chǎn)生張力，加速排空目前一百零六頁\總數(shù)一百三十九頁\編于二點(diǎn)3、營養(yǎng)液溫度掌握在38～40℃。腸道平滑肌對溫度的刺激敏感，若溫度低于37℃，可刺激腸蠕動加快導(dǎo)致腹瀉。加溫器目前一百零七頁\總數(shù)一百三十九頁\編于二點(diǎn)4、操作中切勿將營養(yǎng)液當(dāng)成靜脈輸液注入體內(nèi)，在操作中懸掛明顯的標(biāo)志以示區(qū)分，同時在導(dǎo)管處也應(yīng)做好標(biāo)識。目前一百零八頁\總數(shù)一百三十九頁\編于二點(diǎn)5、保持營養(yǎng)管通暢空腸營養(yǎng)管須妥善固定，防止管道扭曲、阻塞。未使用時每天應(yīng)定時用溫開水沖管，每次使用前后均需沖管，防止阻塞。6、病情觀察滴注營養(yǎng)液過程中應(yīng)勤巡視、勤觀察、、調(diào)節(jié)合適的滴速，發(fā)現(xiàn)故障及時排除，觀察有無腹痛、腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐等癥狀。若出現(xiàn)以上情況，給予以相應(yīng)的處理。7皮膚護(hù)理保持空腸營養(yǎng)管周圍皮膚清潔、干燥，若有皮膚潮紅、輕度糜爛，則為消化液外滲所致。應(yīng)及時換藥，且每次換藥時用氧化鋅涂在造瘺口周圍保護(hù)皮膚目前一百零九頁\總數(shù)一百三十九頁\編于二點(diǎn)2.防止逆行感染。保持尿道口清潔，每日清潔尿道口2次，每周更換集尿袋兩次，定時更換導(dǎo)尿管。引流管及集尿袋均不可高于恥骨聯(lián)合，切忌尿液逆流。3.鼓勵病人多飲水，常更換臥位，若發(fā)現(xiàn)尿液混濁，沉淀或出現(xiàn)結(jié)晶，應(yīng)及時進(jìn)行膀胱沖洗。每周查尿常規(guī)1次。

目前一百一十頁\總數(shù)一百三十九頁\編于二點(diǎn)（一）腹腔引流管的護(hù)理1做好引流管標(biāo)記2分別觀察記錄引流液的性狀和量，如引流液為血性液體且流速快或多，應(yīng)即刻通知醫(yī)生3保持引流管通暢、防止打折或脫出目前一百一十一頁\總數(shù)一百三十九頁\編于二點(diǎn)4搬運(yùn)病人時，先夾閉再搬動，防止逆流5觀察引流管可能引起的并發(fā)癥（如壓迫組織壞死出血、腸瘺，繼發(fā)感染、疼痛等），若發(fā)生以上并發(fā)癥應(yīng)及時通知醫(yī)生換管或拔管，并協(xié)助醫(yī)生處理并發(fā)癥。6如需作管腔沖洗，應(yīng)嚴(yán)格無菌原則操作目前一百一十二頁\總數(shù)一百三十九頁\編于二點(diǎn)（二）導(dǎo)尿管的護(hù)理

1.保持引流通暢，避免導(dǎo)管受壓、扭曲、堵塞。2.防止逆行感染。保持尿道口清潔，每日清潔尿道口2次，每周更換集尿袋兩次，定時更換導(dǎo)尿管。引流管及集尿袋均不可高于恥骨聯(lián)合，切忌尿液逆流。目前一百一十三頁\總數(shù)一百三十九頁\編于二點(diǎn)

3.鼓勵病人多飲水，常更換臥位，若發(fā)現(xiàn)尿液混濁，沉淀或出現(xiàn)結(jié)晶，應(yīng)及時進(jìn)行膀胱沖洗。每周查尿常規(guī)1次。

4.訓(xùn)練膀胱功能。可采用間歇性阻斷引流，使膀胱定時充盈、排空、促進(jìn)膀胱功能的恢復(fù)。目前一百一十四頁\總數(shù)一百三十九頁\編于二點(diǎn)目前一百一十五頁\總數(shù)一百三十九頁\編于二點(diǎn)目前一百一十六頁\總數(shù)一百三十九頁\編于二點(diǎn)有效鮮明的圖片目前一百一十七頁\總數(shù)一百三十九頁\編于二點(diǎn)目前一百一十八頁\總數(shù)一百三十九頁\編于二點(diǎn)目前一百一十九頁\總數(shù)一百三十九頁\編于二點(diǎn)目前一百二十頁\總數(shù)一百三十九頁\編于二點(diǎn)目前一百二十一頁\總數(shù)一百三十九頁\編于二點(diǎn)針對“潛在并發(fā)癥:肺不張、肺炎、吻合口瘺、乳糜胸等”提出以下措施食管癌手術(shù)最主要的問題是防治并發(fā)癥。近年來隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷改進(jìn)，手術(shù)后并發(fā)癥已明顯降低。目前一百二十二頁\總數(shù)一百三十九頁\編于二點(diǎn)并發(fā)癥的護(hù)理

吻合口瘺乳糜胸肺部感染膿胸胸腔積液膈下膿腫膈疝喉返神經(jīng)麻痹目前一百二十三頁\總數(shù)一百三十九頁\編于二點(diǎn)吻合口瘺多發(fā)生在術(shù)后5～10天原因：1、食道解剖特點(diǎn)；2、食管血液供應(yīng)呈節(jié)段性，易造成吻合口缺血；3、吻合口張力太大；4、感染、營養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥等。目前一百二十四頁\總數(shù)一百三十九頁\編于二點(diǎn)臨床表現(xiàn)：呼吸困難、胸腔積液和全身中毒癥狀，如高熱、脈速、寒戰(zhàn)、WBC↑甚至休克

吻合口瘺目前一百二十五頁\總數(shù)一百三十九頁\編于二點(diǎn)吻合口瘺★立即禁食禁飲

★行胸腔閉式引流

★遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素及腸外營養(yǎng)支持

★嚴(yán)密觀察病情，必要時做好術(shù)前準(zhǔn)備目前一百二十六頁\總數(shù)一百三十九頁\編于二點(diǎn)乳糜胸多發(fā)生在術(shù)后2～10日臨床表現(xiàn)：胸悶、氣促、心悸、甚至BP↓目前一百二十七頁\總數(shù)一百三十九頁\編于二點(diǎn)乳糜胸

嚴(yán)密觀察病情

行胸腔閉式引流

腸外營養(yǎng)支持

胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)

目前一百二十八頁\總數(shù)一百三十九頁\編于二點(diǎn)肺部感染術(shù)前監(jiān)測肺功能測定，存在中度限制性肺通氣功能障礙。食道癌手術(shù)雖然沒有切除肺組織，但由于破壞了胸廓完整性，損害了肋間肌，尤其是損害了膈肌的完整性，使患側(cè)肺的同期泵受到嚴(yán)重?fù)p傷，所以容易產(chǎn)生呼吸道感染。當(dāng)出現(xiàn)頸、胸或上