2016上消化道出血臨床指南

上消化道出血（UpperGastrointestinalHemorrhage）2021/10/101定義病因臨床癥狀診斷及治療02030401CONTENTS目錄2021/10/102定義上消化道出血Treitz韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血大量出血短期內失血量>1000ml或失去循環(huán)血容量的20%

表現：嘔血和/或黑糞，常伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭。Treitz韌帶十二指腸空腸區(qū)的上后壁有一束由肌纖維和結締組織構成的十二指腸懸肌，固定于右膈腳上，十二指腸懸肌和包繞于其下端表面的腹膜皺襞共同構成十二指腸懸韌帶，又叫Treitz韌帶。手術中，Treitz韌帶可以認為是空腸起始的部位。2021/10/1032021/10/104病因上消化道疾病門脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂或門脈高壓性胃病上消化道鄰近器官或組織疾病全身性疾病2021/10/105食管疾?。菏彻苎?、食管癌、食管潰瘍、食管損傷（Mallory-Weiss綜合征、放射及化學損傷等）胃十二指腸疾?。合詽僙ollinger-Ellison綜合征急性胃黏膜損害胃癌胃血管異常(血管瘤、動靜脈畸形、胃黏膜下恒徑動脈破裂又稱Dieulafoy病等)其他腫瘤(平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤)上消化道疾病2021/10/106消化性潰瘍居消化道出血首位，年輕人好發(fā)。球部潰瘍更易出血，提示病變具有高度活動性。常有周期性、節(jié)律性疼痛，出血前數日疼痛加重，部分患者出血后疼痛緩解。一般為靜脈出血，表現黑便，少量僅表現糞潛血陽性，量大可嘔血。內窺鏡、X線檢查可確定潰瘍部位、大小，結合活檢可鑒別良惡性。2021/10/107胃竇潰瘍并活動性出血2021/10/108十二指腸球部潰瘍并出血2021/10/109胃潰瘍并血痂附著2021/10/10102021/10/1011食管炎2021/10/1012食管潰瘍2021/10/10132021/10/1014胃腸間質瘤2021/10/1015膽道出血胰腺疾病累及十二指腸動脈瘤破入食管、胃或十二指腸縱隔腫瘤或膿腫破入食管上消化道鄰近器官或組織的疾病2021/10/1016膽道出血2021/10/1017血管性疾?。哼^敏性紫癜，遺傳性出血性毛細血管擴張等血液病：血友病、ITP、白血病尿毒癥結締組織病急性感染：流行性出血熱，鉤體病等應激相關胃黏膜損傷全身性疾病2021/10/1018驟然起病，以大量嘔血伴黑糞為突發(fā)癥狀，來勢兇猛，出血量大，色鮮紅反復發(fā)作；有慢性肝炎、血吸蟲病、慢性酒精中毒或肝硬化病史；體檢多有脾大、腹水、腹壁靜脈曲張、肝掌、蜘蛛痣、黃疸、肝功能損害等，但出血后脾可縮?。婚T脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂或門脈高壓性胃病2021/10/1019出血后肝細胞損害加重、黃疸、腹水、肝昏迷等；預后差，死亡率高；亦可因消化性潰瘍、急性糜爛性胃炎、門脈高壓性胃病等引起。2021/10/1020

食管胃靜脈曲張分級（型）

按食管靜脈曲張的形態(tài)及出血的危險程度分輕、中、重3級：輕度（G1）：食管靜脈曲張呈直線形或略有迂曲，無紅色征；中度（G2）：食管靜脈曲張呈直線形或略有迂曲，有紅色征或食管靜脈曲張呈蛇形迂曲隆起，無紅色征；重度（G3）：食管靜脈曲張呈蛇形迂曲隆起，有紅色征或不論是否有紅色征，食管靜脈曲張呈串珠狀、節(jié)結狀或瘤狀。2021/10/1021串珠樣食管靜脈擴張2021/10/1022食管靜脈曲張（典型期）食管中下段粘膜皺襞(黑色部分↑)明顯增寬、迂曲，呈串珠狀充盈缺損，管壁呈鋸齒狀2021/10/1023食管靜脈曲張（典型期）食管中下段粘膜明顯增寬、迂曲，呈蚯蚓狀充盈缺損，管壁呈鋸齒狀2021/10/1024食管靜脈曲張（重度）食管上中下段粘膜明顯增寬、迂曲，呈串珠狀、蚯蚓狀充盈缺損，管壁呈鋸齒狀2021/10/1025胃底靜脈曲張2021/10/10262021/10/1027食管癌與食管靜脈曲張的鑒別診斷2021/10/1028發(fā)病概率消化性潰瘍和食管靜脈曲張是上消化道出血最常見的病因年齡因素青少年：消化性潰瘍并出血或十二指腸憩室并出血青、中年：消化性潰瘍并出血，肝硬化食管、胃底靜脈曲張破裂出血，Dieulafoy潰瘍等；老年：消化性潰瘍并出血、胃癌、胃血管畸形、NSAID等2021/10/1029臨床表現嘔血、黑便失血性周圍循環(huán)衰竭氮質血癥發(fā)熱血象2021/10/1030嘔血與黑糞是上消化道出血的特征性表現均有黑糞，但不一定有嘔血。取決于出血部位、量及速度嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大可為鮮紅色或伴血凝塊需與下消化道出血及其他原因引起的黑便相鑒別2021/10/1031

咯血與嘔血的鑒別

咯血

嘔血病因

肺結核

支氣管擴張消化性潰瘍、肝硬化、

肺癌肺膿腫

心臟病等膽道出血出血前癥狀喉部癢感

胸悶

咳嗽

上腹部不適、惡心、嘔吐等出血方式

咯出

嘔出，可為噴射狀血色

鮮紅

棕黑、暗紅、偶鮮紅血中混有物

痰

泡沫

食物殘渣、胃液反應

堿性

酸性黑便

除非咽下，否則沒有

有柏油樣便，嘔吐停止后仍持續(xù)數日出血后痰性狀

常有血痰數日

無痰2021/10/1032失血性外周循環(huán)衰竭是上消化道大出血很重要的臨床表現程度隨出血量多少而異表現：脈搏細速、血壓下降，收縮壓在10.7KPa(80mmHg)以下，呈休克狀態(tài)；外周血量不足，血管收縮，皮膚濕冷，呈灰白色或紫花斑，體表淺靜脈塌陷；可出現精神委靡、煩躁不安，重者反應遲鈍、意識模糊老年人死亡率高2021/10/1033失血量估計2021/10/10342021/10/1035休克指數與失血量評估

2021/10/1036出血是否停止的判斷反復嘔血，或大便次數增多，或黑便轉為暗紅色血便；外周循環(huán)衰竭經補液及輸血后未見改善；紅細胞計數、血紅蛋白、紅細胞壓積測定繼續(xù)下降；網織紅計數持續(xù)升高；在補液與尿量足夠時，血尿素氮仍持續(xù)升高；提示有繼續(xù)出血或出血尚未停止2021/10/1037氮質血癥可分腸源性、腎前性、腎性氮質血癥腸源性：出血后血液中蛋白分解產物在腸道吸收，致血中氮質升高；腎前性：失血后外周循環(huán)衰竭，腎血流減少，腎小球濾過率下降，氮質儲留；如出血糾正，血容量補足，尿素氮仍持續(xù)升高，提示腎性氮質血癥，腎功能衰竭；2021/10/1038出血后數小時血尿素氮開始上升，24～48小時達高峰，3～4天后恢復正常。在補足血容量的情況下，如血尿素氮持續(xù)升高，提示有繼續(xù)出血或出血未停止。2021/10/1039血象失血性貧血早期可無明顯變化，經3～4小時以上才出現貧血；正細胞正色素性貧血；出血24小時內網織紅細胞即升高，如持續(xù)升高，提示出血未停止；出血后2～5小時，因應激反應，白細胞可達10～20ⅹ109/L，血止后2～3天恢復正常；2021/10/1040發(fā)熱大量出血后，24小時內常出現低熱一般不超過38℃，可持續(xù)3～5天；機制：循環(huán)血量減少、周圍循環(huán)衰竭，致體溫調節(jié)中樞功能障礙；貧血、基礎代謝增高；發(fā)熱超過39℃，持續(xù)7天以上，應考慮有并發(fā)癥存在。2021/10/1041診斷排除消化道以外的出血因素排除來自呼吸道出血:大量咯血時,可吞咽入消化道,而引起嘔血或黑便。排除口、鼻、咽喉部出血:注意病史詢問和局部檢查排除進食引起黑便:如動物血、炭粉、含鐵劑的藥物或含鉍劑的藥物、綠葉蔬菜等2021/10/1042與下消化道出血鑒別

鑒別要點上消化道出血下消化道出血

既往史多曾有潰瘍病多有下腹部疼痛肝,膽疾患病史塊及排便異?；蛴袊I血史。病史或便血史。出血先兆上腹部悶脹,疼中、下腹不適或痛或絞痛,惡心下墜,欲排大便出血方式嘔血伴柏油樣便便血,無嘔血便血特點柏油樣便,稠或暗紅或鮮紅,稀成形,無血塊.多不成形,大量出血時可有血塊2021/10/1043出血的病因病史實驗室檢查胃鏡:首選;推薦急診胃鏡檢查(24-48hr)X線鋇餐：一般在出血停止1周后進行其他:選擇性動脈造影、放射性核素顯像、剖腹探查2021/10/1044黃疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁靜脈曲張和腹水者，發(fā)生嘔血----肝硬化食管、胃底靜脈曲張破裂出血或門脈高壓性胃病出血；反復規(guī)律性腹痛、黑便或嘔血----消化性潰瘍并出血；劇烈惡心嘔吐后嘔出鮮血----食管賁門撕裂癥2021/10/1045厭食、貧血、惡病質者發(fā)生嘔血或嘔出咖啡樣物----胃癌寒戰(zhàn)、發(fā)熱、黃疸或膽道病史----膽道出血2021/10/1046治療2021/10/1047既往消化道疾病以及消化道出血病史此次發(fā)病時的消化道癥狀出血的特點既往治療消化道疾病以及此次發(fā)病后使用的藥物對消化系統(tǒng)有影響的藥物使用情況，ex：阿司匹林、氯吡格雷抗凝藥物的使用情況生活習慣并發(fā)癥其他相關病史病史詢問2021/10/1048血流動力學狀態(tài)：心動過速、脈搏細弱、低血壓或直立性低血壓、缺氧的臨床表現、末梢濕冷、意識狀態(tài)改變腹部查體：腸鳴音是否活躍、腹部是否有壓痛、移動性濁音慢性肝臟疾病或門脈高壓的體征：肝大、脾大、肝掌、蜘蛛痣、水母狀臍周靜脈突起、外周興水腫直腸指診：直腸肛周情況及是否有血便或黑便全面查體2021/10/1049一般治療臥床休息保持安靜平臥位、下肢抬高保持呼吸道通暢，必要時吸氧頭偏向一側,避免嘔血時血液吸入引起窒息監(jiān)測血壓、脈搏測血常規(guī)、紅細胞壓積、電解質、肝腎功能等2021/10/1050病情觀察嘔血與黑糞情況神志變化、脈搏、血壓和呼吸情況肢體是否溫暖、皮膚與甲床色澤、周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況、每小時尿量定期復查紅細胞計數、血紅蛋白、紅細胞壓積與血尿素氮必要時進行中心靜脈壓測定，老年患者常需心率與心電圖監(jiān)護2021/10/1051嚴重消化性潰瘍、EGVB、侵蝕大血管的惡性腫瘤出血、并發(fā)慢性肝病難以糾正的低血壓鼻胃管抽出物可見紅色或咖啡樣胃內容物心動過速血紅蛋白進行性下降或<80g/LINR>1.5危險性上消化道出血的預測指標2021/10/1052糾正失血性休克積極補充血容量立即配血、大號針靜脈輸液或中心靜脈穿刺置管輸液、測量中心靜脈壓復蘇液體包括生理鹽水、平衡液、人工膠體和血液制品，通常主張先輸入晶體液，合并感染的患者應禁用或慎用人工膠體2021/10/1053存在以下情況時可考慮輸血：收縮壓<90mmHg或較基礎收縮壓下降>30mmHg血紅蛋白<70g/L血細胞容積<25%心率>120bpm需要基于全面的臨床狀況決定是否輸血，要有輸血過多與輸血不足同樣有害的意識緊急輸血指征:2021/10/1054輸血時需要配合晶體液或膠體液輸庫存血較多時，每輸600ml血時應靜脈補充葡萄糖酸鈣10ml對活動性出血和血流動力學穩(wěn)定的患者不要輸血對活動性出血和血小板計數<50*109/L的患者輸注血小板對纖維蛋白原濃度<1g/L或INR>1.5倍正常值的患者，給予新鮮冰凍血漿2021/10/1055對于EGVB患者，血容量恢復需謹慎，過度輸血或輸液可能導致繼續(xù)或再出血庫血含氨量較多，肝硬化病人易誘發(fā)肝性腦病，宜用鮮血注意避免因輸血輸液過多而引起肺水腫老年病人最好根據中心靜脈壓調整輸液量2021/10/1056液體復蘇及輸血治療需要達到以下目標：收縮壓90-120mmHg脈搏<100bpm尿量>40ml/L血Na+<140mmol/L意識清楚或好轉無顯著脫水貌血紅蛋白>80g/L血細胞比容25-30%血乳酸恢復正常2021/10/1057基礎治療嚴重的急性上消化道出血聯合用藥方案為：

靜脈應用生長抑素+質子泵抑制劑當高度懷疑靜脈曲張性出血時，在此基礎上聯用：

血管升壓素+抗生素2021/10/1058藥物治療抑酸藥物急性上消化道大出血緊急處理：埃索美拉唑80mgiv，以8mg/H持續(xù)微泵或輸液常規(guī)用法：埃索美拉唑40mgivdripQ12h法莫替丁20mg+生理鹽水20mlivbid雷尼替丁50mg稀釋后緩慢靜脈推注（>10min），Q6-8h抑酸藥物的最佳抑酸水平：胃內PH>4每天達8h以上胃內PH>6每天達20h以上2021/10/1059pH對止血過程的影響止血過程為高度pH敏感性反應酸性環(huán)境不利止血pH7.0止血反應正常pH6.8以下 止血反應異常pH6.0以下 血小板解聚凝血時間延長pH5.4以下 血小板不能聚集及凝血pH4.0以下 纖維蛋白血栓溶解2021/10/1060止凝血治療輸注新鮮冰凍血漿止血敏：降低毛細血管通透性，增強血小板凝聚性和黏附性，使血管收縮；止血芳酸：抗纖溶作用，有血栓形成傾向者慎用；維生素K：為肝臟合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ所必需的物質去甲腎上腺素：血管收縮劑，常以8mg加入生理鹽水100ml-200ml冰生理鹽水中，口服、胃管或內鏡下注入。2021/10/1061生長抑素及其類似物生長抑素是由多個氨基酸組成的環(huán)狀活性多肽，能夠減少內臟血流，降低門靜脈壓力，抑制胃酸和胃蛋白酶分泌，抑制胃腸道及胰腺肽類激素分泌等，是EGVB首選藥物之一，也被用于急性非靜脈曲張出血的治療。使用方法：首劑量250ug快速靜脈滴注或緩慢推注，繼以250ug/h靜脈泵入，療程5天。高?；颊?，500ug/h生長抑素持續(xù)靜脈泵入或滴注。難以控制的急性上消化道出血，可重復250ug沖擊劑量快速靜脈滴注，最多3次2021/10/1062奧曲肽是人工合成的8肽生長抑素類似物。使用方法：急性出血期，50ug快速靜脈滴注，繼以25-50ug/h持續(xù)靜脈給藥，療程5天。伐普肽是新進人工合成的生長抑素類似物。使用方法：50ug靜脈滴注后，50ug/h維持。2021/10/1063抗菌藥物

預防性應用抗生素可顯著減少細菌感染，減少全因死亡率、細菌感染率、再出血事件和住院事件。2021/10/1064血管升壓素及類似物靜脈使用血管升壓素的療效已在一些臨床實驗中得到證實，它可顯著控制靜脈曲張的出血，但不能降低病死率，且不良反應較多（心臟及外周器官缺血、心律不齊、高血壓、腸缺血等）。為減少不良反應，高劑量血管升壓素使用時間不應超過24h。垂體后葉素0.-0.4u/min微泵，最高加至0.8u/min，治療同時應根據患者心血管疾病情況聯合輸入硝酸酯類藥物，并控制收縮壓>90mmHg。特利加壓素2mg/4h，出血停止后1mg/次，bid，一般維持5天。2021/10/1065食管囊(35~45mmHg)胃囊((50~70mmHg)優(yōu)點:止血確實缺點:痛苦并發(fā)癥多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜壞死,心律失常等)早期再出血率高三腔二囊管壓迫止血2021/10/1066

三腔二囊管的應用2021/10/1067三腔二囊管的應用2021/10/1068使用方法2021/10/1069進行氣囊壓迫時：8-24h放氣一次拔管時機