嬰幼兒喘息課件

嬰幼兒喘息課件第一頁，編輯于星期六：十六點(diǎn)三十五分。第1頁，共43頁。

Cantherebeanythingmoreennoblingthantohelpachild?第二頁，編輯于星期六：十六點(diǎn)三十五分。第2頁，共43頁。主要內(nèi)容嬰幼兒喘息的重要性1嬰幼兒喘息的病因2嬰幼兒喘息的病理生理嬰幼兒喘息的分類嬰幼兒喘息的診斷嬰幼兒喘息的治療原則5463主要內(nèi)容5/10/20233第三頁，編輯于星期六：十六點(diǎn)三十五分。第3頁，共43頁。嬰幼兒喘息的重要性

近半數(shù)兒童有嬰幼兒期喘息史

嬰幼兒喘息診斷模糊

存在治療過度或不足

5/10/20234第四頁，編輯于星期六：十六點(diǎn)三十五分。第4頁，共43頁。病因病因閉塞性細(xì)支氣管炎異物吸入哮喘先天氣道畸形胃食道反流病呼吸道感染5/10/20235第五頁，編輯于星期六：十六點(diǎn)三十五分。第5頁，共43頁。呼吸道感染病毒感染與喘息關(guān)系密切,非典型病原體占有一定地位，細(xì)菌感染地位不確定。RSV是嬰幼兒喘息的主要病因或誘因鼻病毒感染在毛細(xì)支氣管炎喘息和哮喘比較常見其它喘息相關(guān)性病毒：腸道病毒、副流感病毒、人類偏肺病毒、博卡病毒等。5/10/20236第六頁，編輯于星期六：十六點(diǎn)三十五分。第6頁，共43頁。病毒感染是嬰幼兒喘息的主要病因之一5/10/20237第七頁，編輯于星期六：十六點(diǎn)三十五分。第7頁，共43頁。哮喘為反復(fù)喘息的主要原因之一。診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激以及病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動等有關(guān)，常在夜間和（或）清晨發(fā)作或加劇。2.發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。3.上述癥狀和體征可經(jīng)治療緩解或自行緩解。4.除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。

嬰幼兒哮喘診斷困難，大多取決于臨床判斷與評價(jià)。短效2受體激動劑+ICS試驗(yàn)治療（用藥顯著改善，停藥惡化），年齡越小，非哮喘可能性越大。5/10/20238第八頁，編輯于星期六：十六點(diǎn)三十五分。第8頁，共43頁。持續(xù)頑固性喘息的常見原因先天性氣道畸形異物吸入胃食道反流病閉塞性細(xì)支氣管炎

持續(xù)頑固性喘息的常見原因5/10/20239第九頁，編輯于星期六：十六點(diǎn)三十五分。第9頁，共43頁。癥狀：常以咳、喘、憋，或生后即呼嚕為主訴，肺部粗糙、低調(diào)、中心性、單音樣喘鳴，偏于一側(cè)或全肺；反復(fù)呼吸道感染，小嬰兒以陣發(fā)性紫紺和發(fā)作性呼吸困難為特點(diǎn)，大齡兒童以慢性咳嗽為特征。診斷思路：早期起病，用力呼氣時(shí)喘鳴或呼嚕，類激動劑治療無效，常診斷為GER，但抗反流治療無效，胸片常無異常發(fā)現(xiàn)。纖支鏡可確診：呼氣時(shí)支氣管內(nèi)陷。支氣管軟化5/10/202310第十頁，編輯于星期六：十六點(diǎn)三十五分。第10頁，共43頁。胃食管反流病臨床特點(diǎn)：可伴陣發(fā)性咳嗽，有時(shí)較劇，多發(fā)生于夜間，大多發(fā)生于飲食后；喂養(yǎng)困難；部分患兒伴上腹部或劍突下不適、胸骨后燒灼感、胸痛、咽痛；嬰兒還可致窒息、心動過緩、背部呈弓狀；可致患兒生長發(fā)育遲緩。5/10/202311第十一頁，編輯于星期六：十六點(diǎn)三十五分。第11頁，共43頁。胃食管反流病的電鏡下表現(xiàn)第十二頁，編輯于星期六：十六點(diǎn)三十五分。第12頁，共43頁。呼吸道異物吸入特點(diǎn)：常有吸入史，嗆咳明顯。液體吸入多發(fā)生于腭裂、早產(chǎn)兒、吞咽功能障礙等患兒，易引起肺炎。x線檢查可有相應(yīng)表現(xiàn).5/10/202313第十三頁，編輯于星期六：十六點(diǎn)三十五分。第13頁，共43頁。

以下間接征象對于推斷可透光異物的有無及位置有重要參考意義：

①縱隔擺動：呼吸時(shí)兩側(cè)胸腔壓力失去平衡使縱隔擺動。

②肺氣腫：肺透明度增高橫膈下移。

③肺不張：某肺葉或肺段密度增高體積縮小，橫膈上抬。

④肺部感染：表現(xiàn)為局部密度不均勻的片絮狀模糊陰影。氣道異物的X表現(xiàn)金屬等不透光的異物胸透或拍片可以確定異物位置大小及形狀；可透光異物不能顯示。

第十四頁，編輯于星期六：十六點(diǎn)三十五分。第14頁，共43頁。閉塞性細(xì)支氣管炎特點(diǎn)：有持續(xù)咳、喘、氣促，影像學(xué)表現(xiàn)（肺部CT）可有馬賽克灌注征，支氣管擴(kuò)張，支氣管壁增厚等。5/10/202315第十五頁，編輯于星期六：十六點(diǎn)三十五分。第15頁，共43頁。(1)急性感染或急性肺損傷后6周以上的反復(fù)或持續(xù)氣促，喘息或咳嗽、喘鳴，對支氣管擴(kuò)張劑無反應(yīng)；(2)臨床表現(xiàn)與胸部x線片輕重程度不符，臨床床癥狀重，胸部x線片多為過度通氣；(3)肺CT顯示支氣管壁增厚，支氣管擴(kuò)張，肺不張，馬賽克灌注征等；(4)肺功能示阻塞性通氣功能障礙；(5)胸部x線片為單側(cè)透明肺;（6）排除其他阻塞性疾病，如哮喘、先天纖毛運(yùn)動功能障礙、囊性纖維化、異物吸入、先天肺發(fā)育異常、結(jié)核、艾滋病和其他免疫功能缺陷等。閉塞性細(xì)支氣管炎的診斷第十六頁，編輯于星期六：十六點(diǎn)三十五分。第16頁，共43頁。第十七頁，編輯于星期六：十六點(diǎn)三十五分。第17頁，共43頁。第十八頁，編輯于星期六：十六點(diǎn)三十五分。第18頁，共43頁。BO與感染后反復(fù)喘息的鑒別感染后BO反復(fù)喘息癥狀濕羅音影像學(xué)改變病理生理持續(xù)持續(xù)持續(xù)毛細(xì)支氣管的閉塞間斷缺乏間斷氣道的高反應(yīng)性對支擴(kuò)劑的反應(yīng)預(yù)后不好不好好好第十九頁，編輯于星期六：十六點(diǎn)三十五分。第19頁，共43頁。加重喘息相關(guān)因素先天性心臟病支氣管肺發(fā)育不良免疫功能低下家族過敏性疾病史第二十頁，編輯于星期六：十六點(diǎn)三十五分。第20頁，共43頁。異物、分泌物、血塊、腫瘤等管腔內(nèi)異物（吸入性或內(nèi)生性）。病理生理管壁增厚炎癥性充血、水腫或肥厚管壁內(nèi)陷功能性（痙攣收縮或軟化塌陷）或結(jié)構(gòu)性狹窄（先天性或繼發(fā)性）腔外受壓腫塊、淋巴結(jié)腫大壓迫腔內(nèi)因素5/10/202321第二十一頁，編輯于星期六：十六點(diǎn)三十五分。第21頁，共43頁。5歲以下兒童喘息分類MartinezFD.Developmentofwheezingdisordersandasthmainpreschoolchildren[J].Pediatrics,2002,109(2Suppl):362-367.5/10/202322第二十二頁，編輯于星期六：十六點(diǎn)三十五分。第22頁，共43頁。哮喘預(yù)測指數(shù)---

識別持續(xù)性哮喘高?；純?/p>

MartinezFD.Developmentofwheezingdisordersandasthmainpreschoolchildren[J].Pediatrics,2002,109(2Suppl):362-367.5/10/202323第二十三頁，編輯于星期六：十六點(diǎn)三十五分。第23頁，共43頁。治療在嬰幼兒階段無論何種原因引起的喘息,在喘息發(fā)作時(shí)均應(yīng)進(jìn)行積極治療。5/10/202324第二十四頁，編輯于星期六：十六點(diǎn)三十五分。第24頁，共43頁。治療原則抗感染、取異物、抗反流治療、解除腔外壓迫等；祛痰解痙平喘?2激動劑、沐舒坦、抗膽堿藥等；腔外受壓病因治療5/10/202325第二十五頁，編輯于星期六：十六點(diǎn)三十五分。第25頁，共43頁。治療原則激素、白三烯受體拮抗劑；對癥支持治療吸氧、糾酸、補(bǔ)液、濕化氣道、治療呼衰、心衰等。腔外受壓非特異性抗炎5/10/202326第二十六頁，編輯于星期六：十六點(diǎn)三十五分。第26頁，共43頁。嬰幼兒喘息的急救處理與藥物治療吸氧：面罩（4L/min)，維持氧飽和度94%以上；支氣管擴(kuò)張藥物：定量氣霧劑（MDI）+助吸器沙丁胺醇（100ug/puff)或2.5mg沙丁胺醇氧霧或空氣壓縮機(jī)霧化，第一小時(shí)每20min1次。全身激素：上述治療無反應(yīng)者或者病情嚴(yán)重。LTRA等維持用藥：發(fā)作時(shí)與發(fā)作后繼續(xù)使用。5/10/202327第二十七頁，編輯于星期六：十六點(diǎn)三十五分。第27頁，共43頁。?2受體激動劑吸入β2受體激動劑已廣泛應(yīng)用于嬰幼兒喘息的治療，不同的患兒顯示出不同的效果,這與嬰幼兒喘息的異質(zhì)性有關(guān)。無條件使用吸入型速效β2受體激動劑，可使用腎上腺素皮下注射，每次皮下注射1:1000腎上腺素0.01ml/kg,最大劑量不超過0.3ml。吸入速效β2受體激動劑治療無效者，可能需要靜脈應(yīng)用β2受體激動劑。FloresG,HorwitzRI.Efficacyofbeta2-agonistsinbronchiolitis:areappraisalandmeta-analysis[J].Pediatrics,2007,100:233-239.5/10/202328第二十八頁，編輯于星期六：十六點(diǎn)三十五分。第28頁，共43頁。腎上腺皮質(zhì)激素

激素廣泛應(yīng)用于嬰幼兒喘息的治療。有研究表明,毛細(xì)支氣管炎患者,應(yīng)用全身激素治療,可改善首次治療后24h時(shí)的臨床評分,縮短住院時(shí)間。激素的預(yù)防治療并不能預(yù)防治療終止后哮喘的發(fā)病。靜滴：甲基強(qiáng)的松龍1-2mg/kg/次琥珀酸氫化可的松5-10mg/kg/次根據(jù)病情可間隔4-8小時(shí)重復(fù)使用霧化吸入：布地奈德懸液0.5-1mg/次2-3次/日KajosaariM,SyvanenP,ForarsM,etal.Inhaledcorticosteroidsduringandafterrespiratorysyncytialvirusbronchiolitismaydecreasesubsequentasthma[J].PediatrAllergyImmunol,2000,11(3):198-202.5/10/202329第二十九頁，編輯于星期六：十六點(diǎn)三十五分。第29頁，共43頁?？鼓憠A藥異丙托溴銨（愛全樂）可加入β2受體激動劑溶液霧化吸入,可明顯改善肺功能和降低急診喘息兒童的住院率。霧化吸入250ug/次，每20分鐘一次，共3次，然后間隔2-4小時(shí)1次。5/10/202330第三十頁，編輯于星期六：十六點(diǎn)三十五分。第30頁，共43頁。白三烯受體拮抗劑白三烯在哮喘、毛細(xì)支氣管炎和其他病毒引起的喘息患者中均升高,是重要的炎性介質(zhì)。白三烯受體拮抗劑治療嬰幼兒喘息是有效的。孟魯司特的治療可以改善喘息患兒日間和夜間癥狀,增加無癥狀的天數(shù),改善氣短和活動受限制,減少發(fā)作的次數(shù),延長至再次病情加重的時(shí)間。對反復(fù)喘息的嬰幼兒,應(yīng)用白三烯受體調(diào)節(jié)劑,還可作為長期應(yīng)用的預(yù)防藥物。KimCK,KohJY,HanTH,etal.IncreasedlevelsofBALcysteinylleukotrienesinacuteRSVbronchiolitis[J].ActaPaediatr,2006,95(4):479-485.5/10/202331第三十一頁，編輯于星期六：十六點(diǎn)三十五分。第31頁，共43頁。組織胺受體阻斷劑

已被證明在哮喘治療中有良好作用,它可以控制哮喘癥狀,改善哮喘患者的肺功能,還可以預(yù)防哮喘的發(fā)作。在呼吸道合胞病毒和副流感病毒引起的嬰幼兒喘息中組織胺的濃度顯著升高,提示組織胺這一重要的炎癥性介質(zhì)在病毒誘導(dǎo)的嬰幼兒喘息中發(fā)揮作用。MenardoJL,HorakF,DanzigMR,etal.Areviewofloratadineinthetreatmentofpatientswithallergicbronchialasthma[J].ClinTher,1997,19(6):1278-1293.5/10/202332第三十二頁，編輯于星期六：十六點(diǎn)三十五分。第32頁，共43頁。茶堿類藥物負(fù)荷量4-6mg/kg(<250mg)20-30分鐘靜滴；維持用量0.7-1.0mg/kg/hr靜滴；或6-8小時(shí)后按開始劑量重復(fù)一次；注意速度與用量，防治不良反應(yīng)。5/10/202333第三十三頁，編輯于星期六：十六點(diǎn)三十五分。第33頁，共43頁。幾種特殊類型喘息的處理5/10/202334第三十四頁，編輯于星期六：十六點(diǎn)三十五分。第34頁，共43頁。胃食道反流病的治療（一）體位治療：在清醒狀態(tài)下最有效的體位為直立位和坐位，睡眠時(shí)保持右側(cè)臥位，將床頭抬高20~30cm，以促進(jìn)胃排空，減少反流頻率及反流物吸入。（二）飲食療法，盡量進(jìn)食粘稠的食物減少反流。（三）藥物治療包括三類：即促胃腸動力藥、抗酸或抑酸藥、粘膜保護(hù)劑，藥物治療－有效率80％。（四）外科治療：手術(shù)治療僅應(yīng)用于頑固病癥。5/10/202335第三十五頁，編輯于星期六：十六點(diǎn)三十五分。第35頁，共43頁。支氣