第八章醫(yī)療社會(huì)保障

第八章醫(yī)療社會(huì)保障

第一節(jié)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的內(nèi)涵一、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的含義由國家立法，通過強(qiáng)制性社會(huì)保險(xiǎn)原則和方法籌集醫(yī)療資金，保障人們平等地獲得適當(dāng)?shù)尼t(yī)療服務(wù)，提供適度疾病津貼的一種社會(huì)保險(xiǎn)制度。二、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的主要內(nèi)容（一）疾病津貼一般標(biāo)準(zhǔn)：國際勞工組織——工資的60%。給付機(jī)構(gòu)：患病治療前期——用人單位；后期——社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。給付的期限：國際勞工組織—最長52周。中國的疾病津貼？《關(guān)于貫徹執(zhí)行〈中華人民共和國勞動(dòng)法〉若干問題的意見》（勞部發(fā)[1995]309號(hào)），職工患病或非因工負(fù)傷治療期間，在規(guī)定的醫(yī)療期內(nèi)由企業(yè)按有關(guān)規(guī)定支付其病假工資或疾病救濟(jì)費(fèi)，但不能低于當(dāng)?shù)刈畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)的80%。

（二）基本醫(yī)療服務(wù)基本醫(yī)藥、基本診療、基本檢查以及基本醫(yī)療服務(wù)設(shè)施（動(dòng)態(tài)實(shí)施）。第二節(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)模式

從醫(yī)療費(fèi)用承擔(dān)主體角度劃分一、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用單軌負(fù)擔(dān)模式主要由政府承擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的醫(yī)療保險(xiǎn)模式。（一）代表國家：英國、加拿大（二）醫(yī)療保險(xiǎn)的基本特征1、全民享受醫(yī)療保險(xiǎn)2、醫(yī)療費(fèi)用主要由政府預(yù)算承擔(dān)3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)由政府投資興辦，醫(yī)護(hù)人員屬政府雇員4、實(shí)行醫(yī)療服務(wù)分級(jí)及轉(zhuǎn)診制度二、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用多渠道負(fù)擔(dān)模式

由政府、用人單位、受保個(gè)人承擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的醫(yī)療保險(xiǎn)模式。（一）代表國家——日本（二）基本制度介紹1、受雇人員健康保險(xiǎn)：中小企業(yè)員工健康保險(xiǎn)；大企業(yè)員工健康保險(xiǎn)；日工健康保險(xiǎn)；船員健康保險(xiǎn)；國家公務(wù)員健康保險(xiǎn)；地方公務(wù)員健康保險(xiǎn)；私立學(xué)校教職員工健康保險(xiǎn)。2、非受雇人員健康保險(xiǎn)：覆蓋個(gè)體自營者以及農(nóng)民等。（三）資金來源及待遇1、資金來源2、待遇標(biāo)準(zhǔn)受保雇員：門診、住院，繳納應(yīng)繳醫(yī)療費(fèi)的20%。受保非雇員：按醫(yī)療費(fèi)的30%自付費(fèi)。三、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用雙軌負(fù)擔(dān)模式由政府、用人單位、受保個(gè)人中的兩方承擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的醫(yī)療保險(xiǎn)模式。代表國家——新加坡等。（一）門診治療雙軌負(fù)擔(dān)門診就醫(yī)，政府給予醫(yī)療費(fèi)50%的資助（二）醫(yī)療儲(chǔ)蓄項(xiàng)目雙軌負(fù)擔(dān)雙軌——參保者及用人單位用途：支付住院醫(yī)藥費(fèi)，慢性病門診支付。（三）醫(yī)療保護(hù)項(xiàng)目雙軌負(fù)擔(dān)1990年，推出醫(yī)療保護(hù)項(xiàng)目待遇標(biāo)準(zhǔn)：起付線以上、最高支付線（封頂線）以下部分的X%由醫(yī)療保護(hù)項(xiàng)目支付，其余由患者個(gè)人支付。新家坡某參加醫(yī)療保護(hù)項(xiàng)目的員工患病住院，總共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)6000元（均屬基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍），起付線1000元，封頂線10000元，共付比例——醫(yī)療保護(hù)項(xiàng)目：80%，患者：20%。請(qǐng)問：醫(yī)療保護(hù)項(xiàng)目應(yīng)支付多少？個(gè)人支付多少？共同負(fù)擔(dān)自行負(fù)擔(dān)自行負(fù)擔(dān)起付線最高支付線舉例：2013年1月，XX市一位參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的職工因病住進(jìn)一家醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院，經(jīng)過三個(gè)月的治療康復(fù)出院。在此期間共花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)7萬元。已知該市2012年全市社會(huì)平均工資為25000元/年，醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金承擔(dān)的共付比例為80%。請(qǐng)問：該職工本次住院治療的醫(yī)藥費(fèi)應(yīng)該由個(gè)人承擔(dān)多少？（二）個(gè)人賬戶基金的使用范圍1、門診醫(yī)療費(fèi)及定點(diǎn)藥店購藥費(fèi)用2、住院“起付線”以下醫(yī)藥費(fèi)3、住院“起付線”與“最高支付線”之間患者個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用4、超過住院“最高支付線”的費(fèi)用 5、非基本醫(yī)療費(fèi)用第四節(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出控制一、醫(yī)療/醫(yī)保費(fèi)用支出現(xiàn)狀2009-2012年，醫(yī)院門診病人次均醫(yī)藥費(fèi)用分別為152.0元、166.8元、179.8元和192.5元；增長率分比為9.9%，9.7%，7.8%和7.1%。2009-2012年，醫(yī)院住院病人人均醫(yī)藥費(fèi)用分別為5684.1元、6193.9元、6632.2元和6980.4元；增長率分比為8.6%、9.0%、7.1%和5.3%。2009-2012年，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)增長13497萬人，增長33.6%，基金支出增加2747億元，增長98.2%。二、醫(yī)保費(fèi)用支出不合理上漲的原因（一）最直接的原因——嚴(yán)重的道德風(fēng)險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)（moralhazard）是指從事經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的人，在最大限度地增進(jìn)自身效用時(shí)，做出不利于他人的行動(dòng)。醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域的道德風(fēng)險(xiǎn)：醫(yī)療服務(wù)需求方即患者的道德風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療服務(wù)供給方即醫(yī)院或醫(yī)生的道德風(fēng)險(xiǎn)。道德風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的原因：（１）利益驅(qū)使（２）信息不對(duì)稱被保險(xiǎn)人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保機(jī)構(gòu)被保險(xiǎn)人（患者）保險(xiǎn)人（醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)（醫(yī)生、醫(yī)院）交付保費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償提供醫(yī)療服務(wù)支付醫(yī)自付醫(yī)藥費(fèi)道德風(fēng)險(xiǎn)的表現(xiàn)：1．需方道德風(fēng)險(xiǎn)具體表現(xiàn)——過度消費(fèi)2．供方道德風(fēng)險(xiǎn)具體表現(xiàn)——過度供給和誘導(dǎo)需求提供過度服務(wù)；騙保：掛床住院；其他：降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)；提高收費(fèi)。3．醫(yī)患共謀：假病歷、假處方……（二）深層次原因：醫(yī)療衛(wèi)生體制上的原因1、醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不合理第一，大醫(yī)院數(shù)量不斷增加，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)相對(duì)萎縮第二，醫(yī)療設(shè)備重置現(xiàn)象嚴(yán)重，缺乏區(qū)域衛(wèi)生資源共享規(guī)劃2、以藥養(yǎng)醫(yī)（住院40%+，門診50%+）3、醫(yī)院自負(fù)盈虧、公益性下降三、控制社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支出過度增長的對(duì)策（一）完善道德風(fēng)險(xiǎn)約束機(jī)制1、醫(yī)療服務(wù)需方道德風(fēng)險(xiǎn)控制2、醫(yī)療服務(wù)供方道德風(fēng)險(xiǎn)控制采用綜合性的醫(yī)療費(fèi)用付費(fèi)方式

按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)（后付費(fèi)方式）；按總額預(yù)算付費(fèi)、按人頭定額付費(fèi)、按診斷相關(guān)組（病種）付費(fèi)（預(yù)付費(fèi)方式）3、強(qiáng)化監(jiān)督，加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用審核（二）深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革——抑制醫(yī)療保險(xiǎn)支出不合理增長的關(guān)鍵1、建立多層次醫(yī)療衛(wèi)生體系和雙向轉(zhuǎn)診制度2、加大對(duì)基層的衛(wèi)生扶持力度（經(jīng)費(fèi)、人員）3、杜絕“以藥養(yǎng)醫(yī)”4、嚴(yán)格控制醫(yī)療設(shè)備購買5、適度引入競(jìng)爭機(jī)制6、探索醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療服務(wù)一體化運(yùn)作模式2011年醫(yī)院門診藥費(fèi)占50.6%，醫(yī)院住院藥費(fèi)占41.8%