冠心病藥物治療

冠心病標準化治療

2021/10/101

現(xiàn)代生活方式：沙發(fā)、電視、汽車威脅人們的健康2021/10/102冠心病家族史肥胖缺乏運動糖尿病房顫高血脂高齡吸煙高血壓心腦血管疾病具有多種危險因素動脈粥樣硬化2021/10/103冠心病分型

-1979年WHO無癥狀性心肌缺血：無癥狀，但有心肌缺血的客觀證據(jù)心絞痛：呈典型的心絞痛發(fā)作特征心肌梗塞：冠脈閉塞所致心肌壞死缺血性心肌?。悍磸?fù)心肌缺血導(dǎo)致心肌纖維化，心臟擴大，主要表現(xiàn)為心力衰竭和心律失常。猝死：心肌缺血→電生理紊亂→猝死上述五種類型可合并存在2021/10/104外膜穩(wěn)定型斑塊（病變）纖維帽(平滑肌細胞和基質(zhì))脂質(zhì)核內(nèi)皮細胞內(nèi)膜平滑肌細胞

(修復(fù)型)中層平滑肌細胞(可伸縮型)2021/10/105外膜lipidcore脂質(zhì)核不穩(wěn)定型斑塊（病變）發(fā)生在破裂/侵蝕口的血小板凝聚2021/10/106不穩(wěn)定型心絞痛/非Q波急性心梗穩(wěn)定型斑塊不穩(wěn)定斑塊斑塊破裂BraunwaldEetal.JAmCollCardiol2000;36:970–1062.2021/10/107急性冠狀動脈綜合征

（Acutecoronarysyndrome，ACS）非ST段抬高型ACS

不穩(wěn)定型心絞痛(unstableangina,UA)

非ST段抬高型心肌梗死(non-STsegmentelevationmyocardialinfarction,NSTEMI)ST段抬高型ACS

ST段抬高型心肌梗死（STsegmentelevationmyocardialinfarction,STEMI）2021/10/108纖維帽中層管腔管腔脂核脂核易損斑塊穩(wěn)定性斑塊急性冠脈綜合征

——穩(wěn)定性斑塊和脆弱的斑塊穩(wěn)定性心絞痛破裂出血急性冠脈綜合征非閉塞性血栓（白色血栓）閉塞性血栓（紅色血栓）ST段壓低和/或T波倒置ST段抬高不穩(wěn)定性心絞痛(UA)ST段不抬高的心肌梗死(NSTEMI)ST段抬高的急性心肌梗死(STEMI)纖維帽中層2021/10/109藥物治療在穩(wěn)定型心絞痛患者中的地位在相對低危的穩(wěn)定型心絞痛患者中，藥物治療是主要手段，血管重建為輔助治療某些相對高?；颊?，如糖尿病、ULMCA病變患者、多支血管病變且缺血癥狀嚴重的患者，仍需積極血管重建治療2021/10/1010藥物的作用價值分為兩類：1、改善預(yù)后的藥物長期隨訪中能夠明確降低患者的死亡率及心梗發(fā)生率主要有：抗血小板藥物、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、他汀類調(diào)脂藥物2、緩解缺血癥狀的藥物緩解心肌缺血，改善生活質(zhì)量硝酸酯類、鈣通道阻滯劑等2021/10/1011改善預(yù)后藥物血小板激活通道血小板激活纖維蛋白原TxA2IIb/IIIa受體ADP凝血酶酶血小板氯吡格雷阿斯匹林抗血小板治療2021/10/1012改善預(yù)后的藥物抑制血小板聚集：aspirin75-300mg禁忌：過敏、嚴重未控制的高血壓、活動性消化性潰瘍、局部出血和出血體質(zhì)美國新聞周刊80年代封面新聞：阿司匹林，神奇的藥物2021/10/1013改善預(yù)后的藥物氯吡格雷通過選擇性不可逆的抑制血小板ADP受體而阻斷ADP激活依賴的血小板膜糖蛋白（GP）IIb/IIIa復(fù)合物，有效地減少ADP介導(dǎo)的血小板激活和聚集CAPRIE研究氯吡格雷組復(fù)合終點較阿司匹林降低8.7%CURE研究PCI-CURE研究CREDO研究在ACS及PCI患者中雙聯(lián)抗血小板優(yōu)于單用阿司匹林頓服300mg，2小時達有效血藥濃度，24小時達最大血小板抑制頓服600mg，6小時達最大血小板抑制常用維持劑量75mg/d2021/10/1014-阻滯劑的作用機制

降低交感神經(jīng)張力防止兒茶酚胺的心臟毒性作用

抑制異常、過度、持續(xù)的神經(jīng)激素活性增高和RAS間的相互作用:?降低血壓

?緩解心肌缺血(減少心肌耗氧、冠脈血流有利的重分配）

?改善心肌重構(gòu)

?減慢心率

?減少心律失常（包括復(fù)雜室性心律失常）提高心室顫動閾值

?降低猝死ESCExpertConsensusDocumenton-blockers20042021/10/1015-受體阻滯劑的分類

主要分三大類

-高度心臟選擇性的1-受體阻滯劑（metoprololatenololbisoprolol）美托洛爾、比索洛爾

-非心臟選擇性的

-受體阻滯劑

(propranololsotalol)心得安-兼有-受體阻滯作用的

-受體阻滯劑

(carvedilollabetalol)卡維地絡(luò)2021/10/1016-阻滯劑的禁忌癥

病態(tài)竇房結(jié)綜合征

II、III度房室傳導(dǎo)阻滯支氣管哮喘(輕中度慢性阻塞肺病高?；颊呖梢允褂?2021/10/1017Β受體阻滯劑在冠心病中的臨床應(yīng)用1.急性心肌梗死2.心肌梗死二級預(yù)防3.穩(wěn)定性心絞痛4.不穩(wěn)定性心絞痛5.心衰中的應(yīng)用2021/10/1018ACEI/ARB依那普利，雷米普利，培哚普利，替米沙坦，厄貝沙坦，坎地沙坦等，均為qd。BP低小劑量開始，適于所有CHD同時伴DM或左室功能不全。機制：通過抑制ACE或阻斷AgII受體，從而擴張血管，減輕心臟負荷，降低心肌耗氧量；同時擴張冠脈血管，增加缺血心肌的血流量，抑制血小板聚集，防止冠脈內(nèi)血栓形成。2021/10/1019HMG-Co還原酶抑制劑（他汀類）

必不可少。有阿托伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀、洛伐他汀、氟伐他汀等，均為qn。控制LDL＜100mg/dl.少有肝毒性和肌毒性。監(jiān)測肝功和肌酶。機制：他汀類藥物可以改善內(nèi)皮細胞功能，抑制炎癥，穩(wěn)定斑塊，使動脈粥樣硬化斑塊消退、顯著延緩病變進展、減少心血管不良事件。2021/10/1020心絞痛（anginapectoris）

主要分為：穩(wěn)定型（stableanginapectoris）不穩(wěn)定型（unstableanginapectoris）冠狀動脈供血不足，心肌急劇的、暫時的缺血缺氧所引起的臨床綜合征2021/10/1021心絞痛的治療—發(fā)作期

立即停止體力活動，必要時給予鎮(zhèn)靜劑、吸氧使用作用快的硝酸酯制劑：硝酸甘油、硝酸異山梨酯擴張冠狀動脈→心肌供血↑

擴張靜脈→減輕心臟前、后負荷→心肌氧耗↓2021/10/1022硝酸甘油用法舌下含服硝酸甘油0.3~0.6mg/次,1-2分起效，約0.5h作用消失；必要時5分鐘后可再用，重復(fù)3-5次，每天不超過2mg，反復(fù)用易產(chǎn)生耐受，停藥10h可恢復(fù)。發(fā)作較頻者，靜滴硝酸甘油針，開始劑量10-50g/分,可每3~5分鐘增加5g/分直至癥狀控制滿意或出現(xiàn)BP下降。2021/10/1023硝酸甘油正確應(yīng)用舌下含服取坐位，既能預(yù)防也應(yīng)急。劑量過大有征兆，頭痛心悸血壓低。三片無效有問題，急性心梗要考慮。隨身攜帶防不測，藥物失效及時替。2021/10/1024心肌局部缺血時主動脈

BA輸送血管阻力血管缺血區(qū)非缺血區(qū)給硝酸甘油后BA側(cè)枝血管非缺血區(qū)缺血區(qū)--------心肌血液重分布2021/10/1025鈣通道阻滯劑抑制心肌收縮力，擴張血管降低心臟前后負荷→心肌氧耗↓；擴張冠狀A(yù)→增加心肌血供；維拉帕米、硝苯地平、氨氯地平、地爾硫卓推薦使用控釋、緩釋或長效劑型長期應(yīng)用可引起低血壓、心功能減退、心衰加重維拉帕米和地爾硫卓與B受體阻滯劑合用有過度抑制心臟的危險主要用于變異性心絞痛，緩解冠脈痙攣2021/10/1026冠心病的ABCDE方案A—aspirin

阿司匹林

antianginals

抗心絞痛藥物B—beta-blockerβ受體阻滯劑

bloodpressurecontrol

控制血壓C—cholestemllowing

降脂治療

cigarettequiting

戒煙D—dietcontrol

控制飲食

diabetestreatment

治療糖尿病E—education

醫(yī)學(xué)教育

exercise

適當運動2021/10/10271.降膽固醇、穩(wěn)定斑塊:

抗炎癥(hs-CRP)、感染

(他汀類)2.

抗血小板粘附/激活作用/聚集反應(yīng):(ASA,抵克力得，氯吡格雷，IIb/IIIa抑制劑)3.抗凝血酶:(肝素/低份子肝素)4.抗心肌缺血、減少壞死面積:

受體阻滯劑、硝酸鹽類等血小板IIb/IIIa受體人纖維蛋白原凝血酶纖維蛋白凝塊ACS的藥物治療及其

藥理作用機制2021/10/1028非ST段抬高ACS的抗凝治療抗血小板：阿司匹林，氯吡格雷，IIb/IIIa受體拮抗劑抗凝：低分子肝素（LMWH）優(yōu)于普通肝素抗血管痙攣：硝酸鹽，鈣拮抗劑穩(wěn)定斑塊：他汀類2021/10/1029抗凝治療主要通過激活抗凝血酶Ⅲ發(fā)揮抗凝作用。肝素：為UAP常規(guī)用藥。監(jiān)測APTT低分子肝素：腹部皮下注射，無需實驗室監(jiān)測。不超過8d，癥狀不解，可延長使用。推薦：黃達肝葵鈉2.5mg皮下qd2021/10/1030再灌注治療溶栓治療PCI

2021/10/1031AMI的治療原則時間就是生命10minECG30min溶栓90min血管開通2021/10/1032AMI一般處理吸氧；持續(xù)心電、血壓監(jiān)測；建立靜脈通路；除顫儀床旁備用；臥位與活動控制；患者教育；充分鎮(zhèn)痛：硝酸甘油靜脈泵入；嗎啡5~10mg皮下注射或2.5~5mg靜注，必要時重復(fù)；保持大便通暢，可以予腸道潤滑劑；飲食少量多餐，清淡為主；20