大隱靜脈曲張治療方法

大隱靜脈曲張手術(shù)方法

2021/10/101

大隱靜脈曲張是最常見的血管外科疾病。隨著年齡增長，其發(fā)病率逐漸升高，女性較男性多見。大隱靜脈曲張的發(fā)病與激素、生活方式、遺傳等均有關(guān)系。雌激素過多、吸煙、長期站立或久坐等都是大隱靜脈曲張的危險(xiǎn)因素。HKDSFYZHAO2021/10/102大隱靜脈解剖大隱靜脈HKDSFYZHAO2021/10/103大隱靜脈體表投影HKDSFYZHAO2021/10/104

在直立狀態(tài)下，靜脈瓣膜的功能完好以及肌泵的作用是防止靜脈血液反流的兩大重要因素。當(dāng)大隱靜脈和（或）交通靜脈瓣膜功能不全、靜脈彈力纖維減少時(shí)可導(dǎo)致大隱靜脈血液反流，下肢靜脈高壓從而出現(xiàn)靜脈曲張。HKDSFYZHAO2021/10/105肌關(guān)節(jié)泵動(dòng)力功能防止靜脈血液反流兩大重要因素HKDSFYZHAO2021/10/106靜脈瓣膜向心單向開放功能HKDSFYZHAO2021/10/107大隱靜脈瓣膜HKDSFYZHAO2021/10/108大隱靜脈曲張的病理

HKDSFYZHAO2021/10/109

其最典型的癥狀是下肢表淺靜脈增粗、迂曲、擴(kuò)張、凸出皮膚。根據(jù)病情輕重不同，可僅表現(xiàn)為下肢局部毛細(xì)血管擴(kuò)張，網(wǎng)狀靜脈擴(kuò)張，或大隱靜脈行程及屬支廣泛靜脈曲張?？梢园橛邢轮浲椿驘仆?、踝關(guān)節(jié)腫脹、皮膚干燥易激惹等不適。若不處理，可以因長期淤血出現(xiàn)下肢皮膚色素沉著、靜脈性潰瘍、血栓性淺靜脈炎等并發(fā)癥。臨床表現(xiàn)HKDSFYZHAO2021/10/1010臨床表現(xiàn)HKDSFYZHAO2021/10/1011目前廣泛使用的CEAP分級(jí)

臨床癥狀分級(jí)（Clinical，C1~C6）

病因?qū)W（Etiology，E）

病理生理學(xué)（Pathophysiology，P）

解剖學(xué)（Anatomy，A）HKDSFYZHAO2021/10/1012C1C5C3C4皮下小靜脈曲張（直徑＜1cm）靜脈曲張合并已愈合的靜脈性潰瘍C6C2臨床癥狀分級(jí)毛細(xì)血管擴(kuò)張或網(wǎng)狀靜脈擴(kuò)張皮下小靜脈曲張（直徑＞1cm）靜脈曲張合并皮膚色素沉著、皮炎、皮下脂肪硬化等靜脈曲張合并活動(dòng)性靜脈性潰瘍分級(jí)HKDSFYZHAO2021/10/1013HKDSFYZHAO2021/10/1014

保守治療是大隱靜脈曲張很重要的治療方法，無論是否行手術(shù)治療，均應(yīng)長期遵循保守治療方法。其包括生活方式的改變以及壓迫治療。無論手術(shù)與否，戒煙、減肥、避免久坐或久站是防止靜脈曲張進(jìn)一步加重以及預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)的重要步驟。治療HKDSFYZHAO2021/10/1015

壓迫治療主要是使用有壓力梯度的彈力襪，可以促進(jìn)靜脈血液回流，防止反流。通常是大隱靜脈曲張的第一步治療，可有效緩解癥狀。應(yīng)根據(jù)患肢的長度和周徑以及病變嚴(yán)重程度選擇合適大小及壓力梯度的彈力襪。彈力襪的正確使用方法是清晨下床前患肢位于水平位時(shí)穿好，夜間睡前脫除。彈力襪不適用于老年病人、過度肥胖病人、靜脈曲張合并皮炎或活動(dòng)性潰瘍病人，以及合并動(dòng)脈缺血性疾病病人。治療HKDSFYZHAO2021/10/1016手術(shù)治療

包括傳統(tǒng)開放手術(shù)及靜脈腔內(nèi)手術(shù)。其原則是消除淺靜脈反流，減輕靜脈壓力。術(shù)前應(yīng)行彩超檢查患肢深靜脈通暢情況，若深靜脈不通暢，則禁忌行手術(shù)治療。而對(duì)于深靜脈反流病人，目前并無得到公認(rèn)的瓣膜修復(fù)術(shù)式。因此，該類病人雖無手術(shù)禁忌證，但術(shù)后仍須長期穿彈力襪以防止復(fù)發(fā)。治療HKDSFYZHAO2021/10/1017大隱靜脈曲張高位結(jié)扎剝脫術(shù)

治療HKDSFYZHAO2021/10/1018大隱靜脈曲張高位結(jié)扎剝脫術(shù)

HKDSFYZHAO2021/10/1019HKDSFYZHAO2021/10/1020

近年來靜脈腔內(nèi)治療大隱靜脈曲張方興未艾，已有逐漸取代傳統(tǒng)開放手術(shù)的趨勢(shì)。腔內(nèi)手術(shù)根據(jù)原理及術(shù)式不同分為治療射頻消融（radiofrequencyablation）

激光消融（endovenouslaserablation，EVLA）

硬化注射

機(jī)械化學(xué)破壞（mechanochemical

endovenousablation，MOCA）腔內(nèi)手術(shù)優(yōu)勢(shì)在于創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、疼痛輕、恢復(fù)快等HKDSFYZHAO2021/10/1021

原理是使用雙極導(dǎo)管在靜脈內(nèi)產(chǎn)生高熱（80～120℃），高熱相關(guān)的炎性反應(yīng)可導(dǎo)致靜脈內(nèi)皮破壞以及靜脈壁腫脹，以及彈力纖維重塑及成纖維細(xì)胞增殖，從而使靜脈閉鎖。治療射頻消融01HKDSFYZHAO2021/10/1022

首先穿刺大隱靜脈，向大隱靜脈近端送入射頻消融導(dǎo)管直至隱股靜脈匯合處（saphenous-femoralveinjunction，SFJ）。彩超確認(rèn)導(dǎo)管位于SFJ遠(yuǎn)端2cm處，再向遠(yuǎn)端逐漸后撤導(dǎo)管使大隱靜脈全程閉鎖。射頻消融01HKDSFYZHAO2021/10/1023

射頻消融的禁忌證是大隱靜脈內(nèi)血栓形成。其遠(yuǎn)期效果與開放手術(shù)相當(dāng)，5年后大隱靜脈閉塞發(fā)生率可達(dá)到87.2%。術(shù)后并發(fā)癥主要包括皮膚燒傷、感覺異常、血栓性淺靜脈炎、深靜脈血栓形成等。射頻消融01HKDSFYZHAO2021/10/1024射頻消融HKDSFYZHAO2021/10/1025自

1999年腔內(nèi)激光首次被報(bào)道用于治療下肢靜脈曲張以來，EVLA治療下肢靜脈曲張已在國內(nèi)外得到廣泛應(yīng)用。EVLA是使用特定波長的激光通過熱效應(yīng)誘導(dǎo)靜脈全程血栓形成，纖維化，最終閉合靜脈達(dá)到治療目的。光束進(jìn)入血液后，血液吸收熱量沸騰產(chǎn)生蒸汽氣泡可引起靜脈壁的間接熱損傷。激光消融02治療HKDSFYZHAO2021/10/1026術(shù)前可使用多普勒超聲標(biāo)記大隱靜脈主干，術(shù)中于內(nèi)踝上扎止血帶顯露大隱靜脈。取18G套管針穿刺內(nèi)踝段大隱靜脈，成功穿刺后可見非搏動(dòng)性回血。退出針芯，置入0.889mm超滑導(dǎo)絲后，置換5F導(dǎo)鞘。取長導(dǎo)管順導(dǎo)絲行進(jìn)至大隱靜脈近心端。退出導(dǎo)絲后從導(dǎo)管中置入激光光纖，觀察光纖頂端紅色光點(diǎn)，置入光纖頂端至隱股結(jié)合部下方2cm（如光纖頭端位置過高，可能誘發(fā)深靜脈血栓形成）。激光消融02HKDSFYZHAO2021/10/1027隨后回撤導(dǎo)管約3～5cm，使光纖頂端與導(dǎo)管頭端保持一定距離。設(shè)定激光發(fā)射功率12W，每個(gè)脈沖時(shí)間1s，間隔1s，治療同時(shí)緩慢回撤光纖及導(dǎo)管。激光消融02HKDSFYZHAO2021/10/1028抬高患肢體以排空血液，另一位術(shù)者可用手沿曲張靜脈走向壓迫，使靜脈壁閉合，同時(shí)可以避免光纖頂端過熱灼傷周圍組織和皮膚。光纖回撤至膝下段后，適當(dāng)加快回撤速度減少對(duì)伴行隱靜脈損傷的可能。當(dāng)光纖頂端接近穿刺點(diǎn)

1cm時(shí)停止治療避免灼傷穿刺點(diǎn)組織。對(duì)于過于扭曲的大隱靜脈主干可采取分段穿刺的方法治療。激光消融02HKDSFYZHAO2021/10/1029對(duì)于大隱靜脈屬支可以在穿刺后使用短鞘導(dǎo)入光纖進(jìn)行治療。EVLA的光纖頭端穿透深度較淺，靜脈腔內(nèi)操作對(duì)周圍組織損傷較??；操作簡便，與其他微創(chuàng)手段相比，對(duì)治療范圍可以精確控制。激光消融02HKDSFYZHAO2021/10/1030一般術(shù)后第一天病人即可下床活動(dòng)。大部分病人會(huì)在早期出現(xiàn)治療部位條索狀硬結(jié)、疼痛、瘀斑等，這些常見的術(shù)后并發(fā)癥一般無須特殊處理可在數(shù)周內(nèi)緩解。深靜脈血栓形成是靜脈腔內(nèi)治療最嚴(yán)重并發(fā)癥之一，為降低深靜脈血栓形成的發(fā)生率，術(shù)中光纖頂端必須距離隱股結(jié)合部2cm以上，并鼓勵(lì)病人術(shù)后早期活動(dòng)。激光消融02HKDSFYZHAO2021/10/1031

相對(duì)禁忌證包括大隱靜脈血栓形成、嚴(yán)重下肢動(dòng)脈疾病、孕期及哺乳期婦女。激光消融較射頻消融、傳統(tǒng)手術(shù)及泡沫硬化劑注射更為有效。其術(shù)后并發(fā)癥包括深靜脈血栓形成、疼痛、皮下淤斑等。激光消融02HKDSFYZHAOHKDSFYZHAO2021/10/1032靜脈腔內(nèi)激光消融HKDSFYZHAO2021/10/1033靜脈腔內(nèi)激光消融HKDSFYZHAO2021/10/1034治療前治療后HKDSFYZHAO2021/10/1035

硬化劑注射治療靜脈曲張的歷史久遠(yuǎn)，是將化學(xué)硬化劑注入靜脈管腔，使靜脈出現(xiàn)無菌性炎性反應(yīng)。泡沫硬化劑細(xì)膩豐富的泡沫能夠更好地驅(qū)趕血液，使藥物與靜脈管壁充分接觸，產(chǎn)生靜脈炎性反應(yīng)、痙攣、靜脈血栓形成，最終達(dá)到閉塞管腔的作用。治療硬化劑注射03HKDSFYZHAO2021/10/1036

目前，硬化劑注射治療大隱靜脈曲張主要是指彩超引導(dǎo)下泡沫硬化劑注射（ultrasound-guidedfoamsclerotherapy，UGFS）。泡沫可以增大硬化劑與靜脈壁接觸面積，并可暫時(shí)阻斷局部血流，增加硬化劑與靜脈壁接觸時(shí)間，從而提高硬化劑的效果并減少硬化劑的用量。硬化劑注射03HKDSFYZHAO2021/10/1037目前國際上常用的泡沫硬化劑主要有十四烷基磺酸鈉（STS）和聚多卡醇（POL）。盡管硬化劑治療最常用于小靜脈的治療，但這種方法確實(shí)可以應(yīng)用于各種類型的曲張靜脈的治療。硬化劑注射03HKDSFYZHAO2021/10/1038泡沫硬化劑治療方式取決于靜脈的直徑，需要多次治療才能獲得良好的療效。文獻(xiàn)指出，大于50%的病人需要接受2～3次治療才能成功將主干靜脈閉塞，10年復(fù)發(fā)率

3%～28%。因此，目前常將硬化劑治療與

EVLA或RFA結(jié)合使用消除局部曲張靜脈。根據(jù)治療靜脈類型的管徑選擇泡沫硬化劑的濃度。硬化劑注射03HKDSFYZHAO2021/10/1039就POL治療濃度而言，0.5%通常應(yīng)用于毛細(xì)血管及網(wǎng)狀靜脈擴(kuò)張癥，如靜脈管徑<1mm，可以直接使用原液注射；1%適用于隱靜脈、交通靜脈及直徑>3mm的曲張淺靜脈；3%通常用于直徑>6mm的大隱靜脈治療。硬化劑注射03HKDSFYZHAO2021/10/1040原則上先治療粗大、反流靜脈，后治療網(wǎng)狀靜脈、毛細(xì)血管擴(kuò)張，使用盡可能少劑量低濃度的硬化劑進(jìn)行治療。取三通閥（液-氣比

1∶3～1∶4）制備細(xì)膩泡沫，在治療主干靜脈、交通靜脈時(shí)，需要多普勒彩超定位，泡沫硬化劑在超聲圖像中呈強(qiáng)回聲，顯影清晰，便于操作，減少深靜脈血栓形成。治療穿通靜脈時(shí)不推薦直接穿刺靶靜脈，須在超聲引導(dǎo)下穿刺與其溝通的淺靜脈，術(shù)后治療部位應(yīng)用彈力襪加壓治療促進(jìn)血管閉合。硬化劑注射03HKDSFYZHAO2021/10/1041硬化劑治療的并發(fā)癥通常比較輕微，包括皮膚色素沉著、疼痛以及治療部位硬塊，偶有一過性視覺障礙和頭痛等神經(jīng)癥狀。色素沉著發(fā)生率在

10%～30%，通常在半年至1年內(nèi)逐漸消失，目前原因尚不明確，可能與硬化劑的劑量濃度有關(guān)。與其他微創(chuàng)治療相比，泡沫硬化劑對(duì)隱神經(jīng)的影響不大。硬化劑注射03HKDSFYZHAO2021/10/1042使用泡沫硬化劑治療最嚴(yán)重的潛在危險(xiǎn)是泡沫進(jìn)入深靜脈系統(tǒng)，引起深靜脈血栓形成，因此特別強(qiáng)調(diào)超聲引導(dǎo)下硬化劑治療的重要性。對(duì)于存在房間隔缺損的病人，泡沫順靜脈回流到達(dá)心臟后可能導(dǎo)致腦血管閉塞栓塞。已知硬化劑過敏，癥狀性右向左分流（如卵圓孔未閉），深靜脈血栓形成或肺栓塞病史，局部或全身感染者是硬化劑治療的絕對(duì)禁忌。硬化劑注射03HKDSFYZHAO2021/10/1043

硬化劑注射HKDSFYZHAO2021/10/1044HKDSFYZHAO2021/10/1045MOCA主要使用Madison公司的ClariVein導(dǎo)管，在其導(dǎo)管內(nèi)有一成角度的同軸旋轉(zhuǎn)導(dǎo)絲，旋轉(zhuǎn)導(dǎo)絲由手柄馬達(dá)控制。當(dāng)在彩超引導(dǎo)下將導(dǎo)管頭送至下肢大隱靜脈處后，高速旋轉(zhuǎn)導(dǎo)絲3～10s，使靜脈痙攣同時(shí)破壞部分靜脈壁，再注射硬化劑或泡沫硬化劑。以6～7s/cm的強(qiáng)度后撤導(dǎo)管，使大隱靜脈全程閉鎖。治療機(jī)械化學(xué)破壞04HKDSFYZHAO2021/10/1046

其禁忌證包括大隱靜脈內(nèi)血栓形成、正接受抗凝治療以及孕期婦女。其成功率可達(dá)到87%～97%

由于MOCA并非依靠熱量破壞靜脈壁，因此不會(huì)出現(xiàn)皮膚燒傷、感覺異常等并發(fā)癥。其并發(fā)癥主要為淺靜脈血栓，深靜脈血栓及肺梗死并未見報(bào)道。機(jī)械化學(xué)破壞04HKDSFYZHAO2021/10/1047

從療效方面觀察，泡沫硬化劑注射治療技術(shù)成功率最低，通常需要其他治療手段的輔助。射頻消融及激光消融靜脈閉鎖率較高。從術(shù)后并發(fā)癥方面觀察，射頻消融與激光消融（1%）的并發(fā)癥發(fā)生率低。12021/10/1048

相較而言，射頻消融及泡沫硬化劑治療術(shù)后疼痛較激光消融以及傳統(tǒng)抽剝病人輕。泡沫硬化劑注射以及射頻消融術(shù)后恢復(fù)時(shí)間最短，但術(shù)后淺靜脈血栓病例明顯多于其他方式。泡沫硬化劑結(jié)合射頻消融或激光消融可以取得良好的術(shù)后效果。2HKDSFYZHAO2021/10/1049

從治療費(fèi)用方面觀察，泡沫硬化泡沫硬化治療費(fèi)用最低，射頻消融及激光消融術(shù)花費(fèi)最高。

一個(gè)值得注意的現(xiàn)象是目前大多數(shù)對(duì)于成功率的評(píng)判以及復(fù)發(fā)的標(biāo)準(zhǔn)是基于彩超觀察靜脈是否持續(xù)閉鎖之上的。而對(duì)于病人來說，更應(yīng)重視的是癥狀的再發(fā)。3HKDSFYZHAO2021/10/1050

盡管大隱靜脈的再通通常伴隨癥狀的再次加重，但除此