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文檔簡介
急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治療的合理用藥指南2021/10/101STEMI多為完全堵塞冠狀動(dòng)脈的紅血栓所致,而紅血栓的主要成分之一是纖維蛋白,溶栓藥物能夠直接或間接激活纖維蛋白溶解酶原(纖溶酶原)變成纖維蛋白溶解酶(纖溶酶),進(jìn)而能夠降解纖維蛋白(原),促進(jìn)血栓的裂解并達(dá)到開通冠狀動(dòng)脈血管、恢復(fù)心肌灌注的目的。按對(duì)纖溶酶激活的方式分類,可以分為非特異性纖溶酶原激活劑[尿激酶(urokinase,UK)、鏈激酶(streptokinase,SK)]及特異性纖溶酶原激活劑[阿替普酶(recombinanttissueplasminogenactivator,rt-PA)、尿激酶原(Pro-urokinase,Pro-UK)、瑞替普酶(reteplase,r-PA)、替奈普酶(tenecteplase,TNK-tPA)]。2021/10/102特異性纖溶酶原激活劑可選擇性激活血栓中與纖維蛋白結(jié)合的纖溶酶原,其溶栓治療的血管再通率高,對(duì)全身性纖溶活性影響較小,且出血風(fēng)險(xiǎn)低,因此溶栓效果優(yōu)于非特異性纖溶酶原激活劑。STEMI靜脈溶栓治療系一次性、關(guān)鍵性、機(jī)會(huì)性的時(shí)間窗治療,故應(yīng)首選特異性纖溶酶原激活劑,僅在無上述特異性纖溶酶原激活劑時(shí)應(yīng)用非特異性纖溶酶原激活劑。2021/10/103不同溶栓藥物的比較溶栓藥物常規(guī)劑量纖維蛋白特異性抗原性及過敏反應(yīng)纖維蛋白原消耗90分鐘再通率(%)TIMI3級(jí)血流(%)阿替普酶90分鐘內(nèi)不超過100mg是無輕度7954尿激酶原50mg(30分鐘)是無極少8560瑞替普酶10mU×2,每次>2分鐘是無中度8360替奈普酶30~50mg是無極少8260尿激酶150萬單位(30分鐘)否無明顯5328
2021/10/104特異性纖溶酶原激活劑(1)阿替普酶(rt-PA):rt-PA對(duì)纖維蛋白具有特異性的親和力,故可選擇性地激活血凝塊中的纖溶酶原,產(chǎn)生較強(qiáng)的局部溶栓作用。rt-PA無抗原性,輕度消耗纖維蛋白原,但由于半衰期短(3~8分鐘),需要持續(xù)靜脈給藥。GUSTO試驗(yàn)結(jié)果表明,在降低早期和1年死亡率方面,rt-PA優(yōu)于鏈激酶。我國的TUCC臨床試驗(yàn)顯示國人應(yīng)用50mgrt-PA后90分鐘血管再通率達(dá)79.3%,TIMI3級(jí)血流者達(dá)48.2%,與國外應(yīng)用100mgrt-PA的再通率接近,且減少了出血并發(fā)癥。全量給藥法(總劑量100mg):在靜脈肝素治療基礎(chǔ)上,給予靜脈注射rt-PA15mg,隨后0.75mg/kg在30分鐘內(nèi)持續(xù)靜脈滴注(通常不超過50mg),繼之0.5mg/kg于60分鐘內(nèi)持續(xù)靜脈滴注(通常不超過35mg),總量不超過100mg,后繼續(xù)維持肝素靜脈滴注48小時(shí)左右。半量給藥法(總劑量50mg):在靜脈肝素治療基礎(chǔ)上,給予50mg溶于50ml專用溶劑,首先靜脈注射8mg,繼以42mg于90分鐘內(nèi)靜脈滴注完畢,后繼續(xù)維持肝素靜脈滴注48小時(shí)左右。2021/10/105(2)尿激酶原(Pro-UK):Pro-UK是單鏈尿激酶型纖溶酶原激活劑,無抗原性,具有較強(qiáng)的血漿穩(wěn)定性、更快的纖溶酶原激活作用和更強(qiáng)的纖維蛋白特異性血栓溶解作用,是我國具有獨(dú)立知識(shí)產(chǎn)權(quán)的第三代溶栓藥物。極少消耗纖維蛋白原,半衰期為1.9小時(shí)。國內(nèi)Pro-UK多中心研究顯示,Pro-UK開通率高達(dá)85%,同時(shí)在病死率、顱內(nèi)出血率及其他不良反應(yīng)方面均優(yōu)于UK。SESAM研究發(fā)現(xiàn)Pro-UK與rt-PA再通率相似。用法用量:在靜脈肝素治療的基礎(chǔ)上,給予Pro-UK一次用量50mg,先將:20mg溶于10ml生理鹽水后,3分鐘內(nèi)靜脈注射完畢,其余30mg溶于90ml生理鹽水,30分鐘內(nèi)靜脈滴注完畢。后繼續(xù)維持肝素靜脈滴注48小時(shí)左右。2021/10/106(3)瑞替普酶(r-PA):r-PA為第三代溶栓藥物,對(duì)纖維蛋白的親和力較rt-PA弱,游離的r-PA較rt-PA更能快的進(jìn)入血凝塊內(nèi)部激活纖維蛋白酶原,中度消耗纖維蛋白原,半衰期為15~18分鐘。多項(xiàng)研究顯示r-PA溶栓效果與rt-PA相似。用法用量:在靜脈肝素治療的基礎(chǔ)上,給予10mU溶于5~10ml注射用水,靜脈注射2分鐘以上,30分鐘后重復(fù)上述劑量,后繼續(xù)維持肝素靜脈滴注48小時(shí)左右。2021/10/107(4)替奈普酶(TNK-tPA):TNK-tPA是組織型纖溶酶原激活物(t-PA)的多點(diǎn)變異產(chǎn)物,半衰期延長,纖溶蛋白特異性增加,極少消耗纖維蛋白原,對(duì)形成較久的血栓具有明顯的溶栓效果。TNK-tPA半衰期較長(18~20分鐘),可單次注射。TIMI10B試驗(yàn)表明TNK-tPA40mg的療效和安全性與rt-PA相似,對(duì)于早期患者,TNK-tPA30天死亡率較rt-PA降低。我國既往研究顯示,對(duì)于STEMI發(fā)病6小時(shí)內(nèi)患者,TNK-tPA溶栓治療90分鐘TIMI3級(jí)血流率、30天病死率、中重度出血發(fā)生率與rt-PA相似。用法用量:在靜脈肝素治療的基礎(chǔ)上,給予30~50mg溶于10ml生理鹽水中,靜脈注射(如體重<60kg,劑量為30mg;體重每增加10kg,劑量增加5mg,最大劑量為50mg),后繼續(xù)維持肝素靜脈滴注48小時(shí)左右。2021/10/108非特異性纖溶酶原激活劑UK對(duì)纖維蛋白無選擇性,無抗原性,不引起過敏反應(yīng),現(xiàn)廣泛應(yīng)用于廣大基層醫(yī)院。UK屬于非特異性纖溶酶原激活劑,血管再通率低于特異性纖溶酶原激活劑,因此建議基層醫(yī)院首選rt-PA、Pro-UK、r-PA等特異性纖溶酶原激活劑,只有在無上述藥品時(shí)選擇UK。應(yīng)注意的是,因?yàn)閁K價(jià)格便宜,溶栓再通率低,并發(fā)癥發(fā)生率高,長期藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)效益差,所以在基層醫(yī)院,應(yīng)常規(guī)備有特異性纖溶酶原激活劑。用法用量:在靜脈肝素治療的基礎(chǔ)上,給予UK150萬U溶于100ml生理鹽水或以2.2萬U/kg30分鐘內(nèi)靜脈滴入。2021/10/109肝素的應(yīng)用目前臨床上STEMI溶栓前常用的抗凝藥物包括普通肝素及低分子肝素。普通肝素系高硫酸黏多糖,其分子量為3000~30000Da,平均15000Da。靜脈注射普通肝素后,其迅速與抗凝血酶Ⅲ結(jié)合,抑制凝血酶(Ⅱa因子)的活性,從而抑制纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白。因此,普通肝素可迅即阻斷冠狀動(dòng)脈內(nèi)紅血栓的發(fā)展、增大。普通肝素起效時(shí)間與給藥方式有關(guān),靜脈注射即刻發(fā)揮最大抗凝效應(yīng)。低分子肝素的分子量約為普通肝素的1/3,平均分子量為4000~5000Da。低分子肝素同樣通過激活抗凝血酶發(fā)揮抗凝作用,但其抗凝作用弱于普通肝素。需強(qiáng)調(diào)的是,在STEMI早期救治中,應(yīng)首選普通肝素,通常不以低分子肝素代替。2021/10/1010由于STEMI是在冠狀動(dòng)脈斑塊破裂基礎(chǔ)上繼發(fā)的凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng),不斷使纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白,網(wǎng)羅紅細(xì)胞形成紅血栓,導(dǎo)致梗死相關(guān)動(dòng)脈內(nèi)的血栓長度增加,其對(duì)溶栓再通與介入開通均造成不利影響,因此,STEMI早期患者血栓傾向的控制是治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。鑒于凝血活酶(Ⅱa因子)在血栓形成過程中發(fā)揮了關(guān)鍵作用,而普通肝素對(duì)凝血酶具有很強(qiáng)的抑制作用,即刻起效,能夠快速、有效地阻斷凝血瀑布的級(jí)聯(lián)反應(yīng),可迅即阻止血栓的發(fā)生發(fā)展,并有利于血管再通或再灌注,縮短總?cè)毖獣r(shí)間,因此是STEMI溶栓或PCI前甚為關(guān)鍵的基礎(chǔ)性治療,可在救護(hù)車或就診診室給予。靜脈普通肝素越早給予,患者獲益越大。此外,STEMI首次應(yīng)用普通肝素時(shí)極少發(fā)生出血(因此時(shí)多為高凝血栓傾向),故此時(shí)不應(yīng)過分擔(dān)心肝素的出血風(fēng)險(xiǎn)。溶栓治療應(yīng)在有效的肝素抗凝基礎(chǔ)上進(jìn)行。2021/10/1011確診STEMI后應(yīng)即
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