偏頭痛的十個誤區(qū)

關(guān)于偏頭痛的十個誤區(qū)第1頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月背景幾乎每個人都曾經(jīng)患過頭痛，有90%的人會在1年內(nèi)經(jīng)歷頭痛。頭痛是社區(qū)醫(yī)生遇到的最常見主訴之一。在神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生接觸的患者中，有20%主訴頭痛。美國每年有2800萬偏頭痛患者，全世界每年有6億偏頭痛患者。中國偏頭痛年發(fā)病率為9.3%，慢性每日頭痛為1.0%。每年因原發(fā)性頭痛造成的國家經(jīng)濟損失共人民幣6727億元（GDP

2.24%）。2023/5/112頭痛第2頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月為什么要談?wù)`區(qū)只重視鑒別頭痛是原發(fā)性還是繼發(fā)性，并對繼發(fā)性頭痛對因治療。對原發(fā)性頭痛不做診斷分類?；颊唛L期承受頭痛的折磨或者濫用止痛藥物。最終的結(jié)果是患者的頭痛進展為藥物過度使用性頭痛或慢性每日性頭痛。原發(fā)性頭痛具有不同的病因、發(fā)病機制及治療原則。診斷主要根據(jù)病史詢問，并除外繼發(fā)因素。遺漏詢問病史及體格檢查中的重要線索，未及時做出繼發(fā)性頭痛的病因診斷，延誤治療。2023/5/113頭痛第3頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月偏頭痛的十個誤區(qū)偏頭痛不是“偏側(cè)頭痛”偏頭痛不是“血管/神經(jīng)性頭痛”偏頭痛的部位不只是“頭”偏頭痛的表現(xiàn)不只是“痛”什么因素誘發(fā)了我的偏頭痛？為什么醫(yī)生總是在問？我不是“鼻竇炎”嗎？“我頭痛，我要查CT！”偏頭痛“不能治”偏頭痛“不要緊”2023/5/114頭痛第4頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月偏頭痛不是“偏側(cè)頭痛”偏頭痛的偏字來源于希臘語的詞根60%的偏頭痛為單側(cè)，40%為雙側(cè)兒童以雙側(cè)居多持續(xù)性偏側(cè)頭痛PH/HC新型每日持續(xù)性頭痛NDPH2023/5/115頭痛第5頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月偏頭痛不是“血管/神經(jīng)性頭痛”三個的神一樣概念血管性頭痛神經(jīng)性頭痛血管神經(jīng)性頭痛隨意創(chuàng)造概念1988年即被國際淘汰卻在臨床中廣泛應(yīng)用導(dǎo)致擴血管藥及神經(jīng)營養(yǎng)對癥藥物的不合理應(yīng)用。2023/5/116頭痛第6頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月三叉神經(jīng)血管系統(tǒng)三叉神經(jīng)血管復(fù)合體：顱內(nèi)痛覺敏感組織：腦血管、腦膜血管、靜脈竇，血管周圍神經(jīng)纖維三叉神經(jīng)眼支—三叉神經(jīng)節(jié)后顱窩—CI-C2根—脊神經(jīng)節(jié)三叉神經(jīng)頸復(fù)合體：三叉神經(jīng)脊束核尾端+CI-C2后角經(jīng)腦干交叉—丘腦機制：三叉神經(jīng)節(jié)及其纖維受刺激—P物質(zhì)、CGRP、其他神經(jīng)肽釋放增加—鄰近腦血管壁血管擴張—搏動性頭痛血管通透性增加—血漿蛋白滲出—無菌性炎癥—刺激痛覺纖維傳入中樞第7頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月三叉神經(jīng)血管系統(tǒng)第8頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月CorticalspreadingdepressingCSDCorticalspreadingdepressingCSD擴展性皮層抑制偏頭痛先兆機制或偏頭痛機制之一但不是主要機制各種有害刺激引起的起源于大腦后部皮質(zhì)（枕葉或頂葉）的神經(jīng)電活動抑制帶，此抑制帶以2-5mm/min的速度向鄰近皮質(zhì)擴展，并伴隨出現(xiàn)擴展性血流量減少（spreadingoligemia）。兩者均不按腦動脈分布擴展，而是按大腦皮質(zhì)細(xì)胞模式進行，向前擴展一般不超越中央溝。第9頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月先兆性偏頭痛發(fā)生的皮層擴散抑制假說（CSD）第10頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月偏頭痛的部位不只是“頭”頭：眉弓以上三叉神經(jīng)眼支和頸2-3神經(jīng)傳導(dǎo)通路累及三叉神經(jīng)眼支支配區(qū)累及頸2-3神經(jīng)支配區(qū)頭面頸肩；肩胛下角及斜方肌2023/5/1111頭痛第11頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月偏頭痛的表現(xiàn)不只是“痛”先兆表現(xiàn)視覺語言感覺運動？伴隨癥狀前庭癥狀畏光/畏聲惡心/嘔吐畏嗅畏動自主神經(jīng)表現(xiàn)2023/5/1112頭痛第12頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月偏頭痛的表現(xiàn)不只是“痛”前庭癥狀可以是先兆可以是MV眩暈振動幻覺姿勢性失衡非特異性頭暈2023/5/1113頭痛第13頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月

發(fā)病機制

migrainus

vertigoMV

偏頭痛相關(guān)性眩暈的機制還不清楚。有許多研究對偏頭痛相關(guān)性眩暈患者進行了前庭功能檢查但檢查結(jié)果也不盡一致，這些眩暈既有中樞型也有周圍型從臨床癥狀來說，眩暈可以出現(xiàn)在偏頭痛前、偏頭痛發(fā)作過程中或偏頭痛發(fā)作后。由此推斷，不同的偏頭痛相關(guān)性眩暈患者產(chǎn)生眩暈的機制可能不同。與偏頭痛機制相同，腦干前庭核，前庭失代償。三叉系統(tǒng)興奮性增高導(dǎo)致前庭系統(tǒng)興奮性增高。第14頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床特點

migrainus

vertigoMV眩暈：自發(fā)性或位置性眩暈。40%-70%的患者有位置性眩暈。由運動的視覺場景（交通、電影院）引發(fā)的視覺性眩暈。持續(xù)時間：差異很大，幾秒鐘、幾分鐘、幾小時或數(shù)天。49%的患者持續(xù)時間超過24小時。10%-30%的患者持續(xù)5-60分鐘，和典型的偏頭痛先兆一致。某些患者發(fā)作可能持續(xù)幾天、幾個月甚至幾年時間。發(fā)作時間：女性患者眩暈多發(fā)生在月經(jīng)期。眩暈與頭痛癥狀：可先于頭痛出現(xiàn)，成為偏頭痛先兆的表現(xiàn)；有些患者甚至從未出現(xiàn)頭痛。伴隨癥狀：閃光、暗點、視野缺損、恐聲、畏光等常見。耳鳴、聽力下降不是主要表現(xiàn)。聽力下降通常為輕度，不是波動性。誘發(fā)因素：過度的壓力、睡眠障礙、焦慮、吸煙、低血糖、雌激素的波動、某些特定的食物（例如紅酒、谷氨酸鈉）。體力活動可誘發(fā)成人良性復(fù)發(fā)性眩暈。第15頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月自我總結(jié)

migrainus

vertigoMV發(fā)作性頭暈/眩暈的患者一定要注意詢問既往有無偏頭痛或發(fā)作性頭痛病史。妊娠緩解或消失，絕經(jīng)后減輕。偏頭痛性眩暈，但發(fā)作性前庭癥狀并非僅僅特指眩暈，可以是振動幻覺或頭部不耐受，每次發(fā)作癥狀不一定相同。非體位變化誘發(fā)，但眩暈為位置性，體位變化癥狀加重。每次發(fā)作持續(xù)時間不等。伴隨癥狀：頭痛、畏聲及畏光、惡心及嘔吐。如果有視覺先兆，診斷中對頭痛性質(zhì)的要求降低。誘發(fā)因素與偏頭痛相同。第16頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月2001Neuhauser

偏頭痛性眩暈診斷標(biāo)準(zhǔn)

第17頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月2001Neuhauser

偏頭痛性眩暈診斷標(biāo)準(zhǔn)

第18頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月2013ICHD-III國際頭痛疾患的分類（第三版）

TheInternationalClassificationofHeadacheDisorders,3rdEdition（betaversion）第19頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月2013ICHD-III國際頭痛疾患的分類（第三版）

TheInternationalClassificationofHeadacheDisorders,3rdEdition（betaversion）第20頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月2013ICHD-III國際頭痛疾患的分類（第三版）

TheInternationalClassificationofHeadacheDisorders,3rdEdition（betaversion）1.6.2Benignparoxysmalvertigo良性發(fā)作性眩暈A.至少5次符合標(biāo)準(zhǔn)B和C的發(fā)作B.眩暈發(fā)作無預(yù)警，起病時達高峰，數(shù)分鐘到數(shù)小時后自發(fā)緩解，發(fā)作中無意識喪失C.至少以下1項伴隨癥狀或體征：①眼震；②共濟失調(diào)；③嘔吐；④臉色蒼白；⑤恐懼D.發(fā)作間期，神經(jīng)系統(tǒng)檢查、聽力和前庭功能檢查均正常E.不歸因于其他疾病需排除后顱窩腫瘤、癇性發(fā)作和前庭疾病第21頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月什么因素誘發(fā)了我的偏頭痛？偏頭痛的發(fā)作及發(fā)作頻率與誘發(fā)因素的疊加相關(guān)偏頭痛的預(yù)防應(yīng)注重誘發(fā)因素的控制。2023/5/1122頭痛第22頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月

常見誘發(fā)因素

2011中國偏頭痛診斷治療指南

第23頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月

偏頭痛誘發(fā)因素

Cephalalgia2006;26:1330-4

壓力或壓力解除后(周末頭痛)酒精(29-35%，紅酒或啤酒)

咖啡因(14%)或咖啡因戒斷3C食物Citrusfruits，常見的是檸檬、葡萄柚、柑橘Cheese，干酪、乳制品(9-18%)Chocolate，巧克力(19-22%)亞硝酸鹽，例如香腸、腌熏肉味精(12%)人工甜味劑節(jié)食減肥或錯過正餐冰淇淋某些有血管擴張作用的藥物天氣的變化，包括氣溫、氣壓和濕度等光線(尤其是強烈、閃爍的燈光)氣味(包括香水、香煙、和特殊而強烈的食物味道)聲音(尤其是突然且巨大的噪音)月經(jīng)前后荷爾蒙和避孕藥等睡太少或睡太多突然增加運動的強度洗頭不吹干頭發(fā)第24頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月

病史詢問

為什么醫(yī)生總是在問？

發(fā)作性持續(xù)時間部位性質(zhì)程度活動或上樓梯加重畏光/畏聲惡心/嘔吐先兆癥狀前庭癥狀發(fā)病年齡經(jīng)期加重妊娠減輕/絕經(jīng)后減輕誘發(fā)因素發(fā)作頻率用藥史合并癥……第25頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月鼻竇炎美國耳鼻喉科-頭頸外科協(xié)會AAOHNS診斷根據(jù)2個主要標(biāo)準(zhǔn)（膿性鼻分泌物、鼻充血、面痛/壓迫感、發(fā)熱）或1個主要標(biāo)準(zhǔn)+2個次要標(biāo)準(zhǔn)（咳嗽、頭痛、口臭、耳痛）ICHD-II單獨的頭痛或面痛對診斷鼻竇炎是不足的。慢性鼻竇炎并不證明是頭痛或面痛的原因，除非復(fù)發(fā)進入急性期。鼻竇疾病單獨根據(jù)神經(jīng)影像和頭痛是不足以診斷的，因為許多沒有鼻竇炎臨床跡象的患者有與鼻竇炎一致的放射學(xué)改變。診斷性鼻內(nèi)鏡檢查常常發(fā)現(xiàn)在一般人群中的黏膜增厚，但也能證明與急性鼻竇炎一致的膿性物質(zhì)。第26頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月鼻竇炎雙側(cè)（解剖學(xué)異常致單側(cè)阻塞，可以為單側(cè)）鈍痛壓迫樣清晨加重（夜間仰臥發(fā)生鼻竇充血）持續(xù)數(shù)日不伴有偏頭痛相關(guān)癥狀，畏光、畏聲、惡心、嘔吐及視覺變化第27頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月第28頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月我頭痛，我要查CT！濫用輔助檢查在這個世界上，只有一個地方可以一頭痛就查CT，那就是中國世界衛(wèi)生組織駐中國首席代表臆斷CT與頭痛的關(guān)系藥物的濫用2023/5/1129頭痛第29頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月頭痛患者的影像學(xué)檢查指征2023/5/1130頭痛第30頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月偏頭痛患者的影像學(xué)檢查指征2023/5/1131頭痛第31頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月CT和MRI

2011中國偏頭痛診斷治療指南對1876例連續(xù)到神經(jīng)科就診的病程超過4周的非急性患者進行CT或MRI檢查，神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常者的“有意義”的影像學(xué)異常率為0.9%，而臨床符合偏頭痛表現(xiàn)的患者僅為0.4%。系統(tǒng)分析11項研究，發(fā)現(xiàn)偏頭痛或神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常的非急性患者的“有意義”的影像學(xué)異常僅占0.2%。我國一項研究回顧性調(diào)查338例無神經(jīng)功能異常、病程超過3月的患者，MRI發(fā)現(xiàn)重要異常僅7例(2.1%)，而在偏頭痛及合并緊張型頭痛的患者中未發(fā)現(xiàn)重要異常。一些研究表明，偏頭痛患者MRI上出現(xiàn)白質(zhì)異常信號的風(fēng)險高，但其臨床意義有待進一步研究。凡具有典型的偏頭痛癥狀、長期頭痛發(fā)作基本相似且神經(jīng)系統(tǒng)體檢正常的患者，不推薦常規(guī)進行CT或核磁共振檢查。第32頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月頭痛患者的實驗室檢查指征2023/5/1133頭痛第33頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月輔助檢查

2011中國偏頭痛診斷治療指南血液檢查：對50歲后新發(fā)頭痛，需排除巨細(xì)胞動脈炎，應(yīng)進行ESR和CRP等檢查。腦電圖：15%的患者可有局灶性慢波，0.2-9%的患者可見棘波活動。明確的異常腦電活動發(fā)生率不高，與正常人相當(dāng)。推薦：腦電圖無助于頭痛的日常評估，可用于頭痛伴有意識障礙或不典型先兆疑為癇性發(fā)作的情況。第34頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月頭痛患者的腰椎穿刺指征2023/5/1135頭痛第35頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月輔助檢查

2011中國偏頭痛診斷治療指南經(jīng)顱多普勒超聲：推薦：經(jīng)顱多普勒超聲檢查不能幫助偏頭痛的診斷。腰椎穿刺：主要用于排除蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)感染、腦膜癌病及異常顱壓所導(dǎo)致的頭痛。第36頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月偏頭痛“不能治”

合理的控制和預(yù)防急性期短效非甾體類足量預(yù)防?-受體阻斷劑鈣拮抗劑抗癲癇藥三環(huán)類抗抑郁藥5-HT受體拮抗劑2023/5/1137頭痛第37頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月藥物過度使用性頭痛

medication-overuseheadacheMOH繼發(fā)性頭痛呈類偏頭痛樣或同時具有偏頭痛和緊張性頭痛性質(zhì)的混合性頭痛頭痛發(fā)生與藥物相關(guān)藥物過量使用期間頭痛發(fā)生或明顯惡化頭痛在藥物停止使用后2個月內(nèi)緩解或回到原來的頭痛模式對預(yù)防性治療措施無效藥物過度使用頻繁且規(guī)則，如每月或每周有固定天數(shù)每月規(guī)則服用麥角胺，曲坦類、阿片類或上述藥物聯(lián)合使用》10天或止痛藥單用或與麥角胺、曲坦類、阿片類合用》15天。連續(xù)3個月以上。

頭痛382023/5/11第38頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月MOH高危人群特點

吉林大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科于挺敏教授多為偏頭痛或緊張性頭痛患者，對所患的原發(fā)性頭痛缺乏認(rèn)識，將急癥對癥治療藥物當(dāng)成預(yù)防性用藥。強烈期望緩解頭痛并維持功能?；颊邔︻^痛及其導(dǎo)致的功能障礙產(chǎn)生恐懼，如偏頭痛患者發(fā)作時會影響日常生活、工作和社交，患者為提高生存質(zhì)量和工作效率常預(yù)防性用藥，無意間導(dǎo)致藥物過量。停藥后產(chǎn)生戒斷性頭痛。共患重型抑郁、焦慮等精神疾病可使頭痛擴大化。第39頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月慢性每日性頭痛慢性每日性頭痛ChronicdailyheadacheCDH每個月至少發(fā)作15天的任何形式的頭痛轉(zhuǎn)換型偏頭痛或藥物過度使用性頭痛常為病因或表現(xiàn)2023/5/1140頭痛第40頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月ChronicdailyheadacheCDH》4小時慢性偏頭痛慢性緊張性頭痛轉(zhuǎn)化型偏頭痛連續(xù)性偏頭痛新型每日持續(xù)性頭痛<4小時叢集性頭痛發(fā)作性偏頭痛睡眠頭痛原發(fā)性頭部刺痛SUNCT（伴結(jié)膜充血流淚的短暫單側(cè)神經(jīng)痛樣頭痛發(fā)作綜合征）2023/5/1141頭痛第41頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月ChronicdailyheadacheCDH繼發(fā)藥物過度使用性頭痛創(chuàng)傷后頭痛頸椎棘突紊亂伴隨血管病癥的頭痛：動靜脈畸形、動脈（包括巨細(xì)胞動脈炎）、動脈夾層、硬膜下血腫）伴隨非血管性顱內(nèi)病變的頭痛：顱內(nèi)高壓、低顱壓、感染（EBV/HIV）、新生物其他（顳頜關(guān)節(jié)病、鼻竇感染）2023/5/1142頭痛第42頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月

國際頭痛協(xié)會IHS

頭痛疾患的國際分類ICHDI-II

第43頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月2013ICHD-III頭痛疾患的國際分類（第三版）無先兆偏頭痛

TheInternationalClassificationofHeadacheDisorders,3rdEdition（betaversion）第44頁，課件共49頁，創(chuàng)作于2023年2月2013ICHD-III頭痛疾患的國際分類（第三版）無先兆偏頭痛

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