急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒教學(xué)查房

有機(jī)磷中毒教學(xué)查房

急診科護(hù)理部2021/10/101概述有機(jī)磷農(nóng)藥多為油狀液體，具有類似大蒜樣的特殊臭味，遇堿性物質(zhì)能迅速分解、破壞。2021/10/102毒物的分類1.有機(jī)磷農(nóng)藥按其用途分為有機(jī)磷殺蟲劑、除草劑、殺菌劑，大部分為有機(jī)磷殺蟲劑。

2.按其毒性程度分類：劇毒：對(duì)硫磷（1605）內(nèi)吸磷甲拌磷、氧化樂果高毒：敵敵畏中毒：樂果、敵百蟲低毒：馬拉硫磷2021/10/103中毒機(jī)制

有機(jī)磷農(nóng)藥抑制了膽堿酯酶的活性，造成組織中乙酰膽堿的積聚，其結(jié)果引起膽堿能受體活性紊亂，而使有膽堿能受體的器官功能發(fā)生障礙。2021/10/104毒物的體內(nèi)過程毒物進(jìn)入人體的途徑消化道呼吸道皮膚粘膜毒物的代謝：肝臟內(nèi)濃度最高主要由腎臟排出2021/10/105

臨床表現(xiàn)1.毒蕈堿樣癥狀：腺體分泌增加，平滑肌收縮，括約肌松弛表現(xiàn)：1.多汗，流涎，流淚，流涕，多痰，肺部濕羅音。

2.胸悶，氣短，呼吸困難，瞳孔縮小，惡心，嘔吐，腹痛，腹瀉。

3.視力模糊，尿、便失禁。2021/10/1062.煙堿樣癥狀:

交感神經(jīng)興奮，腎上腺髓質(zhì)分泌。表現(xiàn)：皮膚蒼白，心率加快，血壓高，肌顫，肌無力，肌麻痹，呼吸肌痹，導(dǎo)致呼吸衰竭。2021/10/1073.中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭暈、頭痛、疲乏、共濟(jì)失調(diào)、煩躁不安、譫妄、抽搐和昏迷等表現(xiàn)。2021/10/1084.心血管障礙：早期表現(xiàn)為心率快、血壓高，嚴(yán)重者出現(xiàn)中毒性心肌炎、心力衰竭及多種心律紊亂，心電圖可見心動(dòng)過速或心動(dòng)過緩、ST段下降。2021/10/109其他表現(xiàn)1.中間綜合征：發(fā)生于中毒后2—7d，在膽堿能危象和遲發(fā)性神經(jīng)病之間，故稱中間綜合征。主要表現(xiàn)：以肌無力為突出，涉及頸肌，肢體近端肌，部分顱神經(jīng)所支配的肌肉，重者累及呼吸肌。表現(xiàn)為：抬頭困難，眼瞼下垂，睜眼困難，復(fù)視，顏面肌咀嚼肌無力，聲音嘶啞，吞咽困難，呼吸肌麻痹，進(jìn)行性缺氧致意識(shí)障礙，昏迷以致死亡2021/10/1010

2.遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)?。河袡C(jī)磷遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病常在急性中毒恢復(fù)后1—2w開始發(fā)病。首先累及感覺神經(jīng)，逐漸發(fā)展至運(yùn)動(dòng)神經(jīng)。表現(xiàn)為：趾端發(fā)麻、疼痛，腳不能著地，手不能觸物，2w后延緩性麻痹足/腕下垂。其他表現(xiàn)2021/10/10113.中毒后反跳：某些有機(jī)磷農(nóng)藥如：樂果和馬拉硫磷口服中毒，經(jīng)急救后臨床癥狀好轉(zhuǎn)，可在數(shù)日至一周后突然急劇惡化，重新出現(xiàn)有機(jī)磷急性中毒的癥狀，甚至發(fā)生肺水腫和突然死亡。原因：殘留在皮膚、毛發(fā)和胃腸道有機(jī)磷農(nóng)藥重新吸收或解毒藥停藥過早所致。其他表現(xiàn)2021/10/1012

診斷依據(jù)：1.有機(jī)磷農(nóng)藥接觸史2.典型中毒癥狀和體征：（1）輕度中毒：以毒蕈堿樣癥狀為主,頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、瞳孔縮小、全血膽堿酯酶活力下降到正常值的70%-50%。（2）中度中毒：出現(xiàn)典型毒蕈堿樣癥狀和煙堿樣癥狀肌束震顫、瞳孔明顯縮小、全血膽堿酯酶活力下降到正常值的50%-30%。（3）重度中毒：除毒蕈堿樣癥狀和煙堿樣癥狀外出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累和呼吸衰竭，表現(xiàn)肺水腫、昏迷、呼吸麻痹等、全血膽堿酯酶活力下降到正常值的30%以下。3.尿中有機(jī)磷分解產(chǎn)物的測定：不同的農(nóng)藥中毒，尿中一般有其相應(yīng)的分解產(chǎn)物。2021/10/1013救治原則:（一）急救：一經(jīng)確診，立即采取積極有效措施急救

.1.清洗：

①脫去污染衣物，以肥皂水或清水沖洗體表，甲床縫隙，毛發(fā)。②經(jīng)口中毒者應(yīng)選用胃管反復(fù)洗胃，持續(xù)引流，由于有機(jī)磷中毒存在胃、肝腸，應(yīng)小量反復(fù)徹底洗胃，洗至洗出液澄清，無味為止，，洗胃后，可予持續(xù)胃腸減壓，通過負(fù)壓吸引胃內(nèi)容物，減少毒物吸收。③洗胃液選用清水、2%的碳酸氫鈉、1:5000高錳酸鉀溶液。2021/10/1014注意：敵百蟲中毒時(shí)禁用碳酸氫鈉洗胃（碳酸氫鈉＋敵百蟲＝敵敵畏）對(duì)硫磷中毒時(shí)禁用高錳酸鉀洗胃（高錳酸鉀＋對(duì)硫磷＝對(duì)氧磷）后者毒性更強(qiáng)2021/10/1015救治原則:（二）維持呼吸循環(huán)功能呼吸功能的維持對(duì)有機(jī)磷中毒者有更重要的意義，因?yàn)楹粑ソ咄霈F(xiàn)在循環(huán)衰竭之前，除了合理應(yīng)用特效抗毒藥還應(yīng)注意病人呼吸道的清理，吸痰，當(dāng)病人出現(xiàn)紫紺和呼吸停止時(shí)，氣管插管，人工呼吸，維持呼吸功能。2021/10/1016救治原則:（三）應(yīng)用特效解毒劑：⑴阿托品：是抗乙酰膽堿藥，能解除平滑肌痙攣，抑制腺體分泌，保持呼吸道通暢。阿托品化表現(xiàn)：瞳孔擴(kuò)大、口干、皮膚干燥、面色潮紅心率加快（110-120）、肺部羅音消失。2021/10/1017⑵膽堿酯酶復(fù)活劑：應(yīng)用碘解磷定或氯解磷定，對(duì)解除煙堿樣癥狀療效顯著。其用量應(yīng)根據(jù)病情輕重而不同，但應(yīng)以早期、足量和維持足夠時(shí)間為原則。2021/10/1018護(hù)理措施1.病情觀察：密切觀察病情，每5-15min測血壓、呼吸、脈搏、體溫，觀察瞳孔及神志變化并做好記錄，特別是中毒2-6天，神志清楚的患者，如出現(xiàn)吞咽困難、說話無力、不能抬頭、胸悶、口唇發(fā)紺，提示中間綜合征的發(fā)生，及時(shí)通知醫(yī)生協(xié)助搶救。2021/10/1019護(hù)理措施2.保持呼吸道通暢：中毒患者口腔分泌物較多，易造成呼吸道阻塞，應(yīng)及時(shí)吸出，防止窒息或吸入性肺炎?；杳圆∪祟^偏向一側(cè)，并加牙墊防止舌咬傷，加強(qiáng)口腔護(hù)理，由于應(yīng)用大量解毒劑而產(chǎn)生副作用，患者口腔黏膜干燥，應(yīng)每2-3h給予冷開水濕潤口唇。2021/10/1020護(hù)理措施3.用藥護(hù)理：⑴膽堿酯酶復(fù)活劑應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意：靜脈給藥是應(yīng)先稀釋后緩慢推注，復(fù)能劑如應(yīng)用過量、注射過快或未經(jīng)稀釋，均可產(chǎn)生中毒。

復(fù)能劑在堿性溶液中不穩(wěn)定，易水解成有劇毒的氰化物，禁與堿性藥物配伍使用。2021/10/1021（2）注意區(qū)別阿托品化與阿托品中毒：使用阿托品應(yīng)嚴(yán)格控制輸液滴數(shù)，保證輸液通暢。

阿托品化阿托品中毒

神經(jīng)系統(tǒng)意識(shí)清楚或模糊譫妄，躁動(dòng)，幻覺，抽搐，昏迷

皮膚顏面潮紅，干燥紫紅，干燥

瞳孔由小大極度散大

體溫37.3-37.5℃高熱>40℃

心率≤120次/分脈搏快而有力心動(dòng)過速2021/10/1022護(hù)理措施4.密切觀察防止“反跳”與猝死發(fā)生：反跳和猝死一般發(fā)生在中毒后2-7天，注意觀察反跳的先兆癥狀如：胸悶，流涎，出汗，言語不清，吞咽困難等。應(yīng)立即通知醫(yī)生，立即補(bǔ)充阿托品，迅速達(dá)到阿托品化。2021/10/10235.洗胃護(hù)理：（1）當(dāng)中毒性質(zhì)不明時(shí)，抽出胃內(nèi)容物送檢，洗胃液可選用溫開水或等滲鹽水，待毒物性質(zhì)明確后，再使用拮抗藥。2021/10/1024

（2）洗胃時(shí)，注意觀察灌入液與排出液是否相等，排出液的顏色、氣味、性質(zhì)及患者生命體征、腹部情況，一旦排除液呈血性或患者感覺腹痛，血壓下降，應(yīng)立即停止洗胃，及時(shí)通知醫(yī)生給與處理。（3）洗胃完畢，胃管宜保留一定時(shí)間，以利再次洗胃.2021/10/1025

病例導(dǎo)入2021/10/1026病例介紹患者：張健，男，46歲，于2小時(shí)前自服敵敵畏由家屬送入我科，入院時(shí)神志不清，呼之不應(yīng)，刺激無反應(yīng)，入院前嘔吐數(shù)次，均為胃內(nèi)容物，并帶有大蒜臭味。雙瞳孔等大等圓4mm大小，對(duì)光反射消失，面色灰暗，口唇紫紺，全身濕冷，雙肺呼吸音低，心率快，肌肉抽搐，大便失禁。2021/10/1027病例介紹患者入院時(shí)體溫：35.6℃脈搏：112次/分血壓：122/78mmHg呼吸：29次/分

查血毒物分析：血中檢出敵敵畏成分3.4umol/L,膽堿酯酶活力29%。予溫開水10000ml洗胃；甘露醇導(dǎo)瀉及靜脈注射阿托品、氯解磷定治療透析療法。2021/10/1028病例介紹

治療：遵醫(yī)囑溫開水10000ML洗胃，引出乳白色液體,氣味為大蒜味，保留胃管，以便反復(fù)洗胃，阿托品3mg每2小時(shí)一次，拮抗毒蕈堿樣癥狀。氯解磷定1.0g每天四次促進(jìn)膽堿酯酶活力恢復(fù)；為病人進(jìn)行透析治療，予補(bǔ)鉀、氨溴索化痰、磷酸肌酸營養(yǎng)心肌、泮托拉唑保護(hù)胃黏膜，當(dāng)時(shí)病人皮膚干燥、瞳孔直徑擴(kuò)大至4.5mm、顏面潮紅、肺內(nèi)水泡音基本消失、心率升至105次/分左右?？紤]已達(dá)到阿托品化。2021/10/1029病例介紹第二天，病人神志轉(zhuǎn)清，復(fù)查血毒物分析檢出敵敵畏1.08umol/l，全血膽堿酯酶活力30%，再次碳罐吸附及透析4h，維持原劑量阿托品及氯解磷定治療。第三天：病人神志清。復(fù)查血毒物分析檢出敵敵畏0.6umol/l，全血膽堿酯酶活力50%.停用氯解磷定，并因病人略有煩躁、心悸，間斷心率升至120次/分，予阿托品減量至1mg每2小時(shí)一次。2021/10/1030病例介紹

第四天：送檢血中未檢出敵敵畏成分及其它毒物成分，全血膽堿酯酶活力60%，阿托品減量致1mg每4小時(shí)一次，停用胃腸減壓，開始試用流質(zhì)飲食。當(dāng)天下午轉(zhuǎn)入普通病房。2021/10/10312021/10/10321、清除胃內(nèi)有毒物質(zhì)或刺激物，避免胃腸道吸收。2、減輕胃粘膜水腫。3、為某些手術(shù)或檢查做準(zhǔn)備。一目的2021/10/1033

二、操作程序2021/10/10341.核對(duì)、評(píng)估

(一)核對(duì)醫(yī)囑(床號(hào)、姓名、洗胃藥物、洗胃原因)。

(二)評(píng)估1、評(píng)估患者的全身情況(目前病情、意識(shí)狀態(tài)、生命體征、何種藥物中毒)、病情：病重者一邊吸氧、監(jiān)護(hù)、輸液等治療，一邊進(jìn)行洗胃。2、局部情況：口鼻有無損傷，炎癥或其他情況。3、心理狀態(tài)：有無緊張、焦慮或其他情況。4、環(huán)境：清潔、舒服、安靜。5、用物(洗胃機(jī)性能良好，洗胃液符合具體情況，溫度合適)。2021/10/10352.準(zhǔn)備：①操作者自身準(zhǔn)備(著裝、洗手、戴口罩、熟悉洗胃的基本知識(shí))。②用物準(zhǔn)備。③患者準(zhǔn)備，主動(dòng)配合，理解洗胃目的和要求。④環(huán)境準(zhǔn)備，安靜、清潔、舒適，必要時(shí)有窗簾或屏風(fēng)。2021/10/1036用物準(zhǔn)備：下胃管包（治療碗、彎盤、鑷子）、胃管、沖洗管、一次性油球、一次性口墊、壓舌板、棉簽、膠帶/固定器、手電。儲(chǔ)水桶、按需備35-38℃洗胃液。另備洗胃機(jī)，必要時(shí)備開口器、舌鉗。2021/10/10373.操作1.洗胃機(jī)連接電源，分別將進(jìn)液管置于清水桶內(nèi)、排液管置于污水桶內(nèi)，開機(jī)運(yùn)行排盡管路內(nèi)氣體。2.患者取左側(cè)臥位，昏迷患者采取平臥位，頭偏向一側(cè)。3.鋪紙墊于頜下，置彎盤于患者口角處。4.測量胃管置于深度，潤滑胃管前端，經(jīng)口腔或鼻腔將胃管緩慢插入胃內(nèi)，成人插管長度約45-55cm，確認(rèn)胃管在胃內(nèi)，妥善固定胃管。5.充分引流胃內(nèi)容物，遵醫(yī)囑留取毒物標(biāo)本送檢。6.連接洗胃機(jī)與胃管，打開洗胃機(jī)開關(guān)，開始反復(fù)洗胃至引出液為澄清、無色、無味為止。7.洗胃完畢：關(guān)機(jī)，充分引流胃內(nèi)液體，反折胃管末端，囑患者屏息，迅速拔出胃管。如需反復(fù)洗胃者應(yīng)遵醫(yī)囑保留胃管，并給于妥善固定。2021/10/10382021/10/10392021/10/10402021/10/10414.整理

1.協(xié)助患者清潔面部，取舒適體位。2.處理用物：洗胃用品：污水桶用500mg/L含氯消毒液浸泡消毒，清水沖洗，晾干備用。洗胃機(jī)消毒：連接清洗消毒管路，清洗消毒洗胃機(jī)內(nèi)部（先用清水沖洗，再用500mg/L含氯消毒液消毒兩遍，最后再用清水清洗兩遍，），洗胃機(jī)外表面用清水毛巾擦拭。3.洗手，記錄。2021/10/1042各種藥物中毒的洗胃液和禁忌藥物中毒藥物洗胃溶液禁忌藥物酸性物蛋清水、牛奶強(qiáng)酸藥物堿性物蛋清水、牛奶、5％醋酸、白醋強(qiáng)堿藥物氧化物1：15000～1：20000高錳酸鉀活性炭敵敵畏1：15000～1：20000高錳酸鉀，2～4％碳酸氫鈉，1％鹽水1605、10592～4％碳酸氫鈉高錳酸鉀，以免氧化成毒性更強(qiáng)的物質(zhì)2021/10/1043敵百蟲1：15000～20000高錳酸鉀堿性藥物(碳酸氫鈉)，以免分解毒性更強(qiáng)的敵敵畏巴比妥類高錳酸鉀液洗胃，硫酸鈉導(dǎo)瀉，硫酸鎂對(duì)心血管，神經(jīng)有抑制不宜使用磷化鋅(老鼠藥)高錳酸鉀禁用雞蛋、牛奶、脂肪及其屬脂溶性物質(zhì)。酚類、來蘇兒、碳酸溫水，1：15000～20000高錳酸鉀后服牛奶、蛋清各種藥物中毒的洗胃液和禁忌藥物2021/10/1044四、洗胃的注意事項(xiàng)1、當(dāng)中毒物不明時(shí)，應(yīng)抽出胃內(nèi)容物送檢，洗胃液可選溫開水或等滲鹽水，待性質(zhì)明確后，再采用對(duì)抗劑洗胃。2、洗胃中，觀察脈搏、呼吸，血壓腹部情況；如患者主訴腹痛且流出血性灌洗液或出現(xiàn)休克現(xiàn)象時(shí)，應(yīng)立即停止操作，通知醫(yī)師，并配合搶救、記錄。3、幽門梗阻患者記錄胃內(nèi)潴留者，宜在飯后4—6h或空腹時(shí)進(jìn)行。2021/10/10454、每次入量300—400ml，入量過多，液體可從鼻腔涌出而引起窒息，同時(shí)易產(chǎn)生胃擴(kuò)張，增加毒物吸收；急性胃擴(kuò)張又易興奮迷走神經(jīng)，引起反射性心跳驟停，對(duì)心肺疾患更應(yīng)慎重。(老年人、高血壓、心臟病、肺心病等患者建立心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行)。5、昏迷患者洗胃宜謹(jǐn)慎，應(yīng)去枕仰臥，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，以免分泌物誤入氣管。6、洗胃機(jī)使用前，應(yīng)檢查機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)是否正常，各管道銜接無誤、牢固、不松動(dòng)、無漏氣。7、每次洗胃后及時(shí)進(jìn)行清洗工作，防止交叉感染。2021/10/1046護(hù)理診斷及護(hù)理措施2021/10/1047

1氣體交換功能受損

目標(biāo)：保持呼吸道通暢，保證肺正常氣體交換

措施（1）密切觀察生命體證，有機(jī)磷中毒時(shí)呼吸困難較常見，嚴(yán)重者可呼吸暫停，在搶救治療過程中應(yīng)密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓血氧飽和度等變化。

（2）給氧

（3）保持呼吸道通暢

（4）做好氣管插管的護(hù)理必要時(shí)給予呼吸機(jī)支持呼吸

2021/10/10482.組織灌注量異常

目標(biāo)：病人維持正常的血壓及適當(dāng)?shù)捏w液量和保證電解質(zhì)酸堿平衡。

措施（1）嚴(yán)密觀察洗胃液出入量，保持出入平衡。

（2）靜脈輸液使用輸液泵和維持控制輸液量。

（3）定時(shí)查膽堿酯酶活力，腎功以了解其情況。

（4）觀察尿液性質(zhì)及其量，保持其出入平衡。

2021/10/10493.神昏

目標(biāo)：病人生命體征保持穩(wěn)定，意識(shí)逐漸恢復(fù)，神志清楚。

措施：（1）立即清除毒物，溫開水洗胃直至胃液

清亮無異味。

（2）立即取血、嘔吐物、排泄物標(biāo)本,行毒

物分析。

（3）及時(shí)脫去污染的衣服，溫水擦洗被污

染的皮膚。

（4）迅速建立靜脈通路，采用利尿解毒方

法加快排除已吸收的毒物

（5）遵醫(yī)囑采用導(dǎo)瀉法排除毒物。

（6）密切觀察生命體征和神志變化。

2021/10/10504有感染的危險(xiǎn)

目標(biāo)：病人住院期間無感染發(fā)生

措施（1）嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。

（2）做好尿管的護(hù)理，保持外陰的

清潔。

（3）做好口腔皮膚的護(hù)理。

（4）遵醫(yī)囑給予抗生素治療，并觀

察藥物療效。2021/10/10515口腔粘膜的改變

目標(biāo)：保證病人口腔粘膜的完整

措施：（1）及時(shí)清除口腔周圍毒物，

及時(shí)清除嘔吐物。

（2）保持口腔周圍皮膚清潔進(jìn)