等級護(hù)理評審標(biāo)準(zhǔn)

等級醫(yī)院護(hù)理評審標(biāo)準(zhǔn)

手術(shù)室楊麗萍2018年7月2021/10/101第一章醫(yī)院功能與任務(wù)一、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長期發(fā)展規(guī)劃。二、堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性，把社會效益放在首位，履行相應(yīng)的社會責(zé)任和義務(wù)。三、積極開展“雙下沉、兩提升”工作，完成公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對口支援等政府指令性任務(wù)。四、應(yīng)急管理：

A、開展全員應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。

B、醫(yī)院有停電事件的應(yīng)急對策。五、承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重大事故災(zāi)害的緊急醫(yī)療救援與緊急救治。六、開展健康教育與科普宣傳，普及疾病預(yù)防等相關(guān)知識。

A、針對本地區(qū)人群健康狀況特點(diǎn)，開展健康教育、慢性病管理與科普宣傳，普及疾病預(yù)防等相關(guān)知識。2021/10/102第二章醫(yī)院服務(wù)一、門診服務(wù)管理。二、預(yù)約診療服務(wù)。三、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院服務(wù)流程管理：（1、完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)服務(wù)流程，方便患者。2、加強(qiáng)出院患者健康教育和隨訪預(yù)約管理，提高患者健康知識水平和出院后醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)措施的知曉度。）四、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理。五、患者的合法權(quán)益：（1、有保護(hù)患者隱私的設(shè)施和管理措施。）六、投訴管理。七、就診環(huán)境管理：（1、執(zhí)行《無煙醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》及《關(guān)于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。）2021/10/103第三章患者安全一、確立查對制度，識別患者身份A、對就診患者身份施行唯一標(biāo)識（醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病案號等）管理：

1、對門診就診和住院患者的身份標(biāo)識有制度規(guī)定，且在全院范圍內(nèi)統(tǒng)一實(shí)施。

2、對就診患者住院病歷施行唯一標(biāo)識管理，如使用醫(yī)?？ā⑿滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療卡編號或身份證號碼等。

3、重點(diǎn)部門（急診、新生兒室、ICU、產(chǎn)房、手術(shù)室）使用“腕帶”條碼等技術(shù)識別患者（兒）身份。

4、主管部門對患者身份標(biāo)識制度落實(shí)情況有檢查與監(jiān)管。

5、持續(xù)改進(jìn)有成效，患者的身份標(biāo)識制度落實(shí)到位。2021/10/104B、在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、病案號等兩項(xiàng)核對患者身份，確保對正確的患者實(shí)施正確的操作：

1、有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食及診療活動時患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對程序。核對時應(yīng)讓患者或其近親屬陳述患者姓名。

2、至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、出生年月、病案號。不得采用條碼掃描等信息識別技術(shù)作為唯一識別方法。

3、相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并執(zhí)行。

4、主管部門對查對工作落實(shí)情況有檢查、分析、反饋。

5、持續(xù)改進(jìn)有成效，無患者身份識別錯誤事件發(fā)生。2021/10/105C、完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度：

1、患者轉(zhuǎn)科交接時執(zhí)行身份識別制度和流程，尤其急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間的轉(zhuǎn)接。

2、對需轉(zhuǎn)科交接的產(chǎn)婦、新生兒、兒童、無名氏，手術(shù)、重癥監(jiān)護(hù)、急診、意識不清、語言交流障礙及（或）鎮(zhèn)靜期間的患者的身份識別和交接流程有明確的制度規(guī)定。

3、科室有轉(zhuǎn)科交接記錄或登記。

4、主管部門對關(guān)鍵流程的患者身份識別有檢查與監(jiān)管。

5、持續(xù)改進(jìn)有成效，重點(diǎn)部門患者轉(zhuǎn)運(yùn)交接時的身份識別制度落實(shí)到位。2021/10/106D、使用“腕帶”作為識別患者身份的標(biāo)示:

1、住院患者、急診留觀、急診搶救室患者均使用“腕帶”，對傳染病隔離、藥物過敏等特殊患者有標(biāo)識（腕帶與床頭卡），且有明確制度規(guī)定。

2、主管部門有檢查與監(jiān)管。

3、持續(xù)改進(jìn)有成效，“腕帶”識別患者身份落實(shí)到位。2021/10/107二、確立特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟。A、在實(shí)施緊急搶救的情況下，必要時可口頭下達(dá)臨時醫(yī)囑；護(hù)理人員應(yīng)對口頭臨時醫(yī)囑完整重述確認(rèn)。在執(zhí)行時雙人核查，事后及時補(bǔ)記:

1、有緊急搶救情況下使用口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度。

2、醫(yī)師使用的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須復(fù)述確認(rèn)，雙人核查后方可執(zhí)行。

3、所使用的口頭醫(yī)囑應(yīng)6小時內(nèi)補(bǔ)充開具。

4、主管部門對口頭醫(yī)囑管理有檢查與監(jiān)管。

5、持續(xù)改進(jìn)有成效，緊急搶救情況下使用口頭醫(yī)囑管理規(guī)范。2021/10/108三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤。A、有手術(shù)部位識別標(biāo)識制度與工作流程:1、有手術(shù)部位識別標(biāo)識相關(guān)制度與流程。

2、涉及雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時，對手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)識。

3、對標(biāo)示方法、標(biāo)記顏色、標(biāo)記實(shí)施者及患者參與，有統(tǒng)一明確的規(guī)定。

4、患者送達(dá)術(shù)前準(zhǔn)備室或手術(shù)室前，已完成手術(shù)部位標(biāo)識。

5、主管部門對手術(shù)部位標(biāo)識管理有檢查與監(jiān)管。

6、持續(xù)改進(jìn)有成效，手術(shù)部位標(biāo)識規(guī)范。2021/10/109B、有手術(shù)安全核查的管理制度與流程：1、有手術(shù)安全核查的管理制度與流程。2、手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士按流程在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前、患者離開手術(shù)室前實(shí)行“手術(shù)安全核查”。3、手術(shù)安全核查表填寫完整。4、主管部門對手術(shù)安全核查管理有檢查、分析、反饋。5、持續(xù)改進(jìn)有成效，每例手術(shù)患者均執(zhí)行手術(shù)安全核查。2021/10/1010四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求。A、2醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動中遵循

《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》有關(guān)要求：

1、根據(jù)手衛(wèi)生規(guī)范要求制定手衛(wèi)生管理相關(guān)制度。

2、各相關(guān)部門為醫(yī)務(wù)人員提供手衛(wèi)生培訓(xùn)。

3、醫(yī)務(wù)人員能落實(shí)手衛(wèi)生規(guī)范。

4、科室對手衛(wèi)生執(zhí)行情況有自查。

5、主管部門對手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行情況有檢查、分析、反饋。

6、持續(xù)改進(jìn)有成效，手衛(wèi)生依從性、正確性不斷提高。2021/10/1011五、高警示藥物的管理，提高用藥安全。六、臨床“危急值”管理。

A、根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定“危急值”項(xiàng)目，建立“危急值”管理制度與工作流程。

B、嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程。七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生。

A、對患者進(jìn)行跌倒、墜床等風(fēng)險評估，并采取措施防止意外事件的發(fā)生。

B、有患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告制度、處理預(yù)案與工作流程。2021/10/1012八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生。A、有壓瘡風(fēng)險評估與報(bào)告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范：

1、有壓瘡風(fēng)險評估、報(bào)告制度與診療措施。

2、有壓瘡診斷與壓瘡創(chuàng)面處理的診療及護(hù)理規(guī)范。

3、主動告知患者壓瘡風(fēng)險及防范措施。

4、對患者進(jìn)行壓瘡風(fēng)險評估并能按風(fēng)險程度及病情變化作出動態(tài)評估。

5、主管部門壓瘡風(fēng)險管理有檢查、分析、反饋。

6、持續(xù)改進(jìn)有成效，每例患者均進(jìn)行壓瘡評估。B、實(shí)施預(yù)防壓瘡的有效措施：

1、有預(yù)防壓瘡的設(shè)備材料，醫(yī)護(hù)人員能夠正確使用。

2、醫(yī)護(hù)人員根據(jù)壓瘡預(yù)防、創(chuàng)面處理規(guī)范，落實(shí)各項(xiàng)措施。

3、科室對患者壓瘡風(fēng)險評估、報(bào)告制度與診療措施等落實(shí)情況有自查。

4、主管部門對預(yù)防壓瘡管理有檢查、分析、反饋。

5、持續(xù)改進(jìn)有成效，預(yù)防壓瘡及創(chuàng)面護(hù)理措施落實(shí)到位。2021/10/1013九、醫(yī)院安全（不良）事件管理。A、與醫(yī)院實(shí)際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對性的持續(xù)改進(jìn)，對重大安全（不良）事件要有根本原因分析：

1、定期分析醫(yī)院安全（不良）事件信息。

2、對重大安全（不良）事件進(jìn)行根本原因分析。

3、利用信息資源加強(qiáng)管理，實(shí)施具體有效的改進(jìn)措施。

4、主管部門有檢查、分析、反饋。

5、持續(xù)改進(jìn)有成效，醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度不斷完善。十、患者參與醫(yī)療安全2021/10/1014第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理

與持續(xù)改進(jìn)一、質(zhì)量與安全管理組織。二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。三、醫(yī)療技術(shù)管理。四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)。六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)。七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)。八、急診管理與持續(xù)改進(jìn)九、重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進(jìn)。十、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)。十一、中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)。十二、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)。十三、疼痛診療管理與持續(xù)改進(jìn)。十四、精神類疾病的管理與持續(xù)改進(jìn)。十五、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)。十六、臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn)。十七、病理管理與持續(xù)改進(jìn)。十八、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)。十九、輸血管理與持續(xù)改進(jìn)。二十、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)2021/10/1015第五章護(hù)理管理與質(zhì)

量持續(xù)改進(jìn)一、確立護(hù)理管理組織體系。二、護(hù)理