氣道異物麻醉管理

氣道異物取出的麻醉管理目前一頁\總數(shù)二十五頁\編于八點(diǎn)一、定義廣義：自口或鼻開始至聲門及聲門以下所有呼吸徑路上的異物，按解剖位置分為：鼻腔異物聲門上（聲門周圍）異物聲門下及氣管異物支氣管異物狹義：位于聲門下及氣管和支氣管的異物目前二頁\總數(shù)二十五頁\編于八點(diǎn)一、定義“氣道異物”的其他分類按來源分類：外源性（自口鼻誤入的體外異物）內(nèi)源性（血液、膿液、嘔吐物、干痂等）按物理性質(zhì)分類：固體非固體按化學(xué)性質(zhì)分類：有機(jī)類（花生、西瓜子、葵花籽等植物種子最為多見）無機(jī)類（玩具配件、紐扣、筆套等）目前三頁\總數(shù)二十五頁\編于八點(diǎn)二、流行病學(xué)性別：男孩多于女孩年齡：3歲以內(nèi)的嬰幼兒多見（70～80%）種類：有機(jī)類多于無機(jī)類部位：80%以上位于一側(cè)支氣管內(nèi)（右側(cè)多于左側(cè)）死亡率：500～2000例/年（美國）,入院后死亡率3.4%國內(nèi)報(bào)道入院后死亡率0.2%～1%，尚缺乏入院前死亡率的資料目前四頁\總數(shù)二十五頁\編于八點(diǎn)三、病理生理學(xué)直接損傷機(jī)械阻塞（窒息、阻塞性肺不張、阻塞性肺氣腫）機(jī)械損傷（粘膜損傷、出血）間接損傷（炎癥反應(yīng)、感染、肉芽形成）目前五頁\總數(shù)二十五頁\編于八點(diǎn)三、病理生理學(xué)目前六頁\總數(shù)二十五頁\編于八點(diǎn)四、診斷異物吸入史（目擊誤吸異物后劇烈嗆咳）——最重要的診斷依據(jù)臨床表現(xiàn)：咳嗽、呼吸困難、喘息、喘鳴、紫紺雙肺聽診：異物側(cè)呼吸音低下，異物位于聲門下時(shí)兩側(cè)呼吸音對稱影像學(xué)檢查：胸透、胸片、頸側(cè)位片、CT三維成像技術(shù)纖維支氣管鏡硬支氣管鏡評分系統(tǒng)：綜合病史、體格檢查、影像學(xué)檢查等資料目前七頁\總數(shù)二十五頁\編于八點(diǎn)五、病程異物進(jìn)入期多有憋氣和劇烈咳嗽，若異物嵌頓于聲門，可發(fā)生呼吸困難、窒息；若異物進(jìn)入更深的支氣管內(nèi)，可僅有輕微咳嗽或憋氣安靜期異物吸入后停留在支氣管內(nèi)某一處，可無癥狀或僅有輕咳刺激期或炎癥期因異物局部刺激、繼發(fā)炎癥或支氣管堵塞可出現(xiàn)咳嗽、喘息等癥狀以及肺不張、肺氣腫的表現(xiàn)并發(fā)癥期輕者有支氣管炎和肺炎，重者可有肺膿腫和膿胸等目前八頁\總數(shù)二十五頁\編于八點(diǎn)六、手術(shù)方式和手術(shù)時(shí)機(jī)纖維支氣管鏡：目前主要用于可疑病例的診斷或排除，用于取異物時(shí)建議備有硬支氣管鏡以及有經(jīng)驗(yàn)的人員；喉罩的應(yīng)用有利于維持良好的通氣和氧合硬支氣管鏡：目前依然是氣道異物取出的“標(biāo)準(zhǔn)之選”，主要用于治療，但不推薦用于診斷為各種器械操作提供空間便于術(shù)中通氣便于吸引分泌物和血液視野好目前九頁\總數(shù)二十五頁\編于八點(diǎn)六、手術(shù)方式和手術(shù)時(shí)機(jī)對基本確診病例，首選用硬支氣管鏡檢查、定位并取出異物對可疑病例，首選用纖維支氣管鏡來檢查、診斷或排除異物對于穩(wěn)定的氣道異物患者（位于一側(cè)支氣管內(nèi)、無明顯呼吸困難），將手術(shù)推遲到工作時(shí)間進(jìn)行并不會增加不良事件的發(fā)生率目前十頁\總數(shù)二十五頁\編于八點(diǎn)七、麻醉前評估年齡、一般情況、試取異物手術(shù)史病史、癥狀、體征、影像學(xué)檢查是否支持“氣道異物”診斷異物的位置、形狀、大小、種類、存留時(shí)間合并癥（上呼吸道感染、肺炎、哮喘等）和并發(fā)癥（肺氣腫、肺不張、肺炎、氣道高敏反應(yīng)等）人員經(jīng)驗(yàn)及設(shè)備條件目前十一頁\總數(shù)二十五頁\編于八點(diǎn)八、麻醉前準(zhǔn)備氣源、電源、麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀檢查藥品準(zhǔn)備?七氟醚、阿托品、?地塞米松或甲強(qiáng)龍、芬太尼、瑞芬太尼、丙泊酚、?琥珀膽堿（或米庫氯銨）、右美托咪定、利舒卡（含7%利多卡因）噴劑、?2%利多卡因注射液（接喉麻管）、其他搶救藥品器械和物品準(zhǔn)備手動噴射通氣裝置、連接麻醉機(jī)和支氣管鏡側(cè)孔的連接管、喉鏡、插管鉗、氣管導(dǎo)管（帶管芯）、吸痰管（代替噴射通氣導(dǎo)管）、喉罩、鼻咽通氣道、面罩、聽診器、膠布、注氣空針、負(fù)壓吸引器、氣管切開包等人員準(zhǔn)備經(jīng)驗(yàn)豐富的耳鼻喉科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生和護(hù)理人員麻醉方案的確定和溝通目前十二頁\總數(shù)二十五頁\編于八點(diǎn)九、麻醉方法確定麻醉方法需考慮的因素異物的位置術(shù)前有無明顯的呼吸窘迫患者的年齡有無嚴(yán)重的合并癥或并發(fā)癥異物是否容易取出耳鼻喉科醫(yī)生和麻醉醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)通氣方式選擇術(shù)前有明顯呼吸窘迫或高度懷疑異物嵌頓在聲門周圍或聲門下時(shí)，盡可能保留自主呼吸術(shù)前無明顯呼吸窘迫、考慮異物在一側(cè)支氣管內(nèi)時(shí)，可以使用肌肉松弛藥控制呼吸目前十三頁\總數(shù)二十五頁\編于八點(diǎn)九、麻醉方法小兒鼻腔異物麻醉異物位置淺、存留時(shí)間短、容易取出時(shí)——經(jīng)面罩吸入七氟醚，保留自主呼吸異物位置深、存留時(shí)間長、取出困難、估計(jì)手術(shù)操作中有出血或異物進(jìn)入氣管等風(fēng)險(xiǎn)時(shí)——置入可彎曲喉罩或插入氣管導(dǎo)管，行控制呼吸目前十四頁\總數(shù)二十五頁\編于八點(diǎn)九、麻醉方法小兒聲門上（聲門周圍）氣道異物異物較大時(shí)，不會進(jìn)入聲門，容易取出，但術(shù)前常常有不同程度的呼吸困難，誘導(dǎo)后可能有面罩通氣困難，在誘導(dǎo)前要充分預(yù)給氧異物較小時(shí)，術(shù)前通常沒有呼吸困難，但在麻醉誘導(dǎo)過程中異物可能進(jìn)入氣管，必須做好取聲門下或支氣管異物的準(zhǔn)備經(jīng)面罩吸入七氟醚，保留自主呼吸，達(dá)到深度后直接取異物；若異物難以取出或懷疑異物進(jìn)入食管，則插入氣管導(dǎo)管行控制通氣；若懷疑異物進(jìn)入氣管，則按照聲門下異物或支氣管異物來處理目前十五頁\總數(shù)二十五頁\編于八點(diǎn)九、麻醉方法小兒聲門下及氣管異物常有不同程度的吸氣性呼吸困難、三凹征，一般采取保留自主呼吸的麻醉方法保留自主呼吸的麻醉方案吸入七氟醚方案右美托咪定復(fù)合丙泊酚方案丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼方案以1～2%的利多卡因（3～4mg/kg）行氣管內(nèi)表面麻醉有助于保持麻醉平穩(wěn)，但實(shí)施表面麻醉必須在足夠的麻醉深度下完成目前十六頁\總數(shù)二十五頁\編于八點(diǎn)保留自主呼吸的麻醉方案（1）

——吸入七氟醚方案經(jīng)面罩吸入七氟醚，保留自主呼吸，?麻醉達(dá)到合適深度時(shí)（持續(xù)吸入七氟醚5min以上，2.2～2.3MAC），用喉鏡暴露聲門，以2%的利多卡因（3～4mg/kg）在聲門上和聲門下行噴霧表麻預(yù)計(jì)異物比較容易取出時(shí)，可以采用吸入七氟醚方案；預(yù)計(jì)異物取出困難、手術(shù)時(shí)間比較長時(shí)，由于吸入藥物濃度會逐漸降低導(dǎo)致麻醉深度不穩(wěn)定，一般采用全靜脈麻醉方案目前十七頁\總數(shù)二十五頁\編于八點(diǎn)保留自主呼吸的麻醉方案（2）

右美托咪定+丙泊酚右美托咪定負(fù)荷量4μg/kg，維持量2～5μg/kg/h丙泊酚100～150μg/kg/min瑞芬太尼+丙泊酚瑞芬太尼0.05～0.14μg/kg/min丙泊酚200μg/kg/min目前十八頁\總數(shù)二十五頁\編于八點(diǎn)控制通氣的麻醉方案（1）

——經(jīng)支氣管鏡側(cè)孔行控制呼吸優(yōu)點(diǎn)不占用氣道空間，外科醫(yī)生視野較好缺點(diǎn)若外科醫(yī)生置鏡時(shí)間過長，易發(fā)低氧血癥若支氣管鏡進(jìn)入患側(cè)操作時(shí)間過長，易發(fā)低氧血癥目前十九頁\總數(shù)二十五頁\編于八點(diǎn)控制通氣的麻醉方案（2）

——人工噴射通氣優(yōu)點(diǎn)通氣不依賴于支氣管鏡，提供從容的置鏡時(shí)間避免了支氣管鏡置入一側(cè)時(shí)的通氣不足缺點(diǎn)不適用于小嬰兒噴射通氣導(dǎo)管可能被壓、滑出有氣胸高危因素者存有顧慮目前二十頁\總數(shù)二十五頁\編于八點(diǎn)退出支氣管鏡以后的氣道維持面罩（+口咽通氣道/鼻咽通氣道）噴射通氣導(dǎo)管氣管插管：強(qiáng)調(diào)及時(shí)決斷，避免嚴(yán)重低氧優(yōu)先考慮喉罩（半側(cè)臥位蘇醒）目前二十一頁\總數(shù)二十五頁\編于八點(diǎn)十、麻醉監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)血壓、脈搏氧飽和度呼吸幅度、呼吸頻率、口唇皮膚顏色以及肺部聽診當(dāng)氣道開放無法監(jiān)測呼末二氧化碳時(shí)，要特別注意觀察胸廓起伏和呼吸頻率，插入喉罩或氣管導(dǎo)管以后要監(jiān)測呼末二氧化碳目前二十二頁\總數(shù)二十五頁\編于八點(diǎn)十一、常見并發(fā)癥喉痙攣支氣管痙攣氣胸肺不張聲門水腫異物嵌頓窒息