如何書(shū)寫(xiě)護(hù)理個(gè)案

如何進(jìn)行護(hù)理個(gè)案書(shū)寫(xiě)內(nèi)一科2015-10-20目前一頁(yè)\總數(shù)三十六頁(yè)\編于三點(diǎn)1

主要內(nèi)容什么是護(hù)理個(gè)案？如何撰寫(xiě)護(hù)理個(gè)案？護(hù)理個(gè)案的基本格式范例分享目前二頁(yè)\總數(shù)三十六頁(yè)\編于三點(diǎn)2什么是護(hù)理個(gè)案？是應(yīng)用護(hù)理程序?qū)颊邔?shí)施整體護(hù)理的一種方法。是培養(yǎng)年輕護(hù)士的綜合能力的重要手段，從而提高學(xué)習(xí)者解決實(shí)際問(wèn)題能力的一種教學(xué)方法，也是將理論與實(shí)踐相結(jié)合。指導(dǎo)護(hù)士如何應(yīng)用護(hù)理程序客觀、真實(shí)、全面地評(píng)估記錄患者病情,培養(yǎng)護(hù)士發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力。

是護(hù)理人員在為護(hù)理對(duì)象提供服務(wù)時(shí)所進(jìn)行的一系列有目的、有計(jì)劃的護(hù)理活動(dòng)，是一種系統(tǒng)地、科學(xué)地解決問(wèn)題的方法。目前三頁(yè)\總數(shù)三十六頁(yè)\編于三點(diǎn)3如何撰寫(xiě)護(hù)理個(gè)案？評(píng)估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施經(jīng)護(hù)理后護(hù)理對(duì)象的健康狀況護(hù)理對(duì)象原來(lái)的健康狀況評(píng)價(jià)輸出再收集資料未達(dá)到預(yù)期目標(biāo)達(dá)到預(yù)期目標(biāo)程序中止輸入反饋?zhàn)o(hù)理程序系統(tǒng)模式目前四頁(yè)\總數(shù)三十六頁(yè)\編于三點(diǎn)4評(píng)估診斷計(jì)劃實(shí)施1.收集資料2.整理分析資料1.確定護(hù)理診斷1.護(hù)理診斷排序2.確定護(hù)理目標(biāo)3.確定護(hù)理措施4.構(gòu)成護(hù)理計(jì)劃1.實(shí)施前準(zhǔn)備2.執(zhí)行護(hù)理計(jì)劃3.做好護(hù)理記錄1.建立評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)2.收集資料3.評(píng)價(jià)實(shí)施質(zhì)量和效果4.重新修訂計(jì)劃評(píng)價(jià)基本步驟：目前五頁(yè)\總數(shù)三十六頁(yè)\編于三點(diǎn)5護(hù)理評(píng)估（nursingassessment）◆是護(hù)理程序的第一步，是有目的、有計(jì)劃、系統(tǒng)地收集服務(wù)對(duì)象生理、心理、社會(huì)、精神及文化方面的健康資料，并進(jìn)行整理以發(fā)現(xiàn)和確認(rèn)其健康問(wèn)題。目前六頁(yè)\總數(shù)三十六頁(yè)\編于三點(diǎn)6評(píng)估--收集資料資料的分類(lèi)按來(lái)源按時(shí)間主觀資料客觀資料既往資料現(xiàn)在資料目前七頁(yè)\總數(shù)三十六頁(yè)\編于三點(diǎn)7評(píng)估--收集資料主觀資料即病人的主訴，是病人對(duì)其主觀感覺(jué)的訴說(shuō)。

如“我頭暈”、“胸疼”、“我感覺(jué)緊張”等等。客觀資料是指通過(guò)他人的觀察、體格檢查或借助醫(yī)療儀器和實(shí)驗(yàn)室檢查獲得的資料如“咽喉部紅腫”、“心率122次/分”、“右上腹腫塊”“血壓升高”等目前八頁(yè)\總數(shù)三十六頁(yè)\編于三點(diǎn)8評(píng)估--收集資料既往資料是指與服務(wù)對(duì)象過(guò)去健康狀況有關(guān)的資料

。

如過(guò)去手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、吸煙史、常用特殊藥物、血糖狀況等

?，F(xiàn)在資料是指與服務(wù)對(duì)象現(xiàn)在健康狀況有關(guān)的資料

。

如現(xiàn)在的血壓、脈搏、飲食、排泄?fàn)顩r等目前九頁(yè)\總數(shù)三十六頁(yè)\編于三點(diǎn)9評(píng)估--整理分析資料◆資料的分類(lèi)（按需要層次和健康型態(tài)）資料的核實(shí)資料的篩選資料的分析（目的是發(fā)現(xiàn)健康問(wèn)題，作出護(hù)理診斷）目前十頁(yè)\總數(shù)三十六頁(yè)\編于三點(diǎn)10護(hù)理診斷（nursingdiagnosis）是在評(píng)估基礎(chǔ)上對(duì)所收集的資料進(jìn)行分析，從護(hù)理的角度描述服務(wù)對(duì)象的健康問(wèn)題。目前十一頁(yè)\總數(shù)三十六頁(yè)\編于三點(diǎn)11護(hù)理診斷--類(lèi)型（1）現(xiàn)存的是以個(gè)人、家庭或社區(qū)現(xiàn)存的健康狀況或生命過(guò)程的反應(yīng)的描述。如“便秘”、“氣體交換受損”、“恐懼”。（2）有…危險(xiǎn)如長(zhǎng)期臥床病人，存在“有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)”，白血病病人化療后白細(xì)胞降至很低，存在“有感染的危險(xiǎn)”。（3）良好健康狀態(tài)的是對(duì)個(gè)體、家庭或社區(qū)具有加強(qiáng)更高健康水平潛能的描述。

“潛在的嬰兒行為調(diào)節(jié)增強(qiáng)”、“母乳喂養(yǎng)有效”等。（4）綜合癥由特定的情景或事件引起的現(xiàn)存的或危險(xiǎn)的。（5）可能的有可疑因素，但無(wú)足夠依據(jù)確認(rèn)的。目前十二頁(yè)\總數(shù)三十六頁(yè)\編于三點(diǎn)12（1）三部分陳述即PES公式或PSE公式（2）兩部分陳述即PE公式，只有護(hù)理診斷名稱(chēng)和相關(guān)因素，而沒(méi)有臨床表現(xiàn)

（3）一部分陳述只有P，多用于健康的護(hù)理診斷

例如，體溫過(guò)高（P）：體溫39℃（S）：與肺部感染有關(guān)（E）

例如，有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)（P）：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)（E）例如：母乳喂養(yǎng)有效（P）護(hù)理診斷--陳述結(jié)構(gòu)方式目前十三頁(yè)\總數(shù)三十六頁(yè)\編于三點(diǎn)13護(hù)理診斷--注意事項(xiàng)使用統(tǒng)一的護(hù)理診斷名稱(chēng)，所列名稱(chēng)應(yīng)明確、規(guī)范。一個(gè)護(hù)理診斷針對(duì)一個(gè)健康問(wèn)題，一個(gè)病人可有多個(gè)護(hù)理診斷，并隨病情發(fā)展而變化。避免與護(hù)理目標(biāo)、措施、醫(yī)療診斷相混淆。護(hù)理診斷應(yīng)明確相關(guān)因素。如“舒適的改變：胸疼：與心絞痛有關(guān)”應(yīng)改成“舒適的改變：胸痛：與心肌缺血有關(guān)”。護(hù)理診斷“知識(shí)缺乏”的陳述方式較特殊，其陳述方式為“知識(shí)缺乏：缺乏XX的知識(shí)”。應(yīng)是護(hù)理職責(zé)范疇內(nèi)能夠予以解決或部分解決的。目前十四頁(yè)\總數(shù)三十六頁(yè)\編于三點(diǎn)14護(hù)理計(jì)劃（nursingplanning）是針對(duì)護(hù)理診斷所涉及的健康問(wèn)題制定出一系列預(yù)防、消除或減輕這些問(wèn)題的護(hù)理措施及方法，包括排列護(hù)理診斷的順序、確定預(yù)期目標(biāo)、制定護(hù)理措施及書(shū)寫(xiě)護(hù)理計(jì)劃。目前十五頁(yè)\總數(shù)三十六頁(yè)\編于三點(diǎn)15首優(yōu)問(wèn)題中優(yōu)問(wèn)題

次優(yōu)問(wèn)題

指雖然不直接威脅生命，但能導(dǎo)致身體上的不健康或情緒上變化的問(wèn)題

指對(duì)生命威脅最大，需要立即解決的問(wèn)題。

指?jìng)€(gè)人在應(yīng)對(duì)發(fā)展和生活變化時(shí)所遇到的問(wèn)題，這些問(wèn)題與特定的疾病或其預(yù)后并不直接相關(guān)護(hù)理計(jì)劃--護(hù)理診斷的優(yōu)先順序目前十六頁(yè)\總數(shù)三十六頁(yè)\編于三點(diǎn)16排列原則3.排序時(shí)考慮服務(wù)對(duì)象的主觀需求。

1.優(yōu)先解決危及病人生命的問(wèn)題。4.排序不是固定不變的。

2.按照馬斯洛需要層次理論排列，優(yōu)先解決生理需要。護(hù)理計(jì)劃--護(hù)理診斷的原則

目前十七頁(yè)\總數(shù)三十六頁(yè)\編于三點(diǎn)17確定護(hù)理目標(biāo)◆預(yù)期目標(biāo)也稱(chēng)預(yù)期結(jié)果，是護(hù)士期望服務(wù)對(duì)象接受照護(hù)之后能夠達(dá)到的健康狀態(tài)或行為的改變。預(yù)期目標(biāo)針對(duì)護(hù)理診斷而提出，是選擇護(hù)理措施的依據(jù)，也是評(píng)價(jià)護(hù)理措施的標(biāo)準(zhǔn)。每個(gè)護(hù)理診斷都應(yīng)有相應(yīng)的預(yù)期目標(biāo)。目前十八頁(yè)\總數(shù)三十六頁(yè)\編于三點(diǎn)18短期目標(biāo):是指在較短的時(shí)間內(nèi)(一般指一周）能夠達(dá)到的目標(biāo)。長(zhǎng)期目標(biāo)：是指需要相對(duì)較長(zhǎng)時(shí)間（數(shù)周、數(shù)月）才能達(dá)到的目標(biāo)。例：六個(gè)月內(nèi)體重減輕5公斤例：每周體重減輕0.5公斤護(hù)理目標(biāo)--種類(lèi)

目前十九頁(yè)\總數(shù)三十六頁(yè)\編于三點(diǎn)19主語(yǔ)+謂語(yǔ)+行為標(biāo)準(zhǔn)+條件、時(shí)間狀語(yǔ)如：

護(hù)理目標(biāo)--陳述方式◆出院前患者學(xué)會(huì)自己注射島素

評(píng)價(jià)時(shí)間主語(yǔ)謂語(yǔ)行為標(biāo)準(zhǔn)◆三日后病人拄拐行走50米狀語(yǔ)主語(yǔ)狀語(yǔ)謂語(yǔ)行為標(biāo)準(zhǔn)

目前二十頁(yè)\總數(shù)三十六頁(yè)\編于三點(diǎn)20

目標(biāo)應(yīng)以服務(wù)對(duì)象為中心

目標(biāo)應(yīng)具有明確的針對(duì)性和單一性

目標(biāo)應(yīng)切實(shí)可行

目標(biāo)應(yīng)具體、便于評(píng)價(jià)

實(shí)現(xiàn)預(yù)期目標(biāo)的過(guò)程需要服務(wù)對(duì)象的積極合作

目標(biāo)應(yīng)具有時(shí)限性

潛在并發(fā)癥是合作性問(wèn)題，護(hù)士只能監(jiān)測(cè)并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展。

護(hù)理目標(biāo)--注意事項(xiàng)目前二十一頁(yè)\總數(shù)三十六頁(yè)\編于三點(diǎn)21護(hù)理措施(nursingintervention）◆也稱(chēng)為護(hù)囑，是護(hù)士幫助服務(wù)對(duì)象實(shí)現(xiàn)預(yù)期目標(biāo)的具體實(shí)施方法，規(guī)定了解決健康問(wèn)題的護(hù)理活動(dòng)的方式與步驟。制定護(hù)理措施的過(guò)程需要護(hù)士針對(duì)護(hù)理診斷，結(jié)合服務(wù)對(duì)象的具體情況，運(yùn)用評(píng)判性思維與護(hù)理專(zhuān)業(yè)知識(shí)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)做出決策。目前二十二頁(yè)\總數(shù)三十六頁(yè)\編于三點(diǎn)22獨(dú)立性護(hù)理措施合作性護(hù)理措施依賴(lài)性護(hù)理措施護(hù)理措施--分類(lèi)護(hù)士不依賴(lài)醫(yī)囑，而是運(yùn)用護(hù)理知識(shí)和技能可獨(dú)立完成的護(hù)理活動(dòng)

護(hù)士與其他醫(yī)務(wù)人員共同合作完成的護(hù)理活動(dòng)

護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑的護(hù)理活動(dòng)

分類(lèi)目前二十三頁(yè)\總數(shù)三十六頁(yè)\編于三點(diǎn)23護(hù)理措施--內(nèi)容

主要包括病情觀察、基礎(chǔ)護(hù)理、飲食護(hù)理、護(hù)理體檢及手術(shù)前后護(hù)理、心理護(hù)理、功能鍛煉、健康教育、執(zhí)行醫(yī)囑、對(duì)癥護(hù)理等。重點(diǎn)放在促進(jìn)健康、維持功能正常、預(yù)防功能喪失、滿足人的基本需要，預(yù)防、減低或限制不良反應(yīng)。目前二十四頁(yè)\總數(shù)三十六頁(yè)\編于三點(diǎn)24護(hù)理措施--注意事項(xiàng)護(hù)理措施應(yīng)具有科學(xué)依據(jù)

護(hù)理措施應(yīng)有針對(duì)性

護(hù)理措施應(yīng)切實(shí)可行

護(hù)理措施應(yīng)保證服務(wù)對(duì)象的安全

護(hù)理措施應(yīng)具體、明確、全面

鼓勵(lì)服務(wù)對(duì)象參與護(hù)理措施的制定

目前二十五頁(yè)\總數(shù)三十六頁(yè)\編于三點(diǎn)25護(hù)理實(shí)施（nursingimplementation）◆是護(hù)士及服務(wù)對(duì)象按照護(hù)理計(jì)劃共同參與實(shí)踐護(hù)理活動(dòng)的過(guò)程。

目前二十六頁(yè)\總數(shù)三十六頁(yè)\編于三點(diǎn)26護(hù)理評(píng)價(jià)（nursingevaluation）是將實(shí)施護(hù)理計(jì)劃后所得到的患者健康狀況的信息與預(yù)期護(hù)理目標(biāo)逐一對(duì)照，按評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)護(hù)士執(zhí)行護(hù)理程序的效果、質(zhì)量作出評(píng)定的過(guò)程。評(píng)價(jià)貫穿于患者護(hù)理全過(guò)程。目前二十七頁(yè)\總數(shù)三十六頁(yè)\編于三點(diǎn)27護(hù)理評(píng)價(jià)--目的◆了解服務(wù)對(duì)象對(duì)健康問(wèn)題的反應(yīng)◆驗(yàn)證護(hù)理效果◆調(diào)控護(hù)理質(zhì)量◆為科學(xué)制訂護(hù)理計(jì)劃提供依據(jù)目前二十八頁(yè)\總數(shù)三十六頁(yè)\編于三點(diǎn)28預(yù)期目標(biāo)執(zhí)行措施后患者反應(yīng)實(shí)現(xiàn)程度病人一周后能行走50m

病人已能走50m完全實(shí)現(xiàn)病人能走20m部分實(shí)現(xiàn)病人拒絕下床或行走無(wú)力未實(shí)現(xiàn)護(hù)理評(píng)價(jià)--效果目前二十九頁(yè)\總數(shù)三十六頁(yè)\編于三點(diǎn)29護(hù)理評(píng)價(jià)--重審護(hù)理計(jì)劃◆所收集的基礎(chǔ)資料是否真實(shí)、全面、準(zhǔn)確？◆護(hù)理診斷是否正確？◆預(yù)期目標(biāo)是否合適？◆護(hù)理措施是否有針對(duì)性且得到有效落實(shí)？◆服務(wù)對(duì)象及家屬是否積極配合？◆病情是否已經(jīng)改變？原定計(jì)劃是否失去有效性？目前三十頁(yè)\總數(shù)三十六頁(yè)\編于三點(diǎn)30護(hù)理評(píng)價(jià)--重審護(hù)理計(jì)劃

◆對(duì)健康問(wèn)題重新估計(jì)后，做出全面決定。一般有以下四種可能：（1）停止（2）繼續(xù)（3）取消（4）修訂目前三十一頁(yè)\總數(shù)三十六頁(yè)\編于三點(diǎn)31護(hù)理評(píng)價(jià)—分類(lèi)分類(lèi)時(shí)評(píng)價(jià)及階段評(píng)價(jià)最終評(píng)價(jià)護(hù)士實(shí)施護(hù)理程序的每一個(gè)步驟或每一項(xiàng)護(hù)理措施后，根據(jù)服務(wù)對(duì)象的反應(yīng)及病情變化進(jìn)行評(píng)價(jià)。主管護(hù)士進(jìn)行一個(gè)階段的工作之后進(jìn)行的評(píng)價(jià)。服務(wù)對(duì)象出院、轉(zhuǎn)科或死亡后的總體評(píng)價(jià)。目前三十二頁(yè)\總數(shù)三十六頁(yè)\編于三點(diǎn)32護(hù)理個(gè)案的基本格式要求：①字體標(biāo)題：宋體2號(hào)正文：宋體五號(hào)護(hù)理診斷：字體加粗②行距：?jiǎn)伪缎芯啖蹣?biāo)題下簽署姓名目前三十三頁(yè)\總數(shù)三十六頁(yè)\編于三點(diǎn)33專(zhuān)科體格檢查◆循環(huán)系統(tǒng)：胸痛，觀察疼痛的部位、性質(zhì)、程度和持續(xù)時(shí)間；呼吸困難發(fā)生的急緩、時(shí)間、特點(diǎn)嚴(yán)重程度；水腫出現(xiàn)的部位、時(shí)間、特點(diǎn)、程度，水腫與飲食、體位及活動(dòng)的關(guān)系；心悸；心源性暈厥；是否影響睡眠，對(duì)日常生活和活動(dòng)耐力的影響，病人是否有精神緊張、焦慮不安甚至