腦水腫的處理方式及識(shí)別

腦水腫的處理方式及識(shí)別第一頁(yè)，共39頁(yè)。第二頁(yè)，共39頁(yè)。第三頁(yè)，共39頁(yè)。第四頁(yè)，共39頁(yè)。第五頁(yè)，共39頁(yè)。第六頁(yè)，共39頁(yè)。第七頁(yè)，共39頁(yè)。第八頁(yè)，共39頁(yè)。第九頁(yè)，共39頁(yè)。第十頁(yè)，共39頁(yè)。第十一頁(yè)，共39頁(yè)。第十二頁(yè)，共39頁(yè)。第十三頁(yè)，共39頁(yè)。第十四頁(yè)，共39頁(yè)。第十五頁(yè)，共39頁(yè)。第十六頁(yè)，共39頁(yè)。第十七頁(yè)，共39頁(yè)。第十八頁(yè)，共39頁(yè)。第十九頁(yè)，共39頁(yè)。第二十頁(yè)，共39頁(yè)。第二十一頁(yè)，共39頁(yè)。第二十二頁(yè)，共39頁(yè)。第二十三頁(yè)，共39頁(yè)。第二十四頁(yè)，共39頁(yè)。第二十五頁(yè)，共39頁(yè)。第二十六頁(yè)，共39頁(yè)。第二十七頁(yè)，共39頁(yè)。第二十八頁(yè)，共39頁(yè)。第二十九頁(yè)，共39頁(yè)。第三十頁(yè)，共39頁(yè)。腦水腫腦水腫的發(fā)病機(jī)理非常復(fù)雜，相關(guān)因素很多，血腦屏障、微循環(huán)障礙、腦缺血與缺氧，腦內(nèi)自由基增加，血栓素A2及前列環(huán)素的變化，神經(jīng)遞質(zhì)與神經(jīng)肽類(lèi)的變化。神經(jīng)細(xì)胞鈣超載等均可影響腦水腫的發(fā)生與發(fā)展。第三十一頁(yè)，共39頁(yè)。病生機(jī)理血腦屏障機(jī)能障礙，血腦屏障對(duì)腦水腫的關(guān)系最大。血腦屏障為腦的毛細(xì)血管腔與腦實(shí)質(zhì)之間的屏障，由腦毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞、基底膜及星形細(xì)胞的血管板層構(gòu)成。血腦脊液屏障主要是脈絡(luò)叢上皮和內(nèi)皮細(xì)胞之間的閉鎖小帶，腦脊液與腦實(shí)質(zhì)之間也存在屏障，由腦室的室管膜上皮和覆蓋腦表面的軟膜膠質(zhì)瘤膜組成。因此腦與血液間的物質(zhì)交換必須通過(guò)這層血腦屏障。水能自由通過(guò)血腦屏障和血腦脊液屏障，電解質(zhì)通過(guò)血腦屏障及血腦脊液屏障的能力與它們的脂溶性相關(guān)，脂溶性的物質(zhì)容易通過(guò)，但葡萄糖也能通過(guò)。腦損傷、腦瘤、炎癥時(shí)，血腦屏障破壞，使血漿大分子物質(zhì)能夠由血管腔內(nèi)通透到腦細(xì)胞間隙腦微循環(huán)障礙腦的血流量與微循環(huán)正常與否，對(duì)維持腦的正常生理運(yùn)轉(zhuǎn)有極其重要的關(guān)系。腦的血流量受全身血壓的影響，隨腦動(dòng)、靜脈的壓力差變化而異。腦血管本身有內(nèi)在的及中樞調(diào)節(jié)功能，使腦血流量在一定范圍內(nèi)保持穩(wěn)定。顱腦外傷、腦瘤、炎癥等病變時(shí)，腦血管發(fā)生痙攣或麻痹，微循環(huán)機(jī)能障礙，其靜脈壓增高，腦充血、腦缺氧，導(dǎo)致發(fā)生腦代謝紊亂、腦水腫。第三十二頁(yè)，共39頁(yè)。腦細(xì)胞代謝障礙腦內(nèi)神經(jīng)細(xì)胞是構(gòu)成神經(jīng)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能單位，包括胞體和突起兩部分。腦細(xì)胞細(xì)微結(jié)構(gòu)維持著腦細(xì)胞的正常代謝與功能。腦細(xì)胞代謝中，葡萄糖代謝是最主要的方面。正常時(shí)有氧代謝方式進(jìn)行，腦缺氧時(shí)，細(xì)胞代謝中葡萄糖代謝變?yōu)闊o(wú)氧方式進(jìn)行，分解為乳酸、丙酮酸等，也釋放能量。但是由于ATP減少，僅為正常有氧代謝的5%。致使細(xì)胞本身及細(xì)胞膜的功能受損，鈉泵、鈣泵等離子泵運(yùn)轉(zhuǎn)失常，不能將細(xì)胞內(nèi)多于的鈉離子排出，氯離子由胞外進(jìn)入胞內(nèi)結(jié)合為氯化鈉，使細(xì)胞內(nèi)滲透壓增高。水由細(xì)胞外進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，以維持細(xì)胞內(nèi)外滲透壓平衡，形成細(xì)胞內(nèi)水腫。而細(xì)胞內(nèi)酸性物質(zhì)的產(chǎn)生又使細(xì)胞膜通透性增加，加重細(xì)胞水腫。自由基腦組織內(nèi)自由基，氧自由基是一類(lèi)具有高度化學(xué)活性的含氧基團(tuán)，主要由超氧陰離子和氫氧自由基。腦損傷時(shí)，氧自由基在腦內(nèi)大量增加，腦出血、腦缺血再灌注時(shí)，自由基也大量增加，自由基使細(xì)胞膜系統(tǒng)損害，血腦屏障損害，引起腦水腫。神經(jīng)細(xì)胞鈣超載近年來(lái)，一些研究提示神經(jīng)細(xì)胞膜鈣超載的改變，神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)鈣超載是引起腦水腫的先行重要因素。鈣是維持神經(jīng)細(xì)胞正常功能的重要因素，在中樞神經(jīng)細(xì)胞信息傳遞、神經(jīng)遞質(zhì)的合成與釋放和神經(jīng)細(xì)胞軸漿運(yùn)轉(zhuǎn)，血腦屏障的功能等方面具有極其重要的作用。細(xì)胞膜鈣通道異常開(kāi)放，則細(xì)胞外鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，發(fā)生神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)鈣超載，產(chǎn)生損害作用。鈣超載的不利影響很廣：可以激活A(yù)TP酶、蛋白酶、磷脂酶，使ATP、細(xì)胞蛋白質(zhì)、脂質(zhì)分解代謝增加，損害細(xì)胞骨架系統(tǒng)和膜系統(tǒng)，影響神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)的快反應(yīng)基因的表達(dá)和調(diào)控，影響細(xì)胞DNA，使細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p害。還可使腦血管痙攣和腦毛細(xì)胞血管通透性發(fā)生改變。因此鈣通道開(kāi)放與神經(jīng)細(xì)胞鈣超載已被視為引起腦水腫的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。顱內(nèi)靜脈壓升高及其他等。第三十三頁(yè)，共39頁(yè)。腦水腫分類(lèi)血管源性腦水腫主因因血腦屏障受損、破壞，致毛細(xì)血管通透性增加，水分滲出增多，積存于血管周?chē)凹?xì)胞間質(zhì)所致。此時(shí)，由于一些蛋白物質(zhì)隨水分經(jīng)血管壁通透到細(xì)胞外液中，使細(xì)胞外液滲透壓升高，水分由血管壁滲出增多，致使腦水腫繼續(xù)發(fā)展，腦外傷所導(dǎo)致的外傷性腦水腫早期主要為血管源性腦水腫。細(xì)胞性腦水腫細(xì)胞性腦水腫是不同的致病因素，使細(xì)胞內(nèi)外環(huán)境改變，腦組織缺氧，影響神經(jīng)細(xì)胞代謝，細(xì)胞膜系統(tǒng)功能障礙，線粒體三磷酸腺苷生成減少，神經(jīng)細(xì)胞膜的鈉-鉀泵、鈣-鎂泵等活性降低使神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)外的鈉、鉀鈣等離子交換障礙。這些因素均可導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)水腫。此類(lèi)水腫時(shí)，血腦屏障可不受影響，血管周?chē)g隙及細(xì)胞外間隙無(wú)明顯擴(kuò)大，細(xì)胞內(nèi)水腫液不含蛋白，鈉、氯離子水平增高。細(xì)胞性水腫常見(jiàn)于中毒、重度低溫、腦缺血與缺氧等。滲透性腦水腫滲透性腦水腫是由于細(xì)胞內(nèi)、外液及血液中電解質(zhì)與滲透壓改變引起的細(xì)胞內(nèi)水腫。正常情況下，細(xì)胞內(nèi)、外電解質(zhì)和滲透壓保持平衡和穩(wěn)定狀態(tài)，這種適合于正常生理?xiàng)l件，受下丘腦與垂體功能調(diào)節(jié)和制約。在病理狀態(tài)下，如腦損傷影響于下丘腦下部-垂體軸功能，促腎上腺皮質(zhì)激素分泌減少、抗利尿激素釋放增多，則血液滲透壓降低，引起滲透性腦水腫。腦積水性腦水腫又稱(chēng)間質(zhì)性腦水腫，常見(jiàn)于梗阻性腦積水。不同病因引起梗阻性腦積水，使腦室系統(tǒng)擴(kuò)大，尤以側(cè)腦室擴(kuò)大為甚，致使腦室內(nèi)壓力顯著高于腦組織內(nèi)的壓力。產(chǎn)生腦室內(nèi)-腦組織內(nèi)壓力梯度，這種壓力梯度的顯著差別，使腦室內(nèi)液體可以透過(guò)腦室室管膜到腦室周?chē)X組織中，形成腦室周?chē)踪|(zhì)腦水腫第三十四頁(yè)，共39頁(yè)。腦水腫的發(fā)生，在腦組織遭受損害時(shí)即可發(fā)生，傷后30min,水腫比較明顯傷后2-3天(6-12h)達(dá)高峰。治療后1周逐漸消退，也有遷延時(shí)間較長(zhǎng)的。第三十五頁(yè)，共39頁(yè)。腦水腫的治療病因治療，全身情況調(diào)整，限制輸液量及含鈉液攝入，脫水劑的應(yīng)用。亞低溫療法，物理降溫，肛溫控制在33-35度。越早越好，5-7天。配合肌松劑和冬眠合劑。減壓性手術(shù)高壓氧治療，病情穩(wěn)定越早越好。第三十六頁(yè)，共39頁(yè)。20%甘露醇，1~2g/kg，20~30min用完，10min后出現(xiàn)降壓作用，30min最大效果，維持4-8小時(shí)，6~8小時(shí)一次。聯(lián)合使用速尿（呋塞米），速尿40~60mg,6-8h，最大1000mg/d，補(bǔ)鉀。白蛋白，一天一次。糖皮質(zhì)激素早期短程大劑量，5mg/kg,6h后重復(fù)給一次，1mg/kg每6h一次，用6次，然后常規(guī)劑量用一周。鈣通道阻滯劑尼莫地平10-20mg每天，24小時(shí)靜脈持續(xù)滴注，1-2mg/h，1周到2周。過(guò)度通氣，PaCO225-30mmhg，才能降低顱壓，