腹痛機制及診斷

腹痛機制及診斷第一頁，共41頁。

是臨床極其常見的癥狀，也是促使病人就診的主要原因。腹痛多數由腹部臟器疾病所引起，但腹腔外疾病及全身性疾病也可引起。腹痛（abdominalpain）第二頁，共41頁。

有的疾病來勢急驟而劇烈，有的起病緩慢而疼痛輕微。

病變的性質可為器質性，也可能是功能性。第三頁，共41頁。

病原因復雜，引起腹痛機制各異認真了解病史作出正確的診斷聯(lián)系病理生理改變進行全面的體格檢查和必要的輔助檢查（包括化驗檢查與器械檢查）綜合分析第四頁，共41頁。胃：

病變壓痛區(qū)肝、膽：

病變壓痛區(qū)盲腸、闌尾：

病變壓痛區(qū)第五頁，共41頁。腎臟：病變壓痛區(qū)輸尿管：病變壓痛區(qū)附件：病變壓痛區(qū)第六頁，共41頁。臨床上一般可將腹痛按起病緩急、病程長短分為急性腹痛與慢性腹痛第七頁，共41頁。1、腹腔器官急性炎癥:部位與炎癥器官神經感應相當，為鈍痛，呈持續(xù)性或間歇性隱痛，多伴有感染的全身表現，白細胞計數增高。

如急性胃炎、急性腸炎、急性胰腺炎、急性出血壞死性腸炎、急性膽囊炎、膽道結石、膽道蛔蟲癥、急性盆腔炎等。2、空腔臟器急性梗阻或扭轉：常起病急驟，呈陣發(fā)性絞痛、間歇性減輕，伴惡心、嘔吐和腹脹等，腹部明顯壓痛。

如腸梗阻、腸扭轉、腸系膜或大網膜扭轉、泌尿系結石梗阻及卵巢囊腫扭轉等。（一）、急性腹痛第八頁，共41頁。3、腹腔臟器破裂或急性穿孔：起病急驟，迅速產生彌漫性腹膜炎，腹痛尖銳、劇烈、持續(xù)，腹膜刺激征明顯。

如消化性潰瘍、傷寒等穿孔，卵巢濾泡和肝癌結節(jié)破裂、外傷性肝脾破裂等。4、腹膜炎癥

多由胃腸穿孔引起，少部分為自發(fā)性腹膜炎。5、臟器急性血管性病變：腹中部持續(xù)性劇烈疼痛，陣發(fā)性加劇，伴嘔吐、腹部壓痛、腹膜刺激癥及腸麻痹。如缺血性腸病、腸系膜動脈栓塞或血栓形成、夾層主動脈瘤等。6、腹壁疾病

如腹壁挫傷、膿腫及腹壁帶狀皰疹。第九頁，共41頁。1、腹腔臟器的慢性炎癥：起病緩慢，反復發(fā)作，疼痛部位常與臟器病變位置相符，程度較輕。如反流性食管炎、慢性胃炎、胃十二指腸憩室炎、慢性膽囊炎及膽道感染、慢性胰腺炎、結核性腹膜炎、潰瘍性結腸炎、克羅恩（Crohn）病等。2、胃、十二指腸潰瘍（二）、慢性腹痛第十頁，共41頁。3、腹腔臟器的扭轉或梗阻

如慢性胃扭轉。4、腹腔臟器腫瘤性病變：起病隱匿，疼痛呈進行性加重，同時伴有癌變臟器自身功能的異常。

如胃癌、胰腺癌、膽道系統(tǒng)的腫瘤、腸道腫瘤和肝癌等5、臟器包膜的牽張：實質性器官因病變腫脹，導致包膜張力增加而發(fā)生的腹痛。

如肝淤血、肝炎、肝膿腫、肝癌等。第十一頁，共41頁。6、腹腔臟器缺血性病變：因動脈硬化而導致慢性內臟血供不足。病人常表現為大量飲食后發(fā)生臍周壓榨樣疼痛，逐漸發(fā)展為少量飲食也可誘發(fā)，多伴有腹瀉。

如腸系膜動脈硬化癥。7、胃腸動力功能紊亂

如功能性的胃腸病。8、空腔臟器的張力變化

如胃腸痙攣或胃腸、膽道運動障礙等。第十二頁，共41頁。（三）、腹腔外或全身性疾病所致腹痛1、胸腔疾?。弘跣啬ぱ住⒗唛g神經痛、急性心肌梗塞、急性心包炎等第十三頁，共41頁。胸腔疾病與上腹部急腹癥的鑒別鑒別點膈胸膜炎急性心肌消化性潰瘍急性急性梗塞穿孔胰腺炎膽囊炎誘因呼吸道感染過度勞累，情緒飽餐暴飲暴食脂餐緊張，飽餐等上腹痛持續(xù)性，一般持續(xù)性，持續(xù)劇痛持續(xù)劇痛絞痛胸痛與咳嗽呼吸有關胸骨下痛反射痛胸部及上腹臂、頸或下頜肩項部胸背、下腹部右肩部休克偶見常見常見出血壞死型常見罕見過去史有心絞痛史消化性潰瘍嗜酒和膽囊膽絞痛疼痛史病發(fā)作史體征胸部體征陽性可有心律不齊腹肌強直上腹明顯壓痛右上腹肋緣下壓痛和腹肌痙攣實驗室檢查白細胞增高AST、CKMB增高血尿淀粉酶增高膽紅素增高心電圖無異常特征性改變無特殊無特殊無特殊X線檢查胸膜炎、肺炎心臟可見增大氣腹征空腸曲脹氣膽結石征第十四頁，共41頁。2、全身性疾病伴腹痛（1）、糖尿病酮癥酸中毒：腹痛多呈全腹性，伴惡心、嘔吐，有時可出現腹部壓痛和輕度肌緊張，血白細胞計數增多。鑒別要點：有糖尿病的表現，伴有失水、代謝性酸中毒及神志改變；多先有嘔吐后腹痛，尿酮體強陽性，血糖明顯升高。（2）、尿毒癥：可全腹痛，伴嘔吐、腹脹或壓痛。鑒別要點：有腎臟病史或高血壓、糖尿病病史，尿常規(guī)異常，血尿素氮、肌酐增高。（3）、鉛中毒：頑固性便秘和腹痛，腹痛多為急性臍周或臍下陣發(fā)性劇烈絞痛。鑒別要點：接觸史，腹壁柔軟，無固定壓痛點，常伴神經、精神及貧血等征象，紅細胞檢查有貧血及嗜堿性點彩。第十五頁，共41頁。（4）、腹部過敏反應（過敏性紫癜）：陣發(fā)性腹部絞痛伴嘔吐、腹瀉和血便，腹部無確切的腹膜刺激癥，可見皮疹，白細胞檢查嗜酸性粒細胞增多。（5）、結締組織?。嚎捎懈雇?，常位于臍周，無腹膜刺激癥，伴有多系統(tǒng)損害的表現和體征，自身抗體陽性。（6）、皮膚帶狀皰疹：劇烈胸痛，延及背部及腹部。鑒別要點：疼痛性質為灼痛，沿神經分布，有相應的皮膚痛覺過敏，無腹肌痙攣和腹膜刺激癥，病前先有全身不適。（7）、神經根痛：脊髓神經后根受刺激可導致劇烈腹痛，疼痛部位與后根刺激的皮膚感覺區(qū)相當。疼痛可持續(xù)性或發(fā)作性劇痛、程度不一，常伴有相應皮膚區(qū)感覺異常。第十六頁，共41頁。

腹痛發(fā)生可分為三種基本機制，即內臟性腹痛、軀體性腹痛和牽涉痛。

[發(fā)生機制]第十七頁，共41頁。

是腹內某一器官受到刺激，信號經交感神經通路傳入脊髓，其疼痛特點為：內臟痛（visceralpain）：第十八頁，共41頁。①疼痛部位含混，接近腹中線；②疼痛感覺模糊，多為痙攣、不適、鈍灼痛；③常伴惡心、嘔吐、出汗等其他植物神經興奮癥狀。第十九頁，共41頁。是來自腹膜壁層的痛覺信號，經體神經傳至脊神經根，反映到相應脊髓節(jié)段所支配的皮膚。其特點是：軀體痛（somaticpain）：第二十頁，共41頁。

①定位準確，可在腹部一側;②痛的程度劇烈而持續(xù)；

③可有局部腹肌強直；

④腹痛可因咳嗽、體位變化而加重。第二十一頁，共41頁。

也稱感應痛，是腹部臟器引起的疼痛，刺激經內臟神經傳入，影響相應脊髓節(jié)段而定位于體表，即更多具有體神經傳導特點，疼痛程度劇烈，部位明確，局部有壓痛、肌緊張及感覺過敏等。牽涉痛（referredpain）：第二十二頁，共41頁。

臨床上不少疾病的腹痛涉及多種發(fā)生機制，如闌尾炎。第二十三頁，共41頁。第二十四頁，共41頁。1、腹痛部位

一般腹痛部位多為病變所在部位。[臨床表現]第二十五頁，共41頁。胃、十二指腸疾病、急性胰腺炎，疼痛多在中上腹部膽囊炎、膽石癥、肝膿腫等疼痛多在右上腹急性闌尾炎痛在右下腹McBurney點小腸疾病疼痛多在臍部或臍周結腸疾病疼痛多在左下腹部膀胱炎、盆腔炎及異位妊娠破裂疼痛在下腹部急性彌漫性腹膜炎（原發(fā)性或繼發(fā)性）、機械性腸梗阻、急性出血性壞死性腸炎、血卟啉病、鉛中毒、腹型過敏性紫癜等疼痛多為彌漫性或部位不定第二十六頁，共41頁。腹痛的性質和程度與病變性質密切相關。

2、腹痛性質和程度

第二十七頁，共41頁。

突發(fā)的中上腹劇烈刀割樣痛、燒灼樣痛，多為胃、十二指腸潰瘍穿孔。中上腹持續(xù)性劇痛或陣發(fā)性加劇應考慮急性胃炎、急性胰腺炎。胃腸痙攣，膽石癥或泌尿系結石常為陣發(fā)性絞痛，相當劇烈，致使患者輾轉不安。第二十八頁，共41頁。第二十九頁，共41頁。絞痛的鑒別診斷腸絞痛多位于臍周、下腹部常伴有惡心、嘔吐、腹瀉或便秘、腸鳴音增加等膽絞痛位于右上腹，放射至常有黃疸、發(fā)熱、肝可觸及右背與右肩胛或墨菲征陽性腎絞痛位于腰部，并從肋腹常有尿頻、尿急、小便含蛋白向下放射，達于腹股質、紅細胞等溝、外生殖器及大腿內側疼痛類別疼痛的部位其他特點第三十頁，共41頁。

陣發(fā)性劍突下鉆頂樣疼痛是膽道蛔蟲癥的典型表現。持續(xù)性、廣泛性劇烈腹痛伴腹壁肌緊張或板樣強直，提示為急性彌漫性腹膜炎。隱痛或鈍痛多為內臟性疼痛，多由胃腸張力變化或輕度炎癥引起。脹痛可能為實質臟器的包膜牽張致。第三十一頁，共41頁。膽囊炎或膽石癥發(fā)作前常有進油膩食物歷史，而急性胰腺炎發(fā)作前則有酗酒、暴飲暴食史。部分機械性腸梗阻與腹部手術有關。腹部受暴力作用引起的劇痛并有休克者，可能是肝、脾破裂所致。3、誘發(fā)因素第三十二頁，共41頁。

餐后痛可能由于膽胰疾病、胃部腫瘤或消化不良所致；饑餓痛發(fā)作呈周期性、節(jié)律性者見于胃竇、十二指腸潰瘍；宮內膜異位者腹痛與月經周期有關；卵泡破裂者發(fā)作在月經間期。4、發(fā)作時間與體位的關系第三十三頁，共41頁。如果某些體位使腹痛加劇或減輕，有可能成為診斷的線索。例如：胃粘膜脫垂病人左側臥位可使疼痛減輕。十二指腸壅滯癥患者膝胸或俯臥位可使腹痛及嘔吐等癥狀緩解。胰體癌患者仰臥位時疼痛明顯，而前傾位或俯臥位時減輕。反流性食管炎病人燒灼痛在軀體前屈時顯，而直立位時減輕。第三十四頁，共41頁。

[伴隨癥狀]

腹痛伴有發(fā)熱寒戰(zhàn)者顯示有炎癥存在，見于急性膽道感染、膽囊炎、肝膿腫、腹腔膿腫，也可見于腹腔外疾病。腹痛伴黃疸者可能與肝膽胰疾病有關。急性溶血性貧血也可出現腹痛與黃疸。第三十五頁，共41頁。

腹痛伴休克同時有貧血者無貧血者見于胃腸穿孔絞窄性腸梗阻腸扭轉、急性出血壞死性胰腺炎可能是腹腔臟器破裂（如肝脾或異位妊娠破裂）；第三十六頁，共41頁。

腹腔外疾病如心肌梗塞、肺炎也可有