骨科深靜脈血栓評(píng)估防范規(guī)定

上饒縣人民醫(yī)院?產(chǎn)科第2頁共8頁關(guān)于落實(shí)《“深靜脈血栓”及“肺栓塞”風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度》的通知各治療組：為進(jìn)一步提升我科醫(yī)療質(zhì)量與安全水平，減少病人“深靜脈血栓”及“肺栓塞”的發(fā)生，根據(jù)我院《“深靜脈血栓”及“肺栓塞”風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度》的要求，經(jīng)科室質(zhì)控會(huì)議結(jié)合我科實(shí)際討論制定了實(shí)施細(xì)則，請(qǐng)注意做好以下工作：1、評(píng)估對(duì)象：所有住院患者均需進(jìn)行“深靜脈血栓”及“肺栓塞”風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；2、評(píng)估時(shí)間：入院后24小時(shí)內(nèi)完成首次評(píng)估；手術(shù)后患者即時(shí)完成；Autar評(píng)分≥15分者，為高風(fēng)險(xiǎn)組，根據(jù)活動(dòng)內(nèi)容的改變及時(shí)評(píng)估，（至少每三天一次）；≤14分者每周評(píng)估一次。（≤10分低風(fēng)險(xiǎn)，10－14中風(fēng)險(xiǎn)）3、記錄文書：《上饒縣人民醫(yī)院Autar靜脈血栓栓塞評(píng)估監(jiān)控表》。該表格在病人入院時(shí)即建立，最終隨紙質(zhì)病歷交病案室存檔?；颊咿D(zhuǎn)科時(shí)應(yīng)將該表格隨病歷交給轉(zhuǎn)入科室繼續(xù)評(píng)估。特此通知。產(chǎn)科2016預(yù)防“深靜脈血栓”及“肺栓塞”的常規(guī)與治療措施靜脈血栓栓塞是骨外科、婦產(chǎn)科等大手術(shù)后的主要并發(fā)癥，包括深靜脈血栓形成(deepvenousthrombosis，DVT)和肺栓塞(pulmonarythromboembolism，PTE)。肺栓塞大多因下肢深靜脈血栓形成后，血栓脫落，經(jīng)過靜脈回流進(jìn)入肺動(dòng)脈而引起。近50%腿部近端DVT的患者有無癥狀PE；約80%的PE患者發(fā)現(xiàn)有DVT(主要是無癥狀性)；部分DVT可無任何癥狀，首發(fā)癥狀即PE；50%以上近端DVT發(fā)展至PE。1、預(yù)防所有住院患者需常規(guī)進(jìn)行靜脈血栓預(yù)防。所有住院患者均需進(jìn)行“深靜脈血栓”及“肺栓塞”風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，填寫《上饒縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科兒子Autar靜脈血栓栓塞評(píng)估監(jiān)控表》，入院后24小時(shí)內(nèi)完成首次評(píng)估；手術(shù)后患者即時(shí)完成；Autar評(píng)分≤10分，為低風(fēng)險(xiǎn)組，可采取基礎(chǔ)預(yù)防措施；10－14分，為中風(fēng)險(xiǎn)組，須采取基礎(chǔ)預(yù)防措施+物理預(yù)防措施；≥15分，為高風(fēng)險(xiǎn)組，須采取基礎(chǔ)預(yù)防措施+物理預(yù)防措施+藥物預(yù)防措施。1.1基本預(yù)防措施：（1）手術(shù)，尤其是涉及在四肢或盆腔鄰近靜脈周圍的操作應(yīng)輕巧、精細(xì)，避免靜脈內(nèi)膜受損；（2）規(guī)范使用止血帶；（3）術(shù)后抬高患肢，防止深靜脈回流障礙；但要注意：不要在腘窩或小腿下單獨(dú)墊枕，以免影響小腿深靜脈回流。（4）對(duì)患者進(jìn)行預(yù)防靜脈血栓知識(shí)教育，鼓勵(lì)患者勤翻身、早期功能鍛煉、下床活動(dòng)以及做深呼吸及咳嗽動(dòng)作；（5）術(shù)中和術(shù)后適度補(bǔ)液，避免脫水而增加血液粘度。1.2物理預(yù)防措施：足底靜脈泵（VFP）、間歇充氣加壓裝置（IPC）及梯度彈力襪（GCS），均利用機(jī)械性原理促使下肢靜脈血流加速，避免血液滯留，降低術(shù)后下肢DVT發(fā)病率，與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用療效更佳。單獨(dú)使用物理預(yù)防適用于合并凝血異常疾病、有高危出血風(fēng)險(xiǎn)的患者。對(duì)于患側(cè)肢無法或不宜采取物理預(yù)防的患者，可在對(duì)側(cè)肢實(shí)施預(yù)防。1.3藥物預(yù)防措施藥物預(yù)防是預(yù)防DVT的根本措施，而基本預(yù)防和機(jī)械預(yù)防是藥物預(yù)防的輔助措施。遵醫(yī)囑術(shù)后4～6h開始皮下注射低分子量肝素（可賽或速碧林）常規(guī)劑量的一半，次日增加至常規(guī)劑量，每日1次。用藥時(shí)間7～10d。用藥期間應(yīng)嚴(yán)密觀察肢體的腫脹程度、膚色、感覺、淺靜脈充盈情況，做到早期診斷和早期治療。有時(shí)難以判斷肢體是否存在腫脹，可用皮尺測(cè)量患肢不同平面的周徑，并進(jìn)行兩側(cè)對(duì)比，以了解腫脹情況。在抗凝治療期間最常見并發(fā)癥為出血，要注意調(diào)控補(bǔ)液速度，監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間、血常規(guī)等指標(biāo)，注意觀察有無牙齦出血、鼻出血、手術(shù)切口出血、泌尿系統(tǒng)和消化道出血及注射部位出血等情況。2、大手術(shù)后深靜脈血栓形成及肺栓塞治療措施2.1大手術(shù)后深靜脈血栓形成的治療措施（依據(jù)：《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第2版)》中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組）(一)早期治療1.抗凝：抗凝是DVT的基本治療，可抑制血栓蔓延、有利于血栓自溶和管腔再通，從而減輕癥狀、降低PE發(fā)生率和病死率。但是單純抗凝不能有效消除血栓、降低PTS發(fā)生率。藥物包括普通肝素、圖1深靜脈血栓形成診斷流程低分子肝素、維生素K拮抗劑、直接Ⅱa因子抑制劑、Ⅹa因子抑制劑等。(1)普通肝素：治療劑量個(gè)體差異較大，使用時(shí)必須監(jiān)測(cè)凝血功能，一般采用靜脈持續(xù)給藥。起始劑量為80～100U/kg靜脈推注，之后以10～20U·kg-1·h-1靜脈泵入，以后每4～6小時(shí)根據(jù)活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)再作調(diào)整，使APTT的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)保持在1.5～2.5。普通肝素可引起血小板減少癥(hepaininducedthrombocytopenia，HIT)，在使用的第3～6天應(yīng)復(fù)查血小板計(jì)數(shù);HIT診斷一旦成立，應(yīng)停用普通肝素。(2)低分子肝素：出血性副作用少，HIT發(fā)生率低于普通肝素，使用時(shí)大多數(shù)患者無需監(jiān)測(cè)凝血功能。臨床按體質(zhì)量給藥，每次100U/kg，每12小時(shí)1次，皮下注射，腎功能不全者慎用。(3)直接Ⅱa因子抑制劑(如阿加曲班)：相對(duì)分子質(zhì)量低，能進(jìn)入血栓內(nèi)部，對(duì)血栓中凝血酶的抑制能力強(qiáng)于普通肝素。HIT及存在HIT風(fēng)險(xiǎn)的患者更適合使用。(4)間接Ⅹa因子抑制劑(如磺達(dá)肝癸鈉)：治療劑量個(gè)體差異小，每日1次，無需監(jiān)測(cè)凝血功能。對(duì)腎功能影響小于低分子肝素。(5)維生素K拮抗劑(如華法林)：是長(zhǎng)期抗凝治療的主要口服藥物，效果評(píng)估需監(jiān)測(cè)凝血功能的INR。治療劑量范圍窄，個(gè)體差異大，藥效易受多種食物和藥物影響。治療首日常與低分子肝素或普通肝素聯(lián)合使用，建議劑量2.5～6.0mg/d，2～3d后開始測(cè)定INR，當(dāng)INR穩(wěn)定在2.0～3.0并持續(xù)24h后停低分子肝素或普通肝素，繼續(xù)華法林治療。(6)直接Ⅹa因子抑制劑(如利伐沙班)：治療劑量個(gè)體差異小，無需監(jiān)測(cè)凝血功能。單藥治療急性DVT與其標(biāo)準(zhǔn)治療(低分子肝素與華法林合用)療效相當(dāng)。推薦：急性期DVT，建議使用維生素K拮抗劑聯(lián)合低分子肝素或普通肝素;在INR達(dá)標(biāo)且穩(wěn)定24h后，停低分子肝素或普通肝素。也可以選用直接(或間接)Ⅹa因子抑制劑。高度懷疑DVT者，如無抗凝治療禁忌證，在等待檢查結(jié)果期間可行抗凝治療，根據(jù)確診結(jié)果決定是否繼續(xù)抗凝。有嚴(yán)重腎功能不全的患者建議使用普通肝素。2.溶栓治療(1)溶栓藥物：尿激酶最為常用，對(duì)急性期血栓起效快，溶栓效果好，過敏反應(yīng)少;常見的不良反應(yīng)是出血;治療劑量無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，一般首次劑量為4000U/kg，30min內(nèi)靜脈推注;維持劑量為60～120萬U/d，持續(xù)48～72h，必要時(shí)持續(xù)5～7d。重組鏈激酶，溶栓效果較好，但過敏反應(yīng)多，出血發(fā)生率高。重組組織型纖溶酶原激活劑，溶栓效果好，出血發(fā)生率低，可重復(fù)使用。(2)溶栓方法：包括導(dǎo)管接觸性溶栓和系統(tǒng)溶栓。導(dǎo)管接觸性溶栓是將溶栓導(dǎo)管置入靜脈血栓內(nèi)，溶栓藥物直接作用于血栓;系統(tǒng)溶栓是經(jīng)外周靜脈全身應(yīng)用溶栓藥物。導(dǎo)管接觸性溶栓具有一定的優(yōu)勢(shì)，能提高血栓的溶解率，降低靜脈血栓后遺癥的發(fā)生率，治療時(shí)間短，并發(fā)癥少。系統(tǒng)溶栓的血栓溶解率較導(dǎo)管接觸性溶栓低，但對(duì)早期DVT有一定效果，在部分患者能保留深靜脈瓣膜功能，減少PTS發(fā)生。溶栓治療過程中須監(jiān)測(cè)血漿纖維蛋白原(FG)和凝血酶時(shí)間(TT)，F(xiàn)G<1.0g/L應(yīng)停藥，TT的INR應(yīng)控制在2.0～3.0。推薦：對(duì)于急性期中央型或混合型DVT，在全身情況好、預(yù)期生存期≥1年、出血風(fēng)險(xiǎn)較小的前提下，首選導(dǎo)管接觸性溶栓。如不具備導(dǎo)管溶栓的條件，可行系統(tǒng)溶栓。3.手術(shù)取栓：是消除血栓的有效方法，可迅速解除靜脈梗阻。常用Fogarty導(dǎo)管經(jīng)股靜脈取出髂靜脈血栓，用擠壓驅(qū)栓或順行取栓清除股腘靜脈血栓。推薦：出現(xiàn)股青腫時(shí)，應(yīng)立即手術(shù)取栓。對(duì)于發(fā)病7d以內(nèi)的中央型或混合型DVT患者，全身情況良好，無重要臟器功能障礙也可行手術(shù)取栓。4.合并髂靜脈狹窄或閉塞的處理：髂靜脈狹窄或閉塞在DVT的發(fā)病中起重要作用，導(dǎo)管溶栓或手術(shù)取栓后同時(shí)矯正髂靜脈狹窄或閉塞，可以提高通暢率，改善治療效果，減少PTS的發(fā)生。推薦：成功行導(dǎo)管溶栓或切開取栓后，造影發(fā)現(xiàn)髂靜脈狹窄>50%，建議首選球囊擴(kuò)張和,,,(或)支架置入術(shù)，必要時(shí)采用外科手術(shù)解除髂靜脈阻塞。5.下腔靜脈濾器置入指征：下腔靜脈濾器可以預(yù)防和減少PE的發(fā)生，長(zhǎng)期置入導(dǎo)致的下腔靜脈阻塞和較高的深靜脈血栓復(fù)發(fā)率等并發(fā)癥亦逐漸引起關(guān)注。推薦：對(duì)多數(shù)DVT患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用下腔靜脈濾器;對(duì)于有抗凝治療禁忌證或有并發(fā)癥，或在充分抗凝治療的情況下仍發(fā)生PE者，建議置入下腔靜脈濾器。下列情況可以考慮置入下腔靜脈濾器：(1)髂、股靜脈或下腔靜脈內(nèi)有漂浮血栓;(2)急性DVT，擬行導(dǎo)管溶栓或手術(shù)取栓等血栓清除術(shù)者;(3)具有PE高危因素的患者行腹部、盆腔或下肢手術(shù)。(二)長(zhǎng)期治療DVT患者需長(zhǎng)期行抗凝等治療以防止血栓蔓延和(或)血栓復(fù)發(fā)。1.抗凝治療(1)抗凝的藥物及強(qiáng)度：維生素K拮抗劑(如華法林)、直接Ⅹa因子抑制劑(如利伐沙班)等對(duì)預(yù)防復(fù)發(fā)有效。低標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度治療(INR1.5～1.9)效果有限，而且不能減少出血的發(fā)生率。高標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度治療(INR3.1～4.0)并不能提供更好的抗血栓治療效果，相反出血的風(fēng)險(xiǎn)增加。推薦：如果使用維生素K拮抗劑，治療過程中應(yīng)使INR維持在2.0～3.0，需定期監(jiān)測(cè)。(2)抗凝的療程：根據(jù)DVT的發(fā)生情況，抗凝的療程也隨之不同：①繼發(fā)于一過性危險(xiǎn)因素(如外科手術(shù))的首次發(fā)生的DVT患者，3個(gè)月的抗凝治療已經(jīng)足夠;②對(duì)危險(xiǎn)因素不明的情況下首次發(fā)生DVT的患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，比較療程為1～2年與3～6個(gè)月的抗凝治療效果，發(fā)現(xiàn)延長(zhǎng)療程能夠有效地降低VTE的復(fù)發(fā)率，但出血的危險(xiǎn)性增加;對(duì)于此類DVT患者是否進(jìn)行長(zhǎng)療程的抗凝治療應(yīng)充分考慮其利弊后再?zèng)Q定;③伴有癌癥的首次發(fā)生DVT的患者，應(yīng)用低分子肝素3～6個(gè)月后，長(zhǎng)期口服維生素K拮抗劑治療;④具有血栓形成的原發(fā)性危險(xiǎn)因素的首次發(fā)生DVT的患者，復(fù)發(fā)率較高，長(zhǎng)期口服維生素K拮抗劑的治療是有益的;⑤反復(fù)發(fā)病的DVT患者，長(zhǎng)期抗凝治療對(duì)預(yù)防復(fù)發(fā)和控制血栓蔓延也是有益的。推薦：對(duì)于繼發(fā)于一過性危險(xiǎn)因素的初發(fā)DVT患者，使用維生素K拮抗劑3個(gè)月;危險(xiǎn)因素不明的初發(fā)DVT患者，使用維生素K拮抗劑6～12個(gè)月或更長(zhǎng);伴有癌癥并首次發(fā)生的DVT，應(yīng)用低分子肝素3~6個(gè)月后，長(zhǎng)期使用維生素K拮抗劑。對(duì)于反復(fù)發(fā)病的DVT患者和易栓癥患者，建議長(zhǎng)期抗凝，但需定期進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)效益評(píng)估。2.其他治療(1)靜脈血管活性藥物：如黃酮類、七葉皂甙類等。前者可以促進(jìn)靜脈血液回流，減輕患肢腫脹和疼痛，從而改善癥狀。后者具有抗炎、減少滲出、增加靜脈血管張力、改善血液循環(huán)、保護(hù)血管壁等作用。(2)物理治療：包括加壓彈力襪和間歇?dú)鈮褐委?又稱循環(huán)驅(qū)動(dòng)治療)。兩者均可促進(jìn)靜脈回流，減輕淤血和水腫，是預(yù)防DVT發(fā)生和復(fù)發(fā)的重要措施。推薦：對(duì)于慢性期患者，建議服用靜脈血管活性藥物，并長(zhǎng)期使用彈力襪;有條件者，可使用肢體循環(huán)促進(jìn)裝置輔助治療。附：DVT的臨床分期急性期：發(fā)病后14d以內(nèi);亞急性期：發(fā)病15～30d;慢性期：發(fā)病>30d;本文提及的早期，包括急性期和亞急性期。2.1肺栓塞的治療措施（依據(jù)：2014歐洲心臟病學(xué)會(huì)關(guān)于急性肺栓塞診斷和治療指南）一、一般處理：重癥監(jiān)護(hù)，檢測(cè)呼吸、心率、血壓、心電圖及血?dú)獾淖兓?；防止栓子再次脫落，絕對(duì)臥床，保持大便通暢，避免用力；適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜藥物緩解焦慮和驚恐癥狀；胸痛者予以止痛。二、呼吸循環(huán)支持治療1、呼吸支持：經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧；嚴(yán)重呼衰者，可經(jīng)面罩無創(chuàng)機(jī)械通氣或經(jīng)氣管插管機(jī)械通氣（注：呼吸末正壓會(huì)降低靜脈回心血量，加重右心衰）；避免做氣管切開以免溶栓或抗凝過程中局部大出血。2、循環(huán)支持：右心功能不全，心排血量降低*血壓正常者，可予具有一定肺血管擴(kuò)張作用和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺(IIa-B）*血壓下降者，可使用其他血管加壓藥物，如間羥胺或腎上腺素（1C)；*擴(kuò)容治療會(huì)加重右室擴(kuò)大，減低心排出量，不建議使用，液體負(fù)荷量應(yīng)當(dāng)控制。（IIIB)三、溶栓治療2008年溶栓建議心源性休克及/或持續(xù)低血壓的高危肺栓塞患者，如無絕對(duì)禁忌證，溶栓治療是一線治療。(1A)高?；颊叽嬖谌芩ń蓵r(shí)可采用導(dǎo)管碎栓或外科取栓。(IIb-C)導(dǎo)管內(nèi)溶栓與外周靜脈溶栓效果相同。對(duì)非高危(中危、低危）患者不推薦常規(guī)溶栓治療。(IIb-B)對(duì)于一些中?；颊呷鏅?quán)衡出血獲益風(fēng)險(xiǎn)后可給予溶栓治療。低?；颊卟煌扑]溶栓治療。(IIIB)溶栓治療時(shí)間窗：通常在急性肺栓塞發(fā)病或復(fù)發(fā)后2周以內(nèi)，癥狀出現(xiàn)48小時(shí)內(nèi)溶栓獲益最大，溶栓治療開始越早，療效越好。

溶栓藥物及溶栓方案1、尿激酶：4400IU/Kg靜脈負(fù)荷量10min，繼以4400IU/Kg/h維持12-24小時(shí)快速給藥：300萬IU靜點(diǎn)2小時(shí)國(guó)內(nèi)專家共識(shí)建議我國(guó)尿激酶治療用法為:UK20000IU/kg/2h靜脈滴注2、rt-PA

（瑞通立）：100mg靜點(diǎn)2小時(shí)或0.6mg/Kg靜點(diǎn)15分鐘（最大劑量50mg）專家共識(shí)推薦rt-PA用法：50～100mg持續(xù)靜脈滴注2h用藥方法為靜推10mg，90mg靜脈注射2小時(shí)經(jīng)導(dǎo)管肺動(dòng)脈內(nèi)局部注入rtPA未顯示比靜脈溶栓有任何優(yōu)勢(shì)。因此這種給藥方式應(yīng)盡量避免，因其可增加穿刺部位出血風(fēng)險(xiǎn)急性肺栓塞溶栓治療禁忌證絕對(duì)禁忌證：(1)活動(dòng)性內(nèi)出血；(2)近期自發(fā)性顱內(nèi)出血。相對(duì)禁忌證：(1)2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能以壓迫止血部位的血管穿刺(2)2個(gè)月內(nèi)的缺血性中風(fēng)；(3)10天內(nèi)的胃腸道出血；(4)15天內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷；(5)1個(gè)月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)；(6)難于控制的重度高血壓(收縮壓>180mmHg，舒張壓>110mmHg)；(7)近期曾行心肺復(fù)蘇；(8)血小板計(jì)數(shù)低于100×109/L；(9)妊娠；(10)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；(11)嚴(yán)重肝腎功能不全；(12)糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變；(13)出血性疾??；(14)動(dòng)脈瘤；(15)左心房血栓；(16)年齡>75歲。四、抗凝治療初始抗凝治療急性肺栓塞初始抗凝治療的目的是減少死亡及再發(fā)栓塞事件。長(zhǎng)期抗凝治療急性肺栓塞患者長(zhǎng)期抗凝治療的目的是預(yù)防致死性及非致死性靜脈血栓栓塞事件。懷疑急性肺栓塞的患者等待進(jìn)一步確診過程中即應(yīng)開始抗凝治療。(1C)高?；颊呷芩ê笮蜇灴鼓委煛＃?A）中、低?；颊呖鼓委熓腔镜闹委煷胧?。（1A）常用的抗凝藥物常用的抗凝藥物非口服抗凝藥：普通肝素、低分子量肝素、磺達(dá)肝素口服抗凝藥：華法林注：阿司匹林和氯比格雷不推薦應(yīng)用于治療靜脈血栓。普通肝素抗凝治療普通肝素應(yīng)用指征腎功能不全患者（因普通肝素經(jīng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除，不經(jīng)腎臟代謝）。高出血風(fēng)險(xiǎn)患者（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和）。對(duì)其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝素。普通肝素抗凝治療方法常用的普通肝素給藥方法是靜脈滴注，首劑負(fù)荷量為80U/kg（一般3000－5000U)，繼之700～1000U/h或18U/kg/h維持。用普通肝素治療需要監(jiān)測(cè)激活的部分凝血活酶時(shí)間（APTT）,APTT至少要大于對(duì)照值的1.5倍（通常是1.5倍～2.0倍）。低分子肝素抗凝治療與普通肝素比，磺達(dá)肝癸鈉與低分子量肝素具有同樣的抗凝效果,且無需監(jiān)測(cè)APTT。低分子量肝素和磺達(dá)肝癸鈉給藥方案藥物 劑量 間隔時(shí)間Enoxaparin 1.0mg/kg 每12h一次（依諾肝素）or1.5mg/kg 每天一次Tinzaparin 175U/kg 每天一次（亭扎肝素）Fondaparinux 5mg(體重50kg) 每天一次（磺達(dá)肝素） 7.5mg(體重50–100kg) 10mg(體重100kg)口服抗凝藥抗凝治療最常用口服藥物為華法林，初期應(yīng)與肝素重疊使用，直到INR達(dá)標(biāo)（2.0－3.0）2天后再停用肝素。對(duì)于年輕（小于60歲）患者或者既往健康的院外患者而言，起始劑量通常為5mg；而對(duì)于老年及住院患者，起始劑量通常為2.5-3mg，以后根據(jù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）調(diào)整劑量,長(zhǎng)期服用者INR宜維持在2.0～3.0之間抗凝治療時(shí)程急性肺栓塞的抗凝時(shí)間長(zhǎng)短應(yīng)個(gè)體化，一般至少需要3個(gè)月。如果急性肺栓塞（0.5％－5％患者）發(fā)展成慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓者應(yīng)長(zhǎng)期抗凝治療。如果急性肺栓塞治療成功，癥狀基本消失，無右心壓力負(fù)荷，影像學(xué)檢查肺栓塞基本消失者應(yīng)根據(jù)血栓形成的誘發(fā)因素類型決定抗凝時(shí)程。由暫時(shí)或可逆性誘發(fā)因素（服用雌激素、臨時(shí)制動(dòng)、創(chuàng)傷和手術(shù)）導(dǎo)致的肺栓塞患者推薦抗凝時(shí)程為3個(gè)月。（1A）對(duì)于無明顯誘發(fā)因素的首次肺栓塞患者（特發(fā)性靜脈血栓）建議抗凝至少3個(gè)月，3個(gè)月后評(píng)估出血和獲益風(fēng)險(xiǎn)再?zèng)Q定是否長(zhǎng)期抗凝治療，對(duì)于無出血風(fēng)險(xiǎn)且方便進(jìn)行抗凝監(jiān)測(cè)的患者建議長(zhǎng)期抗凝治療。（1A）對(duì)于再次發(fā)生的無誘發(fā)因素的肺栓塞患者建議長(zhǎng)期抗凝。（1A）對(duì)于靜脈血栓栓塞危險(xiǎn)因素長(zhǎng)期存在的患者應(yīng)長(zhǎng)期抗凝治療，如癌癥患者、抗心脂抗體綜合征、易栓癥等。（1C）下腔靜脈濾器植入適應(yīng)證肺栓塞合并抗凝治療禁忌或抗凝治療出現(xiàn)并發(fā)癥者充分抗凝治療后肺栓塞復(fù)發(fā)者高?；颊叩念A(yù)防：①廣泛、進(jìn)行性靜脈血栓形成；②行導(dǎo)管介入治療或肺動(dòng)脈血栓剝脫術(shù)者；③嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓或肺心病者。因?yàn)V器只能預(yù)防肺栓塞復(fù)發(fā)，并不能治療DVT，因此安裝濾器后如無抗凝禁忌仍需抗凝，防止進(jìn)一步血栓形成。急性肺栓塞診治流程可疑患者體征、心電圖、超聲心動(dòng)圖、D-二聚體、血?dú)夥治觥⑿募∶父叨瓤梢杉纯煽鼓委煼蝿?dòng)脈增強(qiáng)CT或核素肺灌注危險(xiǎn)分層（血壓、