妊娠合并腎臟疾病

妊娠合并腎臟疾病一．妊娠合并慢性腎炎多見于年青婦女，常在孕前有慢性腎小球腎炎史。急性腎炎可發(fā)展為慢性腎炎，但大多素患者于發(fā)現(xiàn)時已為慢性腎炎，并無急性腎炎的病史。診斷：（一）病史可有急性腎炎或慢性腎小球腎炎史，幼年時有反復鏈球菌感染史。臨床表現(xiàn)1.妊娠20周前出現(xiàn)蛋白尿，水腫，高血壓等癥狀。2.氮質(zhì)血癥癥狀3.蛋白尿性視網(wǎng)膜炎或出血。4.尿毒癥癥狀（三）實驗室檢查1．尿常規(guī)有不同程度的蛋白尿，紅細胞和管型。2.血常規(guī)常有貧血，屬正常血色素及紅細胞型貧血3.24小時尿蛋白質(zhì)定量往往〉0.5g/L。4.過夜尿濃縮試驗夜間禁水及食物8-12小時，收集過夜尿測比重〉1.020時，示腎濃縮功能受損。5.血清尿素氮及肌酐測定血清肌酐值妊娠期平均值53umol/L,若達到79.6umol/L示輕度腎功能損害，達150.3umol/L示腎功能明顯受損，不宜繼續(xù)妊娠。血尿素氮妊娠期平均水平為3.40umol/L，達4.64umol/L示腎功能受損。有條件時可測定24h內(nèi)生肌酐清除率或尿酸清除率測定，血BUN/肌酐比值等，以期明確檢測腎小球濾過率及腎功能損害程度。6.血內(nèi)生肌酐廓清試驗正常值平均為90ml/min。降至51-70ml/min為腎功能輕度損害，31-50ml/min為中度，20ml/min以下為重度。7.尿酸清除率正常值平均為54ml/min,清除率在40%-60%，20%-10%，5%-10%及5%以下，示腎功能損害分別為輕，中，重，及嚴重。8.BUN/肌酐比值正常為〈10，如〉15時示腎功能受損害或血容量減少，9.眼底檢查可見出血，滲出及符合腎炎的視網(wǎng)膜炎。處理：（一）妊娠期血壓在150/100mmHg以上或有氮質(zhì)血癥者均不以妊娠，一旦妊娠須行人工流產(chǎn)素。（二）妊娠期適當足夠的休息，孕中期多采取左側(cè)臥位注意適當營養(yǎng)，進富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，維生素的低鹽飲食加強孕期監(jiān)護，諸如胎兒生長發(fā)育，尿E3，胎動計數(shù)，胎心率監(jiān)護，羊水監(jiān)測，胎兒生長及五項生物物理指標的測定對胎齡不足者，有條件時作胎肺成熟度測定，可視為決定終止妊娠時的參考。妊娠期僅有蛋白尿或蛋白尿伴高血壓150/100mmHg時，應在密切監(jiān)護下繼續(xù)妊娠。藥物治療不能控制血壓，伴有氮質(zhì)血癥或提示胎兒有宮內(nèi)缺氧時，考慮終止妊娠。若孕婦尿蛋白值〉5g/L,血肌酐〉79.6umol/L，血尿素氮〉4.64umol/L，于妊娠32周后作胎兒胎盤功能測定，并用地塞米松等促進胎肺成熟，擇期行剖宮產(chǎn)終止妊娠妊娠一般不超過36周，由于36周后，往往血壓劇增，有胎兒死亡及腎功能惡化的危險。（三）分娩方式多以剖宮產(chǎn)為主，因胎兒呈慢性缺氧狀態(tài)，難以忍受宮縮壓力，易發(fā)生死產(chǎn)，新生兒吸入性肺炎或胎糞吸入綜合癥。孕婦合并妊高癥，胎兒胎盤功能低下以及慢性腎炎病情重者，常需提前終止妊娠，而此時宮頸常不成熟，因此難于經(jīng)陰道分娩。二．妊娠合并急性腎盂腎炎急性腎盂腎炎是產(chǎn)科中常見的內(nèi)可合并癥。由于妊娠期子宮增大及胎盤所分泌激素的影響，易由于細菌感染導致急性腎盂腎炎。診斷：（一）臨床表現(xiàn)常于妊娠后半期或產(chǎn)褥期發(fā)病，起病急驟，可有寒顫，高熱，惡心嘔吐等全身癥狀。煙重時出現(xiàn)麻痹性腸梗阻。尿頻，尿急，尿痛等膀胱刺激癥狀腰酸，腰痛，檢查時兩腎區(qū)有扣擊痛繼發(fā)性貧血（二）實驗室檢查中段清潔尿常規(guī)RBC>1只/HP,WBC>5-10只/HP，偶見少數(shù)顆粒管型，尿蛋白質(zhì)常為+-——++，若〉+++應考慮為其他腎疾病中段尿細菌培養(yǎng)菌落計數(shù)〉10萬/ml，有診斷意義，1萬-10萬/ml間為可疑感染，〈1萬/ml為陰性，可能為污染。12h尿沉渣計數(shù)RBC〉（0-5）*10^5/12h尿,WBC>(3-10)*10^5/12h尿為陽性.現(xiàn)多改為1h尿沉渣計數(shù)代替12h尿沉渣計數(shù),RBC>1*10^5/h尿,WBC>4*10^5/h尿為陽性。處理：（一）盂腎炎史者初次產(chǎn)前檢查時作尿常規(guī)及尿細菌培養(yǎng)，以篩選無癥狀性菌尿。如為陽性可2周內(nèi)用有效抗生素治療，以防止妊娠后期發(fā)生急性腎盂腎炎。急性期需臥床休息，注意營養(yǎng)，并給予多量水分，每日尿量宜保持在2000ml以上，以利腎盂和輸尿管的沖洗和引流。一側(cè)腎盂腎炎時，則向?qū)?cè)臥，雙側(cè)腎盂腎炎時，則左右輪換側(cè)臥，以減輕對患側(cè)輸尿管的壓迫?？股氐膽脽o癥狀性菌尿選用副作用小，尿中濃度高的抗菌藥作短程3-5天治療頭孢拉定膠囊250mg-500mg,每6h一次，口服諾氟沙星膠囊0.1-0.2g,每日3-4次，口服阿莫西林膠囊0.5-1.0g,每日3次，口服2.急性期病情較急，則邊檢尿，邊予抗菌治療，首先給予對革蘭陰性桿菌敏感或廣譜抗菌藥物，待細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗提示敏感抗生素后，再更改藥物，一般以10-14日為一療程3.伴高熱者，可選用下列藥物氨芐西林0.5-1.0g,每6h一次肌注；或2-4g加入5%葡萄糖液1000ml靜滴，每日1次頭孢拉定注射劑4-6g，加入5%葡萄糖1000ml靜滴，每日一次頭孢噻污注射劑4-6g，加入5%葡萄糖1000ml靜滴，每日一次頭孢三嗪注射劑2g，稀釋后每日靜注一次急性腎盂腎炎時最常見的致病菌是大腸桿菌，可聯(lián)合應用抗生素，一般先用青霉素加頭孢氨芐或氨卞西林，2周為一療程；若治療后，細菌培養(yǎng)仍陽性需繼續(xù)治療，直至尿培養(yǎng)三次陰性為止對妊娠及胎兒有不良影響的常用抗生素需慎用或不用璜胺類藥物可致胎兒發(fā)生高膽紅素血癥核黃疸，估計在要兩周內(nèi)分娩者不用四環(huán)素易致孕婦發(fā)生肝臟急性脂肪壞死，胎兒易發(fā)生黃齒綜合癥等，禁用氨基糖苷類可引起胎兒聽力及前庭損害急性腎盂腎炎經(jīng)治療3-5日后體溫已下降至正常，仍不宜立即停用抗生素，須經(jīng)多次培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰后才可停藥，一般持續(xù)用藥10-14天，并于產(chǎn)后及產(chǎn)后6周復查急性腎盂腎炎發(fā)病率高達10.2％?！救焉锲谝谆寄I盂腎炎的因素】孕期雌孕激素的分泌，使輸尿管、腎盂、腎盞、膀胱肌肉變厚，孕激素使平滑肌松弛，蠕動下降。增大的子宮壓迫輸尿管，使其發(fā)生梗阻，子宮右旋，右側(cè)輸尿管受壓更嚴重，發(fā)生擴張。孕中期，盆腔淤血，胎頭壓迫膀胱，使排尿不暢，尿液滯留。孕期尿中多糖、氨基酸、膽紅素物質(zhì)，有利細菌生長，大腸桿菌多見?！灸I盂腎炎對妊娠的影響】易致流產(chǎn)、早產(chǎn)，孕早期易發(fā)生畸形?！九R床癥狀】起病急，寒戰(zhàn)、發(fā)熱，多39℃以上。腹痛，腎區(qū)叩擊痛，尿頻、尿急?！驹\斷】病史，體征，尿液中有WBC>10/HP,尿培養(yǎng)【處理】休息，多飲水，維持尿量在2000毫升以上，抗生素。妊娠合并慢性腎炎慢性腎炎由多種原發(fā)性腎小球病導致，有蛋白尿、血尿、水腫、高血壓，妊娠合并高血壓中20％有慢性腎炎。【妊娠期泌尿系統(tǒng)的改變】腎盞、腎盂、輸尿管擴張，腎小球濾過率上升50％，但尿素氮、肌酐發(fā)生不變，所以血中含量應相對下降，尿素氮>4.64mmol/L,肌酐>61.88umol/L，說明腎功能受損?！救焉锱c慢性腎炎相互影響】妊娠時處在高凝狀態(tài)，會加重慢性腎炎，尿蛋白增加。慢性腎炎早期，僅有蛋白尿、無高血壓，對母胎影響不大。重癥慢性腎炎會使胎盤功能下降，致使IUGR、死胎，腎功能不全時，對母胎危險極大，易并發(fā)妊高征?！韭阅I炎分型】Ⅰ型：有蛋白尿、水腫，無高血壓，腎功能正常，發(fā)生妊高征約30％，預后佳。Ⅱ型：有蛋白尿、高血壓、腎功能受損，新生兒死亡率高。Ⅲ型：有蛋白尿、高血壓、氮質(zhì)血癥，此型不宜妊娠?！捐b別】妊高征妊娠伴慢性腎炎過去使無高血壓史有急性腎炎史現(xiàn)在史孕20周發(fā)病孕前、孕早期有病高血壓＋早期可有或無，晚期出現(xiàn)水腫＋＋＋眼底小動脈痙攣動脈硬化，動靜脈交叉壓迫蛋白尿量不定量多，伴管型血尿酸增高肌酐、膽固醇增高，蛋白下降產(chǎn)后