2023早期結(jié)直腸癌及癌前病變：內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)標本處理及病理學(xué)評估（完整版）

2023早期結(jié)直腸癌及癌前病變:內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)標本處理及病理學(xué)評

估（完整版）針對發(fā)病較常見的結(jié)直腸腺瘤/息肉性病變，臨床廣泛采用內(nèi)鏡下息肉切除即內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)（EMR）進行治療,當病變＞2cm、EMR難以完整切除時，可采用分片EMR（PiecemealEMR）切除。后者雖可切除較大病變，但局部復(fù)發(fā)率高（7.9%?31%），標本病理學(xué)評估也有局限性。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）起源于日本對早期胃癌的治療，目前已在包括食管、結(jié)直腸等消化道，甚至咽喉等部位廣泛應(yīng)用，而對于結(jié)直腸大型癌前病變及早期癌已被認為是高效成功的切除手段。ESD比腹腔鏡輔助手術(shù)創(chuàng)傷小，更重要的是手術(shù)標本可進行精確的病理學(xué)評估。在我國，雖已一定范圍開展ESD手術(shù)，但對標本完善細致的處理尚缺乏規(guī)范。我院內(nèi)鏡中心自2012年開展ESD,現(xiàn)參照先進國家和我們之前處理的經(jīng)驗，探討早期結(jié)直腸癌及癌前病變ESD切除標本的規(guī)范處理和病理診斷評估問題如下。資料與方法一、 病例資料我院內(nèi)鏡中心2012年8月至2016年6月間共進行結(jié)直腸ESD治療113例,患者均診斷明確，35例（30.97%）有術(shù)前活檢及病理診斷結(jié)果。113例中男64例、女49例，年齡38~88歲，中位年齡65歲；病變位于結(jié)腸43例（38.05%）、直腸61例（53.98%）、盲腸9例（7.96%）o二、 標本處理及取材按照日本結(jié)直腸癌治療指南（2014）及早期結(jié)直腸癌組織學(xué)評估指南（2012），標本經(jīng)2位病理醫(yī)師操作進行如下操作（圖1）:⑴標本放置于放有濾紙的泡沫板上，適度伸展與活體程度接近，不銹鋼大頭針^丁住周邊切緣，標記體內(nèi)對應(yīng)位置近（口側(cè)）、遠（肛側(cè)）端，5倍體積10%緩沖福爾馬林（40%甲醛）固定12h以上；⑵大體觀察腫瘤位置、夕卜觀、病變大小及切緣情況；⑶固定前、后標本行大體照相；（4）沿標本長軸水平放置，基底及四周切緣采用不同顏色墨汁標記；（5）肉眼確定距病灶最近切緣,垂直于此切緣方向每間隔2mm平行切開;病變遠離各切緣時沿標本短軸平行切開。標本全部取材，每條組織沿同方向立埋，最后一條翻轉(zhuǎn)180度外緣朝下立埋。石蠟包埋，4卩m切片，HE染色。圖1大腸ESD標本的處理1A:病灶基底及四周切緣采用不同顏色墨水標記；1B:垂直于病灶最近切緣方向每間隔2mm平行切開圖2病變類型2A:管狀腺瘤伴高級別上皮內(nèi)瘤變，局部腺體密集增生,形態(tài)不規(guī)則，并融合呈篩狀，細胞復(fù)層化，極向消失，但病變局限于黏膜固有層，無黏膜下層侵犯HExWO;2B:傳統(tǒng)型鋸齒狀腺瘤伴低級別上皮內(nèi)瘤變，較多鋸齒狀病變，見異位隱窩，胞漿嗜酸性HEx40;2C:無柄型鋸齒狀腺瘤伴低級別上皮內(nèi)瘤變，基底部見多個隱窩擴張、扭曲，呈及倒T型，并”錨定"于黏膜肌附近HEx4O圖3浸潤深度測量3A:大腸腺癌浸潤至黏膜下層,黏膜肌存在,腫瘤浸潤深度從黏膜肌下緣測量至腫瘤浸潤最深處（紅線標記，浸潤深度500卩m,pT1b1）HEx15;3B:大腸腺癌浸潤至黏膜下層，黏膜肌消失，腫瘤浸潤深度從腫瘤表面測量至腫瘤浸潤最深處（紅線標記，浸潤深度2000卩m,pT1b2）HEx15;3C:帶蒂的浸潤性腺癌,以腫瘤頭和莖交界處為基線（紅線標記）,腫瘤侵犯該基線,為”蒂部浸潤”（浸潤深度相當于pT1b2）HEx10圖4出芽生長及脈管癌栓4A:低分化腺癌的出芽浸潤，箭頭示腫瘤細胞呈單個或小簇狀（少于5個癌細胞）排列HExWO;4B:中分化腺癌的脈管侵犯,箭頭示脈管腔內(nèi)見腫瘤細胞，局部內(nèi)皮細胞破壞HEx40；4C:D2-40免疫標記淋巴管腔，箭頭示脈管侵犯IHCxWO三、組織學(xué)評估采用2010年消化系統(tǒng)WHO分類和日本結(jié)直腸癌治療指南（2014片示準。1.組織學(xué)類型：腺瘤:大腸黏膜腺體上皮細胞異型增生（Dysplasia，細胞核增大深染呈筆桿狀、復(fù)層化、極向不佳或消失）；排列呈管狀或絨毛狀，根據(jù)絨毛結(jié)構(gòu)比例分為管狀腺瘤（絨毛結(jié)構(gòu)＜25%）、絨毛狀腺瘤（絨毛結(jié)構(gòu)＞75%）、絨毛■管狀腺瘤（絨毛結(jié)構(gòu)25%?75%）。依據(jù)細胞異型和腺體排列復(fù)雜程度將異型增生分為低級別（低級別上皮內(nèi)瘤變）和高級別（高級別上皮內(nèi)瘤變）o異型腺體浸潤黏膜固有層或黏膜肌層（未及黏膜下層）時為“黏膜內(nèi)腺癌"，WHO分類等同于高級別上皮內(nèi)瘤變（圖2A）。鋸齒狀病變：包括增生性息肉（鋸齒狀病變位于表面，隱窩較直）、無柄型鋸齒狀腺瘤（隱窩擴張、扭曲，基底部常擴張呈"L”或倒T型，基底部附近見鋸齒狀病變）、傳統(tǒng)型鋸齒狀腺瘤（出現(xiàn)較多鋸齒狀病變，并有異位隱窩，增生細胞常呈嗜酸性胞漿）（圖2B、圖2C）。腺癌:異型增生腺體浸潤至黏膜下層。根據(jù)腺管形成比例分為高、中、低分化（分別為＞95%、50%~95%、＜50%）。進一步分組織學(xué)亞型，黏液腺癌為細胞外黏液占一半以上區(qū)域、漂浮惡性上皮細胞或腺泡、條索結(jié)構(gòu)。2?腫瘤最大徑：大體測量、顯微鏡下測微尺校正，記錄橫向和最大縱向值。橫向值將腫瘤累及組織塊數(shù)相加（每塊2mm）,再行鏡下校正。3?黏膜下層浸潤深度：無蒂病變：有明確黏膜肌時，浸潤深度從黏膜肌下緣測量至黏膜下腫瘤浸潤最深處（圖3A）;黏膜肌不明確時，從腫瘤表面測量至浸潤最深處（圖3B）。浸潤深度分期：pT1b1（SM1）,浸潤黏膜下層深度＜1000卩m;pT1b2（SM2）,浸潤黏膜下層深度X000卩m。帯蒂病變：以腫瘤頭莖交界處為基線，測量與腫瘤浸潤最深處間距離。腫瘤未侵及該基線時定義為”頭部浸潤”，浸潤深度相當于pT1b1;超越該基線則定義為"蒂部浸潤”，相當于pT1b2（圖3C）。4.出芽分級：對黏膜下層浸潤的腫瘤（pT1b）觀察浸潤最深處癌細胞排列方式（單個或小簇狀）。"出芽"指癌細胞呈小簇狀（少于5個癌細胞）排列；放大200倍下分為1、2、3級，分別為0~4簇、5~9簇、10簇以上（圖4A）。5?脈管侵犯：襯有內(nèi)皮細胞的淋巴管或血管腔內(nèi)見腫瘤細胞，局部內(nèi)皮細胞有破壞；管腔不完整時加做內(nèi)皮標記CD31、CD34、D2-40免疫組織化學(xué)染色及彈力纖維染色確定（圖4B、圖4C）。6.切緣評估:包括水平和垂直切緣。水平切緣陰性指第一和最后_張切片邊緣及所有切片的兩端切緣陰性；垂直切緣陰性指所有切片的基底切緣陰性。報告病變距離最近切緣的距離。垂直切緣陽性時，報告自黏膜肌下緣至陽性基底切緣距離。切緣識別應(yīng)結(jié)合手術(shù)所致組織燒灼變性及標本涂墨標記,避免出現(xiàn)假陽性，必要時需深切觀察，準確判斷。7.ESD標本圖像構(gòu)建及病理報告：報告格式同早期胃癌ESD標本。將全面病理診斷評估結(jié)果對應(yīng)到ESD大體標本，用不同顏色標記不同組織學(xué)改變區(qū)域，并生成圖文病理報告。8?ESD適應(yīng)證:>20mm的結(jié)直腸上皮內(nèi)病變;懷疑結(jié)直腸早期浸潤性癌；伴發(fā)纖維性病變（炎癥性腸病偶發(fā)的腺瘤）；內(nèi)鏡切除術(shù)后殘余病變。9?ESD后臨床評估:ESD標本出現(xiàn)以下任何一個危險因素時，需進一步接受外科手術(shù)治療：黏膜下層浸潤分期pT1b2;脈管侵犯；組織學(xué)分化差；標本水平或垂直切緣陽性；2或3級腫瘤細胞出芽。病變的治愈性切除即ESD標本中無上述任何一個危險因素，不需要進一步外科手術(shù)治療。完整切除指組織學(xué)評估標本的垂直切緣及水平切緣均陰性。10.隨訪：113例結(jié)直腸ESD病例全部隨訪，隨訪時間始于ESD標本診斷時間，止于最后一次做腸鏡時間、行根治手術(shù)標本或復(fù)發(fā)的時間。結(jié)果1.病理學(xué)診斷評估:113例結(jié)直腸ESD標本中，腺瘤63例（55.75%）,包括管狀腺瘤29例（25.66%,低高級別分別為13和16例）、絨毛狀腺瘤2例（1.77%,均為低級別）、絨毛-管狀腺瘤32例（28.32%,低、高級別分別為12和20例）；鋸齒狀病變34例（30.09%），包括傳統(tǒng)型鋸齒狀腺瘤19例（16.81%,低、高級別分別為8和級例）、無柄型11例（9.73%，低、高級別分別為7和4例）增生性息肉4M3.54%）腺癌16例（14.16%,高、中、低分化分別為7、7、1例，其中黏液腺癌1例）。病灶最大徑4~90mm,其中腺瘤6~75mm[（17112.8）mm],鋸齒狀病變10~90mm[（24.5±15.6）mm],腺癌4~25mm[（15±6.5）mm]o113例標本垂直切緣評估,108例陰性:95.58%，最近垂直切緣距離0.05~1.70mm）,1例陽性（中分化腺癌，pT1b2）,1例組織燒灼變形可疑陽性（中分化腺癌,pT1b1）,3例由于組織燒灼變形重?zé)o法準確評估（均為腺瘤）。水平切緣評估，80例（70.80%）陰性，20例（17.70%）陽性（19例腺瘤，1例中分化腺癌），13例由于組織燒灼變形重?zé)o法準確評估（1例高分化腺癌，12例腺瘤）。1例直腸中分化腺癌垂直與水平切緣均陽性，病變廣泛突破黏膜肌侵犯黏膜下層（pT1b2）。16例腺癌（表1），直腸9例，乙狀結(jié)腸4例，結(jié)腸脾曲、橫結(jié)腸和盲腸各1例。病變均呈隆起型,15例無蒂，1例盲腸者有蒂;7例為pT1b1（43.75%,浸潤深度100-800pm）,9例為pT1b2（56.25%,其中8例浸潤深度1400~4500pm,另1例盲腸高分化腺癌，浸潤至蒂部,相當于浸潤深度＞1000pm）（圖3）。16例中有1例低分化腺癌，浸潤前端癌細胞單個或小簇狀排列，出芽分級Grade3（圖4A），余15例為Grade1O2例有脈管癌栓（圖4B、圖4C）,均為乙狀結(jié)腸中分化腺癌，1例pT1b1,1例pT1b2o何孕勇大防程輝愴?亀孕評仏及陶協(xié)?”大￡屮分化??/心心■沽亀。化心中好化??尤.帝g口■UK分化???UK■沽2.ESD術(shù)前活檢與術(shù)后組織學(xué)診斷比較:113例ESD中35例（30.97%）進行了術(shù)前活檢，其中腺瘤組10例，術(shù)前均診斷為腺瘤；鋸齒狀病變組17例，其中9例傳統(tǒng)型鋸齒狀腺瘤，術(shù)前2例診斷正確（診斷符合率22.22%）、4例診斷為管狀腺瘤、3例絨毛-管狀腺瘤，8例無柄型鋸齒狀腺瘤術(shù)前1例診斷為增生性息肉、5例管狀腺瘤、2例絨毛-管狀腺瘤（診斷符合率為0）,4例增生性息肉無術(shù)前活檢；腺癌組8例術(shù)前5例診斷腺瘤、3例腺癌（診斷符合率37.50%）,復(fù)習(xí)原病理切片均無診斷問題。3.ESD病例臨床情況評估:113例均屬ESD適應(yīng)證。術(shù)后評估顯示，本組總體完整切除率為82.30%（93/113）,其中腺瘤及鋸齒狀病變的完整切除率為80.41%,腺癌的完整切除率為93.75%。16例腺癌，治愈性切除5例（31.25%），非治愈性切除11例（68.75%）。11例非治愈性切除患者隨訪（6~20個月），7例行根治切除,1例未行根治手術(shù)，術(shù)后3個月、6個月腸鏡復(fù)查均未復(fù)發(fā)，余3例失訪。5例治愈性切除患者,4例術(shù)后6~12個月腸鏡檢查無復(fù)發(fā)，1例失訪。余63例腺瘤及34例鋸齒狀病變病例隨訪（7~40個月），除18例（12例腺瘤,6例鋸齒狀病變）失訪外余均未復(fù)發(fā)。7例非治愈性切除病例根治手術(shù)：1例乙狀結(jié)腸ESD后病理為黏液腺癌，浸潤深度4300pm（pT1b2）,于外院行根治手術(shù),術(shù)后病理同ESD,并未見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)后隨訪6個月無復(fù)發(fā)。1例中分化腺癌,浸潤深度1400卩m（pT1b2）,根治手術(shù)結(jié)果為無蒂鋸齒狀腺瘤伴高級別上皮內(nèi)瘤變，部分區(qū)域癌變?yōu)轲ひ合侔欉_腸壁外纖維脂肪組織，大腸周淋巴結(jié)15枚未見癌轉(zhuǎn)移。1例水平及垂直切緣均陽性的直腸中分化腺癌(pT1b2)，根治術(shù)標本中未見腫瘤殘余，大腸周淋巴結(jié)18枚未見癌轉(zhuǎn)移。1例黏膜下層浸潤深度200pm(pT1b1)可疑陽性病例，根治術(shù)后未見腫瘤殘余，腸周淋巴結(jié)20枚未見癌轉(zhuǎn)移。1例乙狀結(jié)腸中分化腺癌,黏膜下層浸潤深度4500pm(pT1b2),有脈管浸潤，根治術(shù)后為大腸潰瘍型中分化腺癌，浸潤腸壁外纖維脂肪組織，腸周淋巴結(jié)21枚未見癌轉(zhuǎn)移。1例乙狀結(jié)腸中分化腺癌，浸潤深度800卩m(pT1b1),有脈管浸潤，根治術(shù)后未見腫瘤殘余，腸周淋巴結(jié)23枚未見癌轉(zhuǎn)移。1例盲腸帶蒂的高分化腺癌，腫瘤浸潤至蒂部(pT1b2),根治術(shù)后未見腫瘤殘余,腸周淋巴結(jié)33枚未見癌轉(zhuǎn)移。討論1?結(jié)直腸ESD治療適應(yīng)證:參照日本結(jié)直腸ESD實施工作組制訂的相關(guān)適應(yīng)證，＞2cm的上皮內(nèi)病變或可疑早期癌(非管狀型的側(cè)方型生長腫瘤、假平坦型或平坦型病變及病變表面不規(guī)則提示早期黏膜下層浸潤的病變)、伴發(fā)纖維化的病變(如炎癥性腸病偶發(fā)的腺瘤)及內(nèi)鏡切除術(shù)后殘余病變。本組113例均符合適應(yīng)證要求。與胃ESD適應(yīng)證要求不同，結(jié)直腸ESD實施對病變大小及腫瘤大體類型嚴格要求，而未涉及有無潰瘍及病變組織學(xué)類型，這與結(jié)直腸壁結(jié)構(gòu)和病變特點有關(guān)。結(jié)直腸良性隆起性腺瘤和息肉性病變多見，而惡性、潰瘍或凹陷性病變相對少見。本組113例均呈隆起型（微隆起、扁平隆起、息肉樣）,腺瘤及鋸齒狀病變共占85.84%,癌占14.16%,與之前80例胃的病例比較（37.50%）,癌明顯少見。此外對結(jié)直腸癌廣泛被接受的定義為腫瘤須侵犯至黏膜下層。由于黏膜內(nèi)缺乏淋巴管,其浸潤不發(fā)生轉(zhuǎn)移而歸于高級別上皮內(nèi)瘤變（日本仍使用黏膜內(nèi)癌觀點）,以避免過度治療。胃則定義腫瘤一旦浸潤黏膜的間質(zhì)即為浸潤性癌，有轉(zhuǎn)移風(fēng)險。2?術(shù)前活檢診斷問題：本組113例中僅35例（30.97%）進行了術(shù)前活檢，總體診斷符合率42.86%,其中腺癌診斷符合率為37.5%。而之前報道的80例胃者均有術(shù)前活檢,總體診斷符合率67.50%。另有文獻報道36例ESD腺癌，術(shù)前活檢60%診斷為腺瘤，8%為鋸齒狀病變。提示結(jié)直腸隆起或息肉樣病變，活檢夾取局部或表面而不能代表病變?nèi)玻又M織易破碎等原因，術(shù)前活檢診斷有較大局限性。3?結(jié)直腸ESD標本處理：保護標本自然真實形態(tài)是準確評估的重要基礎(chǔ)。結(jié)直腸ESD標本與胃標本處理基本相同,但有一定特殊性。結(jié)直腸黏膜較胃偏薄、黏膜下層更疏松，ESD易獲取更完整標本，但標本若伸展不佳易卷曲。我中心做法:標本離體后由內(nèi)鏡醫(yī)師放置于鋪有濾紙的泡沫板上，保持自然狀態(tài),鋼針固定，置入10%緩沖福爾馬林，專人當天送至病理科。注意結(jié)直腸腺瘤標本質(zhì)地脆，切開標本易致破碎，因此組織包埋時應(yīng)在病理醫(yī)師指導(dǎo)下小心平移至包埋盒，盡量保持原本位置,方能保證評估的準確真實性。4?結(jié)直腸上皮內(nèi)腫瘤的定義：目前國際上診斷標準尚未統(tǒng)一，日本結(jié)直腸癌診斷指南根據(jù)細胞及組織結(jié)構(gòu)異型性使用”彳氐、高級別腺瘤、黏膜內(nèi)腺癌”術(shù)語。西方國家則定義上皮內(nèi)腫瘤為異型增生，僅當腫瘤侵入黏膜下層才為”癌二上皮內(nèi)腫瘤異型增生程度分級也有不同。英國根據(jù)細胞核異型程度、腺體結(jié)構(gòu)及復(fù)雜程度分為輕、中、重度三級，日本等其他地區(qū)則分為低、高級兩級。2010年WHO分類定義異型增生或上皮內(nèi)瘤變：組織病理有明確腫瘤性上皮并無黏膜下侵襲，再依據(jù)腺體結(jié)構(gòu)和細胞核異型程度分為低和高級別，而黏膜內(nèi)腺癌歸于高級別上皮內(nèi)瘤變。本組腺瘤伴高級別上皮內(nèi)瘤變者占31.86%,高于低級別病變(23.89%)。5?有關(guān)鋸齒狀病變：WHO詳細闡述了鋸齒狀病變的定義和發(fā)病機制。鋸齒狀病變是一組組織學(xué)上具有腺上皮鋸齒狀增生特點的異質(zhì)性病變，由于其臨床生物學(xué)及發(fā)病分子機制不同于一般腺瘤、與腺癌發(fā)生的特殊關(guān)系等引起重視。根據(jù)隱窩上皮增生位置及隱窩形態(tài)分為增生性息肉、傳統(tǒng)型和無柄型鋸齒狀腺瘤，發(fā)病涉及BRAF、K-RAS、微衛(wèi)星不穩(wěn)定性等分子機制。目前認為30%左右結(jié)腸癌源于鋸齒狀病變的分子通路，其中無柄鋸齒狀腺瘤具有更高風(fēng)險，有報道12.5%進展為癌。本組鋸齒狀的術(shù)前活檢診斷率較低，傳統(tǒng)型鋸齒狀腺瘤的診斷符合率僅為22.22%,而無柄型鋸齒狀腺瘤無1例術(shù)前活檢診斷正確。因此,需要更深入全面地認識鋸齒狀病變的組織學(xué)特點及發(fā)病機制。文獻報道西方人群鋸齒狀病變發(fā)生率為5%~8%其中增生性息肉占75%以上，無柄鋸齒狀腺瘤15%~25%，而傳統(tǒng)型僅占1%。本組113例中鋸齒狀病變占30.09%,其中增生性息肉3.54%,無柄鋸齒狀腺瘤9.73%,傳統(tǒng)型占16.81%。顯然由于ESD適應(yīng)證病例篩選的緣故,顯示數(shù)據(jù)并不能代表真實發(fā)病情況，同時表明在結(jié)直腸較大型病變中，鋸齒狀腺瘤占比大。6?結(jié)直腸ESD標本浸潤深度評估:黏膜下腫瘤浸潤深度涉及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險，是黏膜下浸潤腫瘤評估的重要內(nèi)容。日本結(jié)直腸癌治療指南將其分為pT1b1（<1000|um或頭部浸潤）和pT1b2（>1000pm或蒂部浸潤），后者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險更高，需追加外科手術(shù)治療。本組16例腺癌中pT1b1占43.75%,浸潤深度100~800pm;pT1b2占56.25%,浸潤深度1400~4500pm,1例高分化腺癌浸潤蒂部。Kitajima等報道黏膜下浸潤大腸癌6%~12%有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；而無蒂腫瘤浸潤深度<1000pm.有蒂腫瘤僅頭部或莖部浸潤、深度<3000pm者，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。另有報道pT1b1組腫瘤，浸潤深度120~950卩m,淋巴和靜脈轉(zhuǎn)移為15.3%和7.6%pT1b2組浸潤深度1100-8000pm,淋巴和靜脈轉(zhuǎn)移為20.0%和30.0%。本組16例腺癌,4例失訪，7例根治切除均無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,但ESD標本中pT1b1及pT1b2各有T列脈管侵犯。對于黏膜下浸潤腫瘤，ESD應(yīng)注意切除深度，太淺將影響脈管侵3団口垂直邊緣準確評估。ESD標本腫瘤浸潤深度的病理學(xué)準確評估對患者的臨床治療及預(yù)后評估至關(guān)重要。本組2例ESD病理評估pT1b2,浸潤深度分別為1400pm.4500pm,切緣均凈，追加根治手術(shù),術(shù)后標本見浸潤腺癌，后1例腫瘤浸潤深度已達腸壁外膜纖維脂肪組織（T3）。目前術(shù)后內(nèi)鏡隨訪6個月以上無復(fù)發(fā)。7.切緣評估:日本結(jié)直腸癌診斷指南提出，標本切緣狀況（水平和垂直切緣）是決定是否需進一步外科治療的重要因素之一。陽性切緣須標注其位置，陰性則需準確測量病變距切緣最近距離,以為臨床提供精確參考。本組垂直切