咯血的診斷與處理

關(guān)于咯血的診斷與處理第1頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月咯血（hemoptysis）指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，經(jīng)口排出者

喉定義第2頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月口腔與鼻咽部嘔血

喉咯血與其它部位出血的鑒別第3頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月鑒別時須先檢查口腔與鼻咽部，觀察局部有無出血灶，鼻出血多自前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方發(fā)現(xiàn)出血灶；鼻腔后部出血，尤其是出血量較多，易與咯血混淆。此時由于血液經(jīng)后鼻孔沿軟腭與咽后壁下流，使患者在咽部有異物感，用鼻咽鏡檢查即可確診。其次，還需要與嘔血進(jìn)行鑒別。第4頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月嘔血是指上消化道出血經(jīng)口腔嘔出，出血部位多見于食管、胃及十二指腸。對于咯血與嘔血可根據(jù)病史、體征及其他檢查方法進(jìn)行鑒別第5頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月第6頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月血管起源肺部的血液來源于兩條獨立的血液循環(huán)系統(tǒng)肺動脈及其分支低壓力系統(tǒng)供給約95％的肺組織血供支氣管血管系統(tǒng)來源于主動脈，高壓力系統(tǒng)供給約5％的肺組織血供主要供給氣道和支持組織第7頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月支氣管動脈對于咯血而言，通常比肺循環(huán)更為重要一側(cè)肺組織由1－2支支氣管動脈供血通常起源于主動脈（較少起源于肋間動脈）為氣道、淋巴系統(tǒng)、臟層胸膜、部分縱隔器官提供富含養(yǎng)料的血供在某些情況下，支氣管循環(huán)畸形扭曲，可能成為大咯血的原因第8頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月支氣管循環(huán)的血流量通常占整個心輸出量的1％。在某些病理（如TB、支擴(kuò)等）情況下，其血流量可升至4％；在原發(fā)性肺癌可增至7％。第9頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床的咯血90％以上來自支氣管循環(huán)。肺循環(huán)一般很少引起咯血，除非在結(jié)核空洞、壞死性的肺栓塞等第10頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月【病因與發(fā)生機(jī)制】咯血原因很多，主要見于呼吸系統(tǒng)和心血管疾病。1肺部疾病234支氣管疾病心血管疾病其他第11頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月各種原因在咯血中所占的比重國外456例患者的病因分布：（1）結(jié)核：44％（201）（2）支氣管、肺部炎癥：43％（197）（3）肺癌：7％（32）（4）其他：5％（26）(MichaelL,etal.CritCareMed1985;13-443):438第12頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月國內(nèi)917例患者的病因分布：（1）支氣管、肺部炎癥：44.1%（2）肺癌：34.6%（3）肺結(jié)核：8.2%（4）支擴(kuò)：4.4%第13頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月國內(nèi)另一組5488例患者病因分布

(1)惡性腫瘤：44.6%(2)支氣管、肺部炎癥：35.3%(3)肺結(jié)核：5.8%(4)支擴(kuò)：4.3%第14頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月在大咯血病人中：1.支擴(kuò)：30％2.肺癌：20％3.肺結(jié)核：15－20％第15頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷與評估出血量最初24小時內(nèi)咯血超過30－50ml的病人死亡的風(fēng)險明顯增加，應(yīng)該予以收入院進(jìn)一步評估JohnsonJL,PostgraduateMedicine,2002,112;4:101-8第16頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月1．支氣管疾病：支氣管擴(kuò)張癥支氣管肺癌病因與發(fā)病機(jī)制第17頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月支氣管肺癌第18頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月⑴損傷支氣管黏膜⑵病灶處毛細(xì)血管通透性增高⑶黏膜下血管破裂

發(fā)病機(jī)制第19頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月我國最常見的咯血原因：肺結(jié)核發(fā)病機(jī)制：小量咯血：毛細(xì)血管通透性增高，血液滲出中量咯血：小血管管壁破潰大量咯血：動靜脈瘺破裂，小動脈瘤破裂

2．肺部疾?。旱?0頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月在我國，引起咯血的首要原因仍為肺結(jié)核。發(fā)生咯血的肺結(jié)核多為浸潤型、空洞型肺結(jié)核和干酪性肺炎，急性血型播散性肺結(jié)核較少出現(xiàn)咯血。肺結(jié)核咯血的機(jī)制為結(jié)核病變使毛細(xì)血管通透性增高，血液滲出，導(dǎo)致痰中帶血或小血塊；如病變累及小血管使管壁破潰，則造成中等量咯血；如空洞壁肺動脈分支形成的小動脈瘤破裂，或繼發(fā)的結(jié)核性支氣管擴(kuò)張形成的動靜脈瘺破裂，則造成大量咯血，甚至危及生命。第21頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月肺炎第22頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月多見二尖瓣狹窄，其次先心病致肺動脈高壓或原發(fā)性高血壓發(fā)病機(jī)制：(1)肺瘀血致肺泡壁或支氣管內(nèi)膜毛細(xì)血管破裂(2)支氣管黏膜下層支氣管靜脈曲張破裂

3．心血管疾?。旱?3頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月血小板減少性紫癜白血病血友病再生障礙性貧血4.其他：血液病、氣管或支氣管子宮內(nèi)膜異位癥等第24頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月【臨床表現(xiàn)】1、年齡2、咯血量3、顏色和性狀第25頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月1.年齡青壯年咯血常見于肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥、二尖瓣狹窄等40歲以上有長期吸煙史(紙煙20支／日×20年以上)者，應(yīng)高度注意支氣管肺癌的可能性兒童慢性咳嗽伴少量咯血與低色素貧血，須注意特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥的可能。第26頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月2.咯血量小量咯血：每日咯血量在100ml以內(nèi)中等量咯血：每日100~500ml大量咯血：每日咯血量500ml以上（或一次咯血量300~500ml）大量咯血主要見于空洞型肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥和慢性肺膿腫。支氣管肺癌少有大咯血，主要表現(xiàn)為痰中帶血，呈持續(xù)或間斷性。慢性支氣管炎和支原體肺炎也可出現(xiàn)痰中帶血或血性痰，但常伴有劇烈咳嗽。第27頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月3.顏色和性狀鮮紅：肺結(jié)核、支擴(kuò)、支氣管結(jié)核等鐵銹色：肺炎球菌肺炎、肺吸蟲病、肺泡出血磚紅色膠凍樣：肺炎桿菌肺炎暗紅色：二狹肺淤血漿液性粉紅色泡沫樣：左心衰肺水腫粘稠暗紅色：肺梗塞第28頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月4.伴隨癥狀

咯血伴：1、發(fā)熱見于肺炎、肺結(jié)核、肺膿腫等。2、胸痛見于大葉性肺炎、肺結(jié)核、肺梗塞、肺癌3、嗆咳見于支氣管肺癌，支原體肺炎。4、膿痰見于支氣管擴(kuò)張，肺膿腫等。5、皮膚粘膜出血見于血液病。6、黃疸見于鉤端螺旋體病、大葉性肺炎、肺梗塞7、杵狀指

見于支氣管擴(kuò)張，肺膿腫，肺癌等。第29頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月聯(lián)想青少年咯血－？40歲以上的持續(xù)痰中帶血－？幼年患過麻疹、肺炎、百日咳，而后有反復(fù)咳嗽、咯痰、咯血－？有生吃螃蟹或喇咕史者－？與月經(jīng)周期有關(guān)的咯血－？第30頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月【問診要點】

1、確定是否咯血

2、發(fā)病年齡及咯血性狀

3、伴隨癥狀

4、個人史第31頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月檢查3.支氣管鏡檢查

2.X線檢查1.血常規(guī)、有關(guān)凝血機(jī)制的檢查、瘤細(xì)胞、肺吸蟲卵、痰普通培養(yǎng)及真菌培養(yǎng)等，對明確咯血的病因幫助很大。第32頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月治療咯血急診治療的目的是：①制止出血；②預(yù)防氣道阻塞；③維持患者的生命功能。第33頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月一般療法1、鎮(zhèn)靜、休息和對癥治療。2、中量咯血者，應(yīng)定時測量血壓、脈搏、呼吸。鼓勵患者輕微咳嗽，將血液咯出，以免滯留于呼吸道內(nèi)。為防止患者用力大便，加重咯血，應(yīng)保持大便通暢。第34頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月大咯血的緊急處理

1、保證氣道開放2、安排實驗室檢查3、配血：在適當(dāng)時間用新鮮冰凍血漿糾正基礎(chǔ)凝血病。4、適當(dāng)應(yīng)用止咳、鎮(zhèn)靜劑5、應(yīng)用靜脈注射藥物：如止血藥，抗生素第35頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月咯血的急診處理原則根據(jù)咯血輕重和咯血持續(xù)的時間，因人施治初始治療集中在ABC復(fù)蘇同步監(jiān)測心臟、動脈血氧、血壓建立通暢的靜脈通路氣道控制大部分死亡是由于血塊吸入氣道引起的窒息和缺氧所致第36頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月咯血的急診處理必要的檢查患側(cè)臥位：活動性大咯血患者應(yīng)保持側(cè)臥位，患側(cè)朝下，減少肺內(nèi)出血灶血液流入對側(cè)必需吸氧：使血氧飽和度在95％以上嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)必要的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)咳第37頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月咯血的急診處理糾正凝血功能障礙：新鮮血漿2U，血小板減少者應(yīng)予血小板氣道管理與通氣支持對持續(xù)性咯血、呼吸功能不斷惡化患者應(yīng)行氣管插管，內(nèi)徑至少8mm，或使用雙腔導(dǎo)管，便于積血抽吸，避免氣道堵塞循環(huán)支持：對低血壓病人應(yīng)輸注晶體液第38頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月腦垂體后葉素垂體后葉素有“內(nèi)科止血鉗”之稱，無禁忌癥應(yīng)首先使用5－6u加生理鹽水稀釋后靜脈注射，10u加生理鹽水或25%葡萄糖水20-30ml，緩慢靜注（10-15分鐘注完），而后20u加5%葡萄糖水500ml靜注維持治療，總量以不超過每天40u為宜。禁忌癥：高血壓、冠心病、孕婦、對該藥過敏。注射過程中出現(xiàn)頭疼，面色蒼白、出汗、胸悶、心悸、惡心、腹部不適，血壓升高，應(yīng)減慢注射速度，仍無好轉(zhuǎn)，停止注射第39頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月40酚妥拉明

5～10mg＋50％葡萄糖20～40ml靜脈注射。然后再用10～20mg＋5％葡萄糖250～500ml中靜滴。每日1次，多在用藥3～5天內(nèi)咯血停止。在病因治療的基礎(chǔ)上多不用其它止血藥物，有效率可達(dá)84.3％。臨床上對各種原因引起的咯血均有效，尤其適用于咯血伴有高血壓，冠心病患者。治療中體會到先靜注而后靜滴療效最好，可使肺血管的壓力持續(xù)性降低，療效更佳。常見的副反應(yīng)為可致低血壓，個別有面紅、心悸、心動過速等。對失血性休克、低血壓、嚴(yán)重的器質(zhì)性心臟病、腎功能不全者，慎用或禁用。用藥期間如有血液動力學(xué)監(jiān)測，更為安全第40頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月普魯卡因擴(kuò)血管藥、擴(kuò)血管、降低肺動脈壓，減少回心血量，降低肺循環(huán)壓力（將低肺血容量）。軀體血管擴(kuò)張，是肺內(nèi)血流向四肢，軀干起到“內(nèi)放血”作用，且可和垂體后葉素聯(lián)應(yīng)用。50-100mg加入5%葡萄糖40ml緩慢靜推，150-300mg加5%葡萄糖500ml靜滴維持此類擴(kuò)血管藥還有酚妥拉明、酚芐明、阿托品、654-2，心痛定、消心痛、硝酸甘油等均可使用應(yīng)用普魯卡因，注意皮試第41頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月糖皮質(zhì)激素非特異性“抗炎”作用（抗病理上充血、水腫、滲出等），使血管張力增加，降低毛細(xì)血管通透性，減少滲出，降低肝素水平，縮短凝血時間，對肺炎和肺結(jié)核等的咯血可應(yīng)用，效果好有人主張短期（3-5天）用較大劑量，有人主張一般劑量強(qiáng)的松30mg/日1-2w一療程，但一定注意強(qiáng)有效抗癆、抗炎對因治療第42頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月43善得定又名奧曲肽，屬生長抑素的同類物，生長抑素通過其受體起作用使肺動脈壓下降。同時生長抑素還作用于末梢神經(jīng)突觸部位，肺血管壓力下降，達(dá)到止血作用。其次善得定具有激素活性，可維持細(xì)胞膜的穩(wěn)定性，保護(hù)未受損的黏膜及促進(jìn)黏膜再生，使出血創(chuàng)面迅速愈合有利于咯血停止，達(dá)到止血目的。善得定尚有促進(jìn)血小板凝集和血塊收縮等功能。善得定100mg靜脈，然后每小時25μg微泵靜脈推注維持直至出血停止后24h。第43頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月44結(jié)果顯效(用藥后24h內(nèi)咯血完全停止)15例(71.4％)，有效(用藥后24-48h內(nèi)咯血基本停止或僅有少量咯血)4例(19.0％)，無效(用藥后72h內(nèi)咯血未見明顯減少或大咯血不止)2例(10％)，總有效率(顯效+有效)為90.0％。應(yīng)用奧曲肽期間未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。價高第44頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月糾正凝血障礙的藥物魚精蛋白注射液50加入25%葡萄糖40ml緩慢靜推，每日1-2次，連續(xù)使用不超過72h，為肝素的拮抗劑，使之迅速失效，加速凝血6-氨基乙酸4-6g加入生理鹽水100ml或5%葡萄糖中，15-30分鐘滴完，以后1g/h維持12-24小時或更長;還有維生素K類、安絡(luò)血、維生素C、止血環(huán)酸、止血敏等第45頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月白眉蛇毒凝血酶本品是從長白山白眉蝮蛇蛇毒中提取的一種白眉蛇毒凝血酶，其中含有類凝血酶和類凝血激酶，兩種類酶為相似的酶作用物，在Ca2+存在下，能活化因子Ⅴ、Ⅶ和Ⅷ，并刺激血小板的凝集；類凝血激酶在血小板因子Ⅲ存在下，可促使凝血酶原變成凝血酶，也可活化因子V，并影響因子X。動物試驗結(jié)果顯示，本品小劑量時表現(xiàn)為促凝作用，大劑量時表現(xiàn)為抗凝作用。有血栓病史者禁用。第46頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月卡絡(luò)磺鈉本品能降低毛細(xì)管的通透性，增進(jìn)毛細(xì)血管斷裂端的回縮作用，增加毛細(xì)血管對損傷的抵抗力，常用于毛細(xì)血管通透性增加而產(chǎn)生的多種出血?！具m應(yīng)癥】用于泌尿系統(tǒng)、上消化道、呼吸道和婦產(chǎn)科出血疾病。對泌尿系統(tǒng)療效較顯著，亦可用于手術(shù)出血的預(yù)防及治療等?！静涣挤磻?yīng)】個別患者出現(xiàn)惡心、眩暈及注射部位紅、痛，未見嚴(yán)重不良反應(yīng)。第47頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月48莨菪類藥物阿托品lmg立即肌注，不用任何止血劑，一般在數(shù)分鐘后可見效。若2～3小時后仍有咯血，可再注射0.5mg，同時給予病因治療及其它支持療法，有效率為95％，此方法對肺結(jié)核及支氣管擴(kuò)張的咯血療效最佳，而對支氣管炎或肺炎的咯血效果差。東莨菪堿0·3mg＋50％葡萄糖40ml緩慢靜推，1～2小時后仍有咯血者可重復(fù)一次，必要時用東莨菪堿0.6mg＋5％葡萄糖500ml中靜滴維持療效。有效率92.5％。副作用有口干、面紅等，均不影響治療。但對青光眼，前列腺肥大合并咯血者禁用。以上治療具有見效快，療效確切。可作為肺結(jié)核及支氣管擴(kuò)張咯血的首選藥。莨菪類藥物治療咯血的作用機(jī)制可能與其擴(kuò)張周圍血管，減少回心血量，以致降低肺動脈壓，減少肺血流有關(guān)。也有人認(rèn)為可能是通過血流的波動轉(zhuǎn)移，而起到止血第48頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月49心痛定每日30～60mg，分3～4次舌下含服，3～5天為1療程，有效率93．1％。治療咯血療效確切，安全，副作用少，可作為各種原因所致咯血的常規(guī)用藥，對合并心力衰竭，支氣管哮喘的咯血尤為適用。

擴(kuò)血管藥治療咯血的作用機(jī)制是因為它們能通過直接或間接地松弛血管平滑肌的作用，使周圍血管擴(kuò)張，回心血量減少，心排血量降低，外周阻力下降，肺循環(huán)壓力同時降低而終止咯血。

第49頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月50消心痛可在原發(fā)病治療的基礎(chǔ)上，加服消心痛10～20mg，每日3次口服或舌下含化。均能在2～3天內(nèi)見效。治療中未見明顯的不良反應(yīng)。對難治性肺結(jié)核及支氣管擴(kuò)張并咯血療效較好。第50頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月51氯丙嗪

10mg肌肉注射，每4～6小時1次。若無效可增至15mg肌注，每4小時1次。用后當(dāng)天的咯血量可明顯減少。3～9天能完全停止。當(dāng)日見效率為80％，總有效率為95％。常因用量小，未見明顯的不良反應(yīng)，僅個別老年患者出現(xiàn)一過性低血壓、流涎等，停藥后可自行消失。本方法尤其適用于高血壓、冠心病、心功能不全等合并咯血者。小劑量氯丙嗪除能止血外，尚可消除患者咯血時的恐懼及焦慮，更有利于止血。臨床上對肺功能很差、呼吸衰竭、血液病及嚴(yán)重的肝、腎功能障礙者應(yīng)禁用。對低血容量性休克或低血壓時，應(yīng)糾正后再用。

第51頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月52垂體后葉素聯(lián)合硝酸甘油第52頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月支氣管鏡檢查治療短期內(nèi)止血效果不佳，外傷后懷疑氣管破裂，肺切除后再出血，準(zhǔn)備行支氣管動脈栓塞者，可在出血期間實行纖支鏡檢查?？杀M快了解出血部位，實行局部止血，可給凝血酶、副腎素、立止血局部止血，操作中注意及時清理氣道，吸氧、檢測生命體征第53頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月緊急外科手術(shù)適應(yīng)癥：出血部位明確，內(nèi)科綜合治療無效，有窒息危險。1、咯血量大于600ml/12小時；2、一次咯血量≥200ml,24小時內(nèi)反復(fù)發(fā)生3、曾有大咯血窒息史禁忌癥：1、有全身出血傾向；2、肺癌晚期3、二尖瓣狹窄4、心肺功能不全5、出血部位不明確第54頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月咯血窒息搶救咯血窒息的原因：大量咯血阻塞呼吸道；體弱、咳嗽無力、咳嗽反射功能差、無力將血液咯出；患者極度緊張，誘發(fā)喉頭痙攣咯血窒息前的癥狀

胸悶、氣憋、唇甲紫紺、面色蒼白、冷汗淋漓、煩躁不安、喉頭嚕嚕作響第55頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月體位引流：將患者取頭低腳高45°俯臥位、拍背、迅速排出積血，頭部下垂、面孔上舉，盡快清理口腔積血，取出假牙。氣管插管：將有側(cè)孔的粗鼻導(dǎo)管插入氣管內(nèi)，邊進(jìn)邊抽吸，動作要輕巧迅速，深度一般24-27cm將血液吸出，直至窒息緩解。支氣管鏡吸引：采用硬質(zhì)氣管鏡插入氣管內(nèi)吸引，纖維支氣管鏡不易采用——內(nèi)徑細(xì)、管壁軟、易被阻塞。注意大咯血時不易用支氣管鏡必要時輸血出現(xiàn)休克時：抗休克治療緊急搶救措施第56頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月咯血住院指征大咯血咯血量不大，但原發(fā)病可能引起近期大咯血需要進(jìn)行支氣管鏡檢查診斷明確的結(jié)核需要外科手術(shù)第57頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床診斷思維程序第一步判斷是否為咯血（咯血與嘔血的鑒別)第58頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月第二步判斷出血的部位

X線胸片和纖維支氣管鏡有助于鑒別支氣管或肺部病變。全身出血性疾病，心血管疾病可根據(jù)病史、體征協(xié)助判斷。第59頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月第三步

判斷是什么性質(zhì)的病變第60頁，課件共67頁，