霍奇金淋巴瘤

霍奇金淋巴瘤第一頁(yè)，共40頁(yè)。病例舉例

患者周蓉，女，34歲，住院號(hào)2032278入院前1年余（即2010年），無(wú)明顯原因出現(xiàn)發(fā)熱伴頸部包塊，盜汗，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行抗炎、對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)，后反復(fù)出現(xiàn)發(fā)熱伴頸部包塊，最高時(shí)體溫達(dá)39℃.發(fā)病約3月后到四川省人民醫(yī)院行左頸部包塊針吸檢查示：慢性淋巴結(jié)炎。頸部彩超示：雙頸多個(gè)異常淋巴結(jié)腫大，左側(cè)最大約4.2×2.1cm，右側(cè)最大約1.4×1.5cm。后行左頸部包塊活檢示：左頸部淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)破壞在炎性細(xì)胞背景中可見(jiàn)單核、雙核R-S細(xì)胞侵潤(rùn)。免疫表型：R-S細(xì)胞CD15（+）、CD30（+）、背景B淋巴細(xì)胞CD20（+）、T淋巴細(xì)胞CD3（+）、MPO粒細(xì)胞（+）、CD68組織細(xì)胞（+）、ALK（-）、CD10（-）、BCL（-）、Mum（-）、CD21（-）、HMB-45（-）、CK（-），Ki-67陽(yáng)性率約40%。原位雜交（Fish）：EBER（+），符合霍奇金淋巴瘤，混合細(xì)胞型?；颊哂?011.5.4到省腫瘤醫(yī)院淋巴瘤科就醫(yī)，骨髓檢查未見(jiàn)異常。增強(qiáng)CT示：雙頸、縱膈內(nèi)多發(fā)腫大淋巴結(jié)，雙肺散在斑片影，肝左外葉小囊腫可能；脾臟內(nèi)異常密度影，腹膜后及右髂血管旁見(jiàn)多個(gè)軟組織結(jié)節(jié)，考慮腫瘤所致可能性大，盆腔內(nèi)少量積液。診斷明確為：霍奇金淋巴瘤（混合細(xì)胞型），侵及雙側(cè)頸部、縱膈內(nèi)、腹膜后、右側(cè)髂血管旁及脾臟，ⅢB期。于2011年5月9日、6月8日、7月6日、8月3日行ABVD方案化療共4個(gè)周期（VDS4mg、BLM15mg、EPI50mg、DTIC0.5，d1、15，q28d×1周期）。同時(shí)于對(duì)癥支持等治療，治療期間出現(xiàn)骨髓抑制，予G-CSF升白后好轉(zhuǎn)。2011年8月29日第五次入我科治療，復(fù)查CT后療效評(píng)價(jià)“PR”。排除化療禁忌后，于8月31日、9月29日、再次行ABVD方案化療2個(gè)周期。治療結(jié)束后用PET-CT評(píng)價(jià)療效示“CR”。并于2011年10月27日、11月22日行第7、8周期ABVD化療后出院。第二頁(yè)，共40頁(yè)。淋巴結(jié)區(qū)域定義Ann Arbor分期將淋巴結(jié)區(qū)域定義為：1.韋氏環(huán)；11.盆腔淋巴結(jié)；2.耳前、耳后、12.腹股溝和股三角淋巴結(jié)；頸部和鎖骨上淋巴結(jié)；13.腘窩淋巴結(jié)；3.鎖骨下淋巴結(jié)；4.縱膈淋巴結(jié)；5.肺門淋巴結(jié)；6.腋窩和胸部淋巴結(jié)；7.滑車上淋巴結(jié)；8.腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)；9.脾；10.腸系膜淋巴結(jié)；

第三頁(yè)，共40頁(yè)。背景霍奇金淋巴瘤(Hodgkinlymphoma，HL)是來(lái)源于淋巴組織的惡性腫瘤，它可發(fā)生于淋巴結(jié)內(nèi)或淋巴結(jié)外，但多數(shù)原發(fā)于淋巴結(jié)內(nèi)，預(yù)后較好。歐美霍奇金淋巴瘤發(fā)病率占淋巴瘤的30%，約3/10萬(wàn)；我國(guó)霍奇金淋巴瘤的發(fā)病率稍低占10%，約（1.4~6.5）/10萬(wàn)。（占全部惡性腫瘤的0.2%）。男性與女性的比例為1.4:1。10歲前罕見(jiàn)，兩次年齡高峰的分布分別為15～34歲和60歲以后。第四頁(yè)，共40頁(yè)。2008HL的WHO分類一·結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型（NLPHL）約占HL的5-6%，為成熟B細(xì)胞腫瘤。免疫表型：CD20（+）、CD30（-）、CD15（-）。此型HL的2-6.5%可轉(zhuǎn)化為NHL。二·經(jīng)典型（cHL）

結(jié)節(jié)硬化型（cHL-NS）為最常見(jiàn)的HL亞型，占全部HL的50-70%。預(yù)后相對(duì)較好。淋巴細(xì)胞消減型（cHL-LD）少見(jiàn)，占HL的5%，預(yù)后較差。此類型可能與HIV感染有關(guān)。預(yù)后差。富于淋巴細(xì)胞型（cHL-LR）此型HL無(wú)后期復(fù)發(fā)特點(diǎn)?；旌霞?xì)胞型（cHL-MC）是第二常見(jiàn)的HL亞型，占HL得25-35%。預(yù)后一般。第五頁(yè)，共40頁(yè)。病因及發(fā)病機(jī)制HL可見(jiàn)特征性RS細(xì)胞，cHL中RS98%起源于B淋巴細(xì)胞，細(xì)胞數(shù)量的增減反應(yīng)了腫瘤侵襲力的消長(zhǎng)。第六頁(yè)，共40頁(yè)。HL的發(fā)病可能與下列因素相關(guān)1.轉(zhuǎn)錄因子網(wǎng)絡(luò)下調(diào)和B細(xì)胞表型丟失：HRS細(xì)胞極少或不表達(dá)細(xì)胞典型表型，并獲得不良的IVG基因突變。一些調(diào)節(jié)B細(xì)胞特異基因的關(guān)鍵轉(zhuǎn)錄因子在HRS細(xì)胞中不表達(dá)顯著下降。LP細(xì)胞丟失了B細(xì)胞的部分表型，但不然HRS細(xì)胞明顯。2.NF-kB活性增強(qiáng)：HRS和LP細(xì)胞可能是不同基因損傷導(dǎo)致NF-kB活性增加。3.EB病毒感染：40%HL的HRS細(xì)胞有EB病毒的感染，而EB病毒+病例所有的HRS細(xì)胞均帶該病毒。4.局部微環(huán)境：微環(huán)境中CD4+Th細(xì)胞比例增高有助于HRS的存活和生長(zhǎng)。第七頁(yè)，共40頁(yè)。病理病理特點(diǎn)主要表現(xiàn)為淋巴結(jié)正常結(jié)構(gòu)全部或部分破壞；病變由腫瘤和非腫瘤性炎癥背景細(xì)胞組成；可見(jiàn)特征性的RS細(xì)胞。第八頁(yè)，共40頁(yè)。臨床表現(xiàn)一·無(wú)痛性、進(jìn)行性淋巴結(jié)腫大HL的典型表現(xiàn)，最常見(jiàn)于頸部、腋下、縱膈，也可見(jiàn)于腹股溝、腹膜后和盆腔淋巴結(jié)。腫瘤多沿相鄰淋巴結(jié)區(qū)發(fā)展，較少發(fā)生跳躍式發(fā)展。僅9%發(fā)生結(jié)外侵犯。二·全身表現(xiàn)可有發(fā)熱、盜汗、體重下降等B組癥狀，也可由皮膚瘙癢、貧血、乏力等其他癥狀。其中發(fā)熱較為常見(jiàn)，骨髓和中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累較少，貧血常見(jiàn)于晚期患者。有B組癥狀和貧血都是不良預(yù)后因素。

第九頁(yè)，共40頁(yè)。臨床表現(xiàn)

各亞型的臨床特點(diǎn)一·結(jié)節(jié)性占HL的5%，男性為主，發(fā)病年齡為30-50歲。無(wú)痛性淋巴結(jié)腫大為主要臨床表現(xiàn)，一般侵犯外周淋巴結(jié)，較少侵犯縱膈、脾和骨髓，一般無(wú)大塊病變，就診時(shí)多為早期，很少出現(xiàn)全身癥狀。80%-90%的病例經(jīng)過(guò)治療可達(dá)完全緩解，并能存活10年以上，3%-5%的病例可能轉(zhuǎn)化為大B細(xì)胞淋巴瘤。

二·經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤（cHL）占HL的95%，常有年輕和老年兩個(gè)發(fā)病高峰。無(wú)痛性淋巴結(jié)腫大為主要臨床表現(xiàn)，75%頸部首發(fā)，縱膈常受累，20%累及脾臟，骨髓少于5%，其他結(jié)外侵犯少見(jiàn)，縱膈受累多見(jiàn)于結(jié)節(jié)硬化型，腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)核脾臟受累多見(jiàn)于混合細(xì)胞型。預(yù)后：NLPHL或cHL-LR較好，cHL-LD最差，cHL-NS和cHL-MC居中第十頁(yè)，共40頁(yè)。相關(guān)檢查血液學(xué)檢查可有中性粒細(xì)胞增多及不同程度的嗜酸粒細(xì)胞增多，疾病早期可發(fā)生淋巴細(xì)胞減少,到晚期更為顯著。血沉增快，粒細(xì)胞堿性磷酸酶活性增高，血清結(jié)合珠蛋白、血清銅以及其他急性期反應(yīng)物的增加往往反映疾病活躍貧血常為低色素和小細(xì)胞性的，通常發(fā)生于疾病晚期，本病晚期的貧血與鐵的再利用的缺陷有關(guān)。可能出現(xiàn)脾功能亢進(jìn)，主要見(jiàn)于脾臟明顯腫大的病人。血清堿性磷酸酶增高通常表明骨髓或肝臟受累，或二者同時(shí)受累。少數(shù)患者可并發(fā)Coombs試驗(yàn)陽(yáng)性或陰性溶血性貧血。第十一頁(yè)，共40頁(yè)。相關(guān)檢查影像學(xué)檢查（治療前、治療中、療程結(jié)束后）1.常規(guī)檢查B超：淺表淋巴結(jié)及肝脾X線：胸片、胃腸道造影增強(qiáng)CT：深部淋巴結(jié)2.PET和PET/CT：鑒別良、惡性，特異性高，但有假陽(yáng)性建議化療后3-4周，或放療后8-12周再行PET檢查，以降低假陽(yáng)性?；熀驝T檢查CR，PET陽(yáng)性，應(yīng)考慮放療；若PET陰性，即使有部分腫物殘留，可能是纖維組織，無(wú)存活的腫瘤細(xì)胞，可密切隨訪。第十二頁(yè)，共40頁(yè)。相關(guān)檢查

骨髓檢查本病晚期，骨髓穿刺可能發(fā)現(xiàn)典型RS細(xì)胞或單個(gè)核的類似細(xì)胞。針吸涂片檢出率較低，為7%-30%，活檢檢出率可提高10%-30%，雙側(cè)或多點(diǎn)檢查可使陽(yáng)性率進(jìn)一步提高5%-10%。病理組織學(xué)檢查系診斷本病的主要依據(jù)。應(yīng)選取較大的淋巴結(jié)完整取出，避免擠壓，迅速置固定液中送檢，盡量避免選取腹股溝淋巴結(jié)，因常有慢性炎癥改變，混淆診斷。霍奇金病的組織學(xué)診斷，必須發(fā)現(xiàn)R-S細(xì)胞。其典型形態(tài)為巨大雙核或多核細(xì)胞，直徑25～30um，核仁巨大而明顯。第十三頁(yè)，共40頁(yè)。臨床分期標(biāo)準(zhǔn)。I期侵犯單個(gè)淋巴結(jié)區(qū)域(I)或個(gè)結(jié)外器官或部位(IE)II期侵及橫隔一側(cè)的2個(gè)或2個(gè)以上淋巴結(jié)區(qū)或局限性的結(jié)外器官或部位，并注明受侵淋巴結(jié)區(qū)數(shù)目，如寫為Ⅱ。

III期侵犯膈肌兩側(cè)的淋巴結(jié)區(qū)域(III)，可伴有單個(gè)結(jié)外器官或部位的侵犯(IIIE)，或脾侵犯(IIIS)，或兩者均受侵犯(IIISE)；脾門、腹腔或門脈旁淋巴結(jié)受累(III1)或腹主動(dòng)脈旁、髂動(dòng)脈或腸系膜動(dòng)脈旁淋巴結(jié)受累(III2)。IV期廣泛侵犯1個(gè)或多個(gè)結(jié)外器官或組織，伴有或不伴有淋巴結(jié)的侵犯。肝或骨髓受累為IV期。根據(jù)患者有無(wú)臨床癥狀，又可進(jìn)一步分組：A無(wú)全身癥狀。B有全身癥狀：不明原因的發(fā)熱(＞38℃)、盜汗、6個(gè)月內(nèi)體重下降＞10％。E由一個(gè)淋巴結(jié)部位局部擴(kuò)散引起的單一結(jié)外部位受累。X塊型：在T6-T7水平縱隔寬度大于胸腔直徑的三分之一，或腫塊最大直徑＞10cm。第十四頁(yè)，共40頁(yè)。NCCN預(yù)后不良因素

大腫塊：縱胸比>1/3或腫塊>10cm；血沉50mm每小時(shí)；>3個(gè)淋巴區(qū)域受侵；B癥狀；注：1.血沉快是指ESR≥50mm/h，伴有B組癥狀者ESR大于等于30mm/h2.巨大腫塊：胸片顯示縱膈腫塊最大橫徑與最大胸腔橫徑之比>1/3，或腫瘤最大徑與胸5-6椎體水平的胸腔橫徑之比>35%,或CT片顯示任何腫塊最大徑大于10cm第十五頁(yè)，共40頁(yè)。國(guó)際預(yù)后評(píng)分（IPS）目前采用IPS來(lái)判斷進(jìn)展期患者的預(yù)后：

1·白蛋白小于40g/L；2·血紅蛋白小于105g/L；3·男性；4·年齡≥45；5·Ⅳ期病變；6·WBC增多大于或等于15*106/L；7·淋巴細(xì)胞減少小于0·6*106/L或總數(shù)小于8%。每項(xiàng)為1分，0、1、2、3、4及大于等于5分組的無(wú)進(jìn)展生存分別為84、77、67、60、51、42%。第十六頁(yè)，共40頁(yè)。鑒別診斷1.間變性大細(xì)胞淋巴瘤（ALCL）形態(tài)學(xué)有相似處，均可表達(dá)CD30。ALCL瘤細(xì)胞更加豐富，單個(gè)核細(xì)胞為主，偶見(jiàn)多核細(xì)胞，有hallmark細(xì)胞。可借助CD15、CD43、EMA鑒別。2.彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤（DLBCL）NLPHL應(yīng)與之鑒別，均可出現(xiàn)CD20陽(yáng)性的腫瘤細(xì)胞，CD30、CD15均可陰性。DLBCL以單個(gè)核瘤細(xì)胞為主，無(wú)“爆米花樣”腫瘤細(xì)胞，背景T淋巴細(xì)胞散在分布，不成結(jié)節(jié)狀。少數(shù)NLPHL可轉(zhuǎn)為DLBCL。第十七頁(yè)，共40頁(yè)。鑒別診斷值得注意的是R-S細(xì)胞并非霍奇金病所特有，在其他一些疾病情況下，例如傳染性單核細(xì)胞增多癥、EB病毒感染、使用苯妥因鈉后等，亦可能出現(xiàn)R-S細(xì)胞。故尚須結(jié)合全面組織學(xué)改變作出診斷?；羝娼鸩?yīng)與由傳染性單核細(xì)胞增多癥，弓形蟲病，巨細(xì)胞病毒，非霍奇金淋巴瘤或白血病引起的淋巴結(jié)病鑒別。其臨床癥狀也可能與肺癌、類肉瘤、結(jié)核以及以脾腫大為突出表現(xiàn)的各種疾病相混淆。第十八頁(yè)，共40頁(yè)。治療

NCCN關(guān)于HL的治療方案IA，IIA期，可單用ABVD*2療MOPP，放療為主無(wú)大腫塊者程或聯(lián)合放療StanfordVDT30GyI~II期有大ABVD*4療程MOPPIF-RT36Gy腫塊者BEACOPPIIB無(wú)大腫塊ABVD*4~6療程或MOPPIF-RT36Gy者StanfordV*12周BEACOPP有大腫塊的ABVD*6療程或MOPP或?qū)ζ⑴K受累和原IIB期和StanfordV*8周MOPP/ABVD方案發(fā)灶>5cm,30~40GyIII~IV期交替應(yīng)用StanfordV，esc-BEACOPP殘存病灶或復(fù)解救方案可選用StanfordV方案、BEACOPP或esc-發(fā)者BEACOPP可選擇大劑量的化療聯(lián)合自體干細(xì)胞移植第十九頁(yè)，共40頁(yè)。常用化療方案ABVD方案阿霉素（ADM）25mg/m2，d1、15；博來(lái)霉素（BLM）10mg/m2，d1、15；長(zhǎng)春新堿（VCR）1.4mg/m2（總量小于2mg）d1·15；達(dá)卡巴嗪（DTIC）375mg/m2，d1、15MOPP方案

氮芥，6mg/m2，iv，d1、8；長(zhǎng)春新堿，1.4mg/m2iv，d1、8；甲基芐肼，100mg/m2，p.o，d1～14；強(qiáng)的松,40mg/m2，d1～14（該方案對(duì)有明顯的生存毒性，故現(xiàn)少用）BEACOPP方案

博來(lái)霉素，10mg/m2，iv，d8；VP-16，100-200mg，ivd1～3；阿霉素，30mg/m2，iv，d1；環(huán)磷酰胺，650-1200mg，iv，d1；長(zhǎng)春新堿，1.4mg/m2，iv，d8；甲基芐肼，100mg/m2，p.o，d1～14；強(qiáng)的松，40mg/m2，p.o，d1～14第二十頁(yè)，共40頁(yè)。最大累積量的問(wèn)題注意恩環(huán)類藥物的心臟毒性及最大累積量：多柔比星（ADM）≤500-550mg/㎡吡柔比星（THP）≤900mg/㎡表柔比星（EPI）≤900mg/㎡而右丙亞芬可預(yù)防或減少恩環(huán)類的心臟毒性?。。槺闾嵯拢翰﹣?lái)霉素BLM≤220mg/㎡卡莫司汀BCUN≤1200mg/㎡）

第二十一頁(yè)，共40頁(yè)。放療原則結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型霍奇金淋巴瘤IA-IIA期累及野放療30-36Gy經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤I-II期無(wú)大腫塊化療后CR者，累及野放療30Gy

化療后PR者，累及野放療30Gy,殘留病灶加量至36-40GyI-II期大腫塊化療后CR者，累及野放療30Gy，原大腫塊處加量至36Gy

化療后PR者，累及野放療36Gy,殘留病灶加量至36-40GyIII-IV期大腫塊化療后大腫塊病灶處放療36-40Gy第二十二頁(yè)，共40頁(yè)。早期HL的治療

早期HL單純放療可以獲得治愈，但復(fù)發(fā)率較高德國(guó)GHSGHD7研究2周期ABVD+擴(kuò)大野放療———復(fù)發(fā)率3%2周期單純放療——復(fù)發(fā)率22%結(jié)論：?jiǎn)渭兎暖煆?fù)發(fā)率明顯高于放化療綜合方案大范圍放療的遠(yuǎn)期毒副作用：肺纖維化、心包積液或胸腔積液、心肌梗死、二次腫瘤等。綜合治療代替了放療為主的經(jīng)典治療，化療結(jié)合受累野放療是早期HL的基本治療原則第二十三頁(yè)，共40頁(yè)。早期HL的治療綜合治療1.預(yù)后較好者：臨床I~II期，無(wú)不良預(yù)后因素者；選用一線ABVD或StanfordV方案2~4周期，然后行受累野照射20~30Gy；早期NLPHL可以采用單純受累野照射。GHSGHD10研究表明：2周期ABVD+20GyIFRT成為GHSG治療預(yù)后良好的早期HL的新標(biāo)準(zhǔn)。第二十四頁(yè)，共40頁(yè)。早期HL的治療綜合治療2.預(yù)后不良者：臨床I~II期，有≥一個(gè)不良預(yù)后因素者。選用一線聯(lián)合化療方案治療4~6個(gè)周期，方案包括ABVD、MOPP/ABV、StanfordV，esc-BEACOPP等，聯(lián)合受累野照射30~36Gy。GHSGHD11研究表明：強(qiáng)烈化療，如BEACOPP聯(lián)合低劑量放療如20Gy，即可使患者獲益。第二十五頁(yè)，共40頁(yè)。進(jìn)展期、復(fù)發(fā)難治HL的治療進(jìn)展期HL常規(guī)治療仍以化療聯(lián)合受累野照射的綜合治療為主1.化療：(1)ABVD方案是公認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn)，其治療的反應(yīng)率和無(wú)進(jìn)展生存及毒性，耐受情況均優(yōu)于其他方案。MOPP/ABVD或MOPP/ABV的OS不優(yōu)于ABVD，而毒性增加.(2)StanfordV方案：毒性可接受(3)BEACOPP方案和強(qiáng)化BEACOPP方案：德國(guó)GHSG設(shè)計(jì)的強(qiáng)化BEACOPP方案OS高于ABVD。2.放療：化療聯(lián)合受累野照射，劑量30~36Gy多個(gè)實(shí)驗(yàn)表明化療達(dá)到CR后繼續(xù)進(jìn)行放療并沒(méi)有顯示更好的效果，而且繼發(fā)AML/MDS的幾率明顯增加；對(duì)于化療后達(dá)到PR的患者進(jìn)行補(bǔ)充放療效果較好。第二十六頁(yè)，共40頁(yè)。BEACOPP方案方案中刪去COPP/ABVD方案中的長(zhǎng)春堿和達(dá)卡嗪，加入依托泊甙同原方案相比，化療間期縮短，劑量密度加強(qiáng)增加環(huán)磷酰胺、阿霉素和依托泊甙的劑量，化強(qiáng)度進(jìn)一步加強(qiáng)HD9試驗(yàn)證實(shí)BEACOPP劑量爬坡方案療效佳第二十七頁(yè)，共40頁(yè)。進(jìn)展期、復(fù)發(fā)難治HL的治療

復(fù)發(fā)性和難治性HL1.定義難治性HL：在初治時(shí)淋巴瘤進(jìn)展，或者雖然治療還在進(jìn)行，但是通過(guò)活組織檢查已經(jīng)證實(shí)腫瘤的存在和進(jìn)展復(fù)發(fā)性HL：誘導(dǎo)治療達(dá)到CR至少1個(gè)月以后出現(xiàn)復(fù)發(fā)的HL。經(jīng)聯(lián)合化療達(dá)到CR出現(xiàn)復(fù)發(fā)有兩種情況：1.經(jīng)聯(lián)合化療達(dá)到CR，但緩解期＜1年，即早期復(fù)發(fā)；2.經(jīng)聯(lián)合化療達(dá)到CR后緩解大于1年，即晚期復(fù)發(fā)。難治和復(fù)發(fā)主要集中在進(jìn)展期的患者。早期復(fù)發(fā)和晚期復(fù)發(fā)的20年存活率分別為11%和22%；晚期復(fù)發(fā)者約40%，可以使用常規(guī)劑量化療而達(dá)到治愈；難治性HL預(yù)后最差，長(zhǎng)期無(wú)病存活率在0~10%。第二十八頁(yè)，共40頁(yè)。進(jìn)展期、復(fù)發(fā)難治HL的治療預(yù)后因素：KPS評(píng)分一線治療后有短暫緩解年齡較小KPS高評(píng)分、一線治療后有短暫緩解的年齡較小患者的5年總存活率為55%；而年齡大、全身狀況差且沒(méi)有達(dá)到緩解的患者5年存活率為0.第二十九頁(yè)，共40頁(yè)。進(jìn)展期、復(fù)發(fā)難治HL的治療挽救治療1.放療緩解后復(fù)發(fā)病例的解救治療：初治放療達(dá)CR后復(fù)發(fā)者對(duì)解救化療敏感，90%可達(dá)到第二次CR，70%以上可長(zhǎng)期無(wú)病存活，療效與初治病例相似放療緩解后復(fù)發(fā)病例一般不首選大劑量化療（HDCT）和自體干細(xì)胞移植術(shù)（ASCT），ABVD方案解救療效優(yōu)于MOPP第三十頁(yè)，共40頁(yè)。進(jìn)展期、復(fù)發(fā)難治HL的治療挽救治療2.解救放療（SRT）：對(duì)于首程治療未用放療的復(fù)發(fā)患者，若無(wú)全身癥狀，或僅有單個(gè)孤立淋巴結(jié)區(qū)病變及照射野外復(fù)發(fā)的患者SRT治療有效。SRT對(duì)化療失敗后HL患者的局部病灶效果好，長(zhǎng)期緩解率高。特別是對(duì)于不適合作大劑量化療加自體干細(xì)胞移植的患者SRT仍是一個(gè)很好的選擇。第三十一頁(yè)，共40頁(yè)。進(jìn)展期、復(fù)發(fā)難治HL的治療挽救治療3.解救化療：初治后復(fù)發(fā)較晚（首次化療ＣＲ后大于５年），因年齡和（或）其他疾病不適于進(jìn)行ASCT的患者使用標(biāo)準(zhǔn)劑量化療可能更有益。Mini-BEAM方案、dex-BEAM方案和DHAP方案等多種解救方案可供選擇，但尚無(wú)隨機(jī)對(duì)比研究確定何種方案療效更佳。由于大多數(shù)患者進(jìn)行解救化療的目的是使其能進(jìn)行ASCT，因此，理想的解救方案應(yīng)高效、毒副反應(yīng)可承受及不損害后期PBSC動(dòng)員。第三十二頁(yè)，共40頁(yè)。進(jìn)展期、復(fù)發(fā)難治HL的治療

新方案治療1.吉西他濱（GEM）：加強(qiáng)治療后失敗的患者中50%對(duì)GEM治療有效，10%~20%可達(dá)CR。有兩個(gè)研究機(jī)構(gòu)顯示GEM聯(lián)合順鉑和皮質(zhì)激素的總反應(yīng)率達(dá)75%2.長(zhǎng)春瑞濱（NVB）（25mg/m2,d1、5）聯(lián)合異環(huán)磷酰胺（IFO）（3000mg/m2,d1~4）：主要副作用是神經(jīng)病變3.吉西他濱聯(lián)合長(zhǎng)春瑞濱：即IGEV聯(lián)合化療方案，IFO2000mg/m2,d1~4；GEM800mg/m2,d1、4；NVB20mg/m2,d1；潑尼松100mg/m2,d1~4第三十三頁(yè)，共40頁(yè)。高劑量化療、放療加造血干細(xì)胞移植

自體骨髓移植(ABMT)與自體外周血干細(xì)胞移植(auto-SCT)：療效無(wú)明顯差異1.預(yù)處理方案：CBV、BEAM、Cy+YBI/TLI等，目前仍沒(méi)有一個(gè)隨機(jī)試驗(yàn)研究HL移植的最佳預(yù)處理方案回顧性研究顯示TBI-和BU/MEL為基礎(chǔ)的方案療效相當(dāng)，因TBI可能有二次腫瘤及造血系統(tǒng)損傷，目前建議單用化療為預(yù)處理。2.適應(yīng)癥（1）初次化療達(dá)到CR（2）復(fù)發(fā)時(shí)伴有B癥狀者（3）結(jié)外復(fù)發(fā)者（4）照射過(guò)的淋巴結(jié)復(fù)發(fā)者首次復(fù)發(fā)的HL應(yīng)用自體移植尚存爭(zhēng)議，特別是僅未照射的淋巴結(jié)復(fù)發(fā)及初治達(dá)CR持續(xù)1年以上復(fù)發(fā)者，經(jīng)擴(kuò)大范圍照射或非交叉方案化療均有一定CR。但很多研究表明采用HDC/ASCT可提高長(zhǎng)期生存率。第三十四頁(yè)，共40頁(yè)。高劑量化療、放療加造血干細(xì)胞移植

移植時(shí)應(yīng)注意的情況1.經(jīng)檢查確認(rèn)骨髓中無(wú)腫瘤細(xì)胞侵犯時(shí)才可采集干細(xì)胞2.化療次數(shù)越多，采干成果的可能性越低，尤其是應(yīng)用細(xì)胞毒性藥物時(shí)3.移植患者獲得造血重建需要一個(gè)較長(zhǎng)過(guò)程，故移植后一段時(shí)間內(nèi)應(yīng)該實(shí)施化療，移植后可根據(jù)患者情況行放療4.移植時(shí)腫塊越小預(yù)后越好，CR后再進(jìn)行移植者預(yù)后最好第三十五頁(yè)，共40頁(yè)。高劑量化療、放療加造血干細(xì)胞移植

影響HDC/HSCT療效的因素1.移植時(shí)腫瘤對(duì)化療的敏感性5.病灶組織硬化情況2.移