基底節(jié)區(qū)腦出血

基底節(jié)區(qū)腦出血康復(fù)案例錢湖醫(yī)院一、病史特點1.患者，女性，38歲，左側(cè)肢體乏力16天。2.既往否認高血壓病史，就診過程中發(fā)現(xiàn)血壓升高。一、病史特點3.查體：患者神清，情緒穩(wěn)定，反應(yīng)可，對疼痛反應(yīng)尚可，對傷病理解。認知功能評定簡明精神狀態(tài)檢查（MMSE）：27分。雙瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對光反射靈敏，眼震(-)，雙側(cè)眼球活動自如，雙側(cè)額紋對稱等深，左側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌左偏，口角向右歪斜。肌力評定：左上肢近端各肌群肌力3級，屈肘肌群肌力2級，伸肘、腕背伸及掌屈、手握力0級；左下肢近端各肌群肌力3級，遠端各肌群肌力2級。肌張力評定改良Ashworth評定0級。感覺檢查左側(cè)肢體淺感覺稍減弱。左上肢各關(guān)節(jié)被動活動正常。左下肢長腿支具外固定，髖膝關(guān)節(jié)被動活動正常，膝關(guān)節(jié)被動屈曲50°有疼痛。左側(cè)肱二頭肌腱反射（+++）、肱三頭肌腱反射、橈骨膜反射（+）及膝腱反射（未查）、跟腱反射（+）。右側(cè)霍夫曼征（+），右側(cè)巴氏征（+）。肢體功能Fugl-Meyer評定上肢14分，手0分，下肢11分，平衡1分，有支撐坐。吞咽功能評定洼田氏飲水試驗2級。日常生活能力評定改良Barthel指數(shù)評分39分，大部分生活依賴。4.頭顱MRI：右側(cè)基底節(jié)區(qū)尾狀核及殼核急性腦梗死。兩側(cè)額頂葉及側(cè)腦室旁白質(zhì)多發(fā)缺血灶。診斷：腦梗死(右側(cè)基底節(jié)區(qū))，左側(cè)肢體運動功能障礙、平衡功能障礙、日常生活活動能力障礙；高血壓病2級，高危組。診斷依據(jù):①患者為青年女性，左側(cè)肢體乏力16天。②既往否認高血壓病史，就診過程中發(fā)現(xiàn)血壓升高。③査體：患者雙側(cè)額紋對稱等深，左側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌左偏，口角向右歪斜。左上肢近端各肌群肌力3級，屈肘肌群肌力2級，伸肘、腕背伸及掌屈、手握力0級；左下肢近端各肌群肌力3級，遠端各肌群肌力2級。感覺檢查左側(cè)肢體淺感覺稍減弱。左下肢長腿支具外固定，膝關(guān)節(jié)被動屈曲50°有疼痛。左側(cè)肱二頭肌腱反射（+++）、肱三頭肌腱反射、橈骨膜反射（+）及膝腱反射（未查）、跟腱反射（+）。右側(cè)霍夫曼征（+），右側(cè)巴氏征（+）。肢體功能Fugl-Meyer評定上肢14分，手0分，下肢11分，平衡1分，有支撐坐。吞咽功能評定洼田氏飲水試驗2級。日常生活能力評定改良Barthel指數(shù)評分39分，大部分生活依賴。④輔助檢査：右側(cè)基底節(jié)區(qū)尾狀核及殼核急性腦梗死。兩側(cè)額頂葉及側(cè)腦室旁白質(zhì)多發(fā)缺血灶。二、診斷及診斷依據(jù)二、診斷及診斷依據(jù)鑒別診斷：腦栓塞常與短暫性腦缺血發(fā)作和腦出血鑒別。短暫性腦缺血發(fā)作好發(fā)于中老年人，患者突然出現(xiàn)頭暈、一側(cè)肢體偏癱，一過性黑蒙，癥狀持續(xù)10～20min，多在1h內(nèi)緩解，最長不超過24h，不留后遺癥，查體無明顯陽性體征，頭顱CT/MRI無陽性表現(xiàn)。腦出血多在情緒激動或活動中突然出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐和不同程度的意識障礙，如嗜睡或昏迷等，及抽搐發(fā)作，血壓顯著升高，發(fā)病后病情于數(shù)分鐘至數(shù)小時內(nèi)達到高峰。查體可呈中樞性面癱，一側(cè)肢體功能降低，感覺障礙，肌張力改變，生理反射減弱或消失，病理征陽性。影像學(xué)證實“腦實質(zhì)某部位出血”，可診斷。三、康復(fù)目標和計劃康復(fù)目標：：現(xiàn)階段主要目的為促進偏癱側(cè)肢體分離運動的恢復(fù)，加強患側(cè)的主動活動能力，結(jié)合日常生活，提高日常生活自理能力，同時注意避免由于長時間臥床、活動量減少所帶來的各系統(tǒng)并發(fā)癥?？祻?fù)計劃：①維持一般生命體征平穩(wěn)，加強血壓監(jiān)測。②積極康復(fù)治療，盡可能地恢復(fù)肢體運動功能及日常生活能力，減少后遺癥發(fā)生率。③鼓勵日常生活自理，提高獨立能力，回歸家庭生活。四、處理方案與依據(jù)1.控制血壓，以監(jiān)測血壓，低鹽飲食，口服藥物降壓，保持情緒平穩(wěn)。2.綜合康復(fù)治療：①神經(jīng)肌肉電刺激治療，補償肢體喪失的運動功能，預(yù)防肌肉的萎縮。②空氣壓力波治療，促進下肢靜脈的回流，減輕水腫。③電動起立床治療，增強下肢本體感覺輸入，減少墜積性肺炎等臥床并發(fā)癥的發(fā)生；但對于腦出血早期患者，治療過程中必須密切監(jiān)測生命體征及血壓波動情況，若有病情變化，應(yīng)及時暫停治療。④偏癱肢體綜合訓(xùn)練，促進偏癱側(cè)肢體分離運動恢復(fù)，加強偏癱側(cè)肢體助動及主動活動，避免異常運動模式出現(xiàn)，提高患者日?；顒幽芰?。⑤作業(yè)療法及手功能訓(xùn)練，通過治療性練習(xí)，以及訓(xùn)練患者完成日常生活常用活動、增強感覺刺激等方式加強患側(cè)上肢及手的主動活動，促進精細運動功能的恢復(fù)，增加上肢活動時的穩(wěn)定性與協(xié)調(diào)性，從而提高日常生活能力。四、處理方案與依據(jù)3.加強護理：患者臥床時間較長，且肢體功能差，不能自行翻身、需加強翻身，避免費性突出和循環(huán)較差部位產(chǎn)生壓瘡。注意患者大小便情況，若有便秘及時使用口服藥物或外用藥物改善，避免屏氣致腹壓升高發(fā)生意外，囑患者加強飲水保持小便清潔，避免由于臥床時間較長產(chǎn)生尿路感染。

五、要點與討論腦卒中后康復(fù)運動功能評定：目前腦卒中后運動功能障礙的評定方法多種多樣，一類是以肌力變化為標準的評價方法，如徒手肌力測定。另一類是以運動模式改變?yōu)闃藴实脑u定體系，目前臨床上常用的有Brunnstrom法、Bobath法、上田敏法及Fugl-Meyer評定法、Rivermead法、Lindmark評定法等。前三者屬于未量化的等級評測法，后三者則為量化評測法。以上評定方法均已成為國內(nèi)外學(xué)術(shù)界公認的腦卒中運動功能評定方法。目前Brunnstrom運動功能評定法在神經(jīng)內(nèi)科與康復(fù)醫(yī)學(xué)科病房均比較常用，因為其內(nèi)容精簡、省時，易為患者所接受，也有較高可重復(fù)性，對于患者目前的運動功能狀況及腦卒中所處的恢復(fù)階段一目了然。

五、要點與討論2.失語癥的治療語言治療的目標是提高交流和溝通能力，首先強調(diào)口語的理解和表達能力，其次才是閱讀書寫的能力，還必須提高對身體語言的理解和Brunnstrom運動功能評定的前身是一種康復(fù)治療技術(shù)，由20世紀70年代的瑞典物理治療師SigneBrunnstrom所創(chuàng)立，是針對中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后運動障礙的治療方法。該技術(shù)主要依據(jù)患者運動功能恢復(fù)的不同階段，提出了。恢復(fù)六階段。理論即肌張力由低逐漸增高，聯(lián)合反應(yīng)、共同運動、痙攣狀態(tài)逐漸顯著，隨著共同運動的完成，出現(xiàn)分離運動、精細運動等，直至完全恢復(fù)正常。依據(jù)該理論后逐漸被臨床應(yīng)用作為中樞神經(jīng)損傷后一項重要的運動功能評定方法。

五、要點與討論需注意的是，在Brunnstrom評定過程中有兩個重要概念需要區(qū)分：①聯(lián)合反應(yīng)：是喪失隨意運動控制的肌群出現(xiàn)的一種緊張性姿勢反應(yīng)，指偏癱患者健側(cè)上下肢緊張性隨意收縮時，患側(cè)上下肢也發(fā)生肌肉緊張引起的關(guān)節(jié)活動。②共同運動：中樞神經(jīng)損傷后，