《漂浮導(dǎo)管的應(yīng)用》

漂浮導(dǎo)管(Swan-Ganz)的應(yīng)用精選課件床旁血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的條件人員條件：一組訓(xùn)練有素的醫(yī)護(hù)人員。設(shè)備條件：性能良好的多功能監(jiān)護(hù)儀。所獲得的資料必須是確定診斷和指導(dǎo)治療所必需的?；谝陨系臈l件，床旁血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)主要在于確定診斷、評(píng)估病情、指導(dǎo)治療及判斷預(yù)后等方面。精選課件急性心肌梗死大面積心肌梗死懷疑有血液動(dòng)力血紊亂。右室梗塞。嚴(yán)重心衰低心排狀態(tài)或休克。機(jī)械性并發(fā)癥：二尖瓣返流、室間隔穿孔等。反復(fù)發(fā)作梗塞后心肌缺血。床旁血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的適應(yīng)癥精選課件慢性心力衰竭評(píng)價(jià)心功能，尤其是心肺疾病并存時(shí)。選擇藥物，尤其是血管活性藥物。評(píng)定療效及判斷預(yù)后。區(qū)別某些心力衰竭的特定病因：限制性心肌病、縮窄性心包炎等。床旁血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的適應(yīng)癥精選課件其他危重病人多器官或主要器官衰竭：呼吸衰竭、心力衰竭、嚴(yán)重感染等。各種原因的休克。嚴(yán)重心臟病患者術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后監(jiān)測(cè)。床旁血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的適應(yīng)癥精選課件穿刺局部有感染?；颊邔?duì)肝素過(guò)敏。正在接收抗凝或溶栓治療的病人。嚴(yán)重全身感染及高凝狀態(tài)。床旁血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的禁忌癥精選課件漂浮導(dǎo)管的穿刺部位右側(cè)頸內(nèi)靜脈40～45cm左側(cè)鎖骨下靜脈40~50cm右側(cè)股靜脈60~65cm左側(cè)股靜脈60~65cm精選課件Swan-Ganz導(dǎo)管的歷史

1929年，德國(guó)醫(yī)生Forssmann在同事的協(xié)助下將1根導(dǎo)尿管經(jīng)左肘前靜脈送入自己的右心房，并多次嘗試，通過(guò)注入濃碘化鈉溶液拍攝了右心造影片。他也因此受到譴責(zé)并被醫(yī)院解雇。1953年Seldinge創(chuàng)立了經(jīng)皮血管穿刺技術(shù)。1956年，WernerForssmann因在心導(dǎo)管檢查方面的卓越成就和Cournand、Richards獲得了當(dāng)年的諾貝爾生理和醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)。1970年，SwanH.J.C.和GanzW.推出了無(wú)需透視、頂端帶有球囊、可隨血流漂浮進(jìn)入右心和肺動(dòng)脈的Swan-Ganz導(dǎo)管。精選課件Swan-Ganz導(dǎo)管開(kāi)啟了真正血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的時(shí)代導(dǎo)管頂端帶氣囊順血流方向漂到右心，直至肺動(dòng)脈由Swan和Ganz研發(fā)而成誕生于愛(ài)德華實(shí)驗(yàn)室9精選課件常用的漂浮導(dǎo)管Swan-ganz四腔或五腔漂浮導(dǎo)管精選課件Swan-Ganz導(dǎo)管家族族Swan-Ganz肺動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè)導(dǎo)管Swan-Ganz腦氧飽和度和混合靜脈氧飽和度監(jiān)測(cè)導(dǎo)管Swan-Ganz標(biāo)準(zhǔn)熱稀釋心排量導(dǎo)管Swan-Ganz帶起搏功能的導(dǎo)管和單/雙起搏電極Swan-GanzCCOmbo/CCOmboV連續(xù)熱稀釋右心功能導(dǎo)管精選課件漂浮導(dǎo)管—最全面的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)前負(fù)荷：容量監(jiān)測(cè)-REDV;

壓力監(jiān)測(cè)-CVPPAPPAWP;心臟作功

-COSVRVSWLVSW;后負(fù)荷：體循環(huán)、肺循環(huán)阻力氧代謝

-DO2VO2SvO2;精選課件漂浮導(dǎo)管—最全面的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)RAP右心前負(fù)荷及回心血量右心功能及血容量

1-6mmHgPAP

肺血管阻力、右心心肌纖維張力及血容量

20-30/8-12mmHgPAWP左房壓，反映左室前負(fù)荷及充盈壓

4-12mmHgCO（cardiacoutput)熱稀釋法、連續(xù)監(jiān)測(cè)

4-8L/min記錄呼氣末壓力精選課件漂浮導(dǎo)管的應(yīng)用監(jiān)測(cè)心腔壓力測(cè)定心輸出量，測(cè)定肺動(dòng)脈血溫度采集混合靜脈血標(biāo)本右心房輸液、給藥連續(xù)心輸出量、混合靜脈血氧飽和度及右心室舒張末容量、右心室射血分?jǐn)?shù)監(jiān)測(cè)精選課件Swan-Ganz在臨床中的重要地位

提供臨床診斷與治療的重要依據(jù)：鑒別診斷心源性和非心源性水腫指導(dǎo)臨床用藥-正性肌力藥物/血管活性藥物？提示肺動(dòng)脈高壓的臨床信息評(píng)價(jià)心肌缺血的情況評(píng)價(jià)左心室前負(fù)荷指導(dǎo)臨床補(bǔ)液療法提供機(jī)體組織氧供與氧需的平衡情況16精選課件常用的漂浮導(dǎo)管精選課件漂浮導(dǎo)管的漂移途徑精選課件漂浮導(dǎo)管的漂移途徑精選課件漂浮導(dǎo)管的壓力波形精選課件漂浮導(dǎo)管的壓力波形精選課件漂浮導(dǎo)管的壓力正常值0～820～25/0~820~25/8~146～12單位：mmHg精選課件Swan-Ganz導(dǎo)管置管技術(shù)精選課件準(zhǔn)備好穿刺針，導(dǎo)絲，擴(kuò)張器，外套管，Swan-Ganz導(dǎo)管，壓力傳感器，壓力沖洗裝置等患者應(yīng)有可靠的靜脈通路，床旁應(yīng)備有除顫器及利多卡因、腎上腺素等急救藥品。PAC外套上保護(hù)鞘，將肺動(dòng)脈腔及CVP腔用鹽水沖注，與標(biāo)定好的換能器相連，注1.5ml氣體檢查氣囊是否勻稱將PAC置于患者身上以觀察其自然曲度，并設(shè)計(jì)如何有利于導(dǎo)管順利漂入心臟置管的準(zhǔn)備工作精選課件精選課件精選課件精選課件Swan-Ganz置管為何要首選右側(cè)頸內(nèi)靜脈，而不是左側(cè)？右側(cè)的胸膜頂?shù)陀谧髠?cè)，不易刺入胸膜，可避免氣胸、血胸；右側(cè)沒(méi)有胸導(dǎo)管，不易發(fā)生乳糜瘺；右側(cè)解剖變異少，易于穿刺定位；右側(cè)的頸內(nèi)動(dòng)脈位于靜脈的后內(nèi)側(cè)且平行走行，可減少刺穿動(dòng)脈的幾率。精選課件精選課件精選課件精選課件精選課件精選課件精選課件精選課件精選課件精選課件精選課件精選課件精選課件精選課件精選課件精選課件精選課件精選課件Swan-Ganz置管是“盲插”不需要依賴X射線，那么如何定位導(dǎo)管的位置呢？依據(jù)所監(jiān)測(cè)的不同部位的壓力波形＆數(shù)值輔助參考導(dǎo)管的長(zhǎng)度標(biāo)記精選課件導(dǎo)管體表標(biāo)記的預(yù)估顯示距末梢端的距離用于確定頂端和端口的位置

標(biāo)識(shí)帶表示的長(zhǎng)度：

成人導(dǎo)管

兒科導(dǎo)管薄帶：10cm 薄帶：5cm厚帶：50cm 厚帶：25cm

插入距離右心房(球囊充氣)肺動(dòng)脈(楔入)鎖骨下靜脈 15cm 40cm頸內(nèi)靜脈 20cm 50~55cm股靜脈 30cm 50cm右前臂靜脈 40cm 60cm精選課件

如果放開(kāi)氣囊后肺動(dòng)脈嵌頓波形不能立即轉(zhuǎn)變?yōu)榉蝿?dòng)脈壓力波形，或氣囊充氣不到0.6ml即出現(xiàn)肺動(dòng)脈嵌頓壓力波形，則提示導(dǎo)管位置過(guò)深。如氣囊充氣1.2ml以上才出現(xiàn)肺動(dòng)脈嵌頓壓力波形，則提示導(dǎo)管位置過(guò)淺。導(dǎo)管頂端進(jìn)入左肺動(dòng)脈極易脫出。所以，Swan-Ganz導(dǎo)管進(jìn)入右側(cè)肺動(dòng)脈是更好的選擇。肺動(dòng)脈導(dǎo)管位置的確定精選課件

注意事項(xiàng)

1、操作須嚴(yán)格無(wú)菌

2、送置漂浮導(dǎo)管時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，進(jìn)入心腔后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心電變化，一般在右心室流出道時(shí)容易發(fā)生心律失常，如發(fā)生嚴(yán)重心律失常應(yīng)立即轉(zhuǎn)變導(dǎo)管方向或退出導(dǎo)管至腔靜脈，必要時(shí)給予藥物處理后再置管

精選課件注意事項(xiàng)3、注意避免導(dǎo)管在心腔內(nèi)打結(jié)，特別是在推送導(dǎo)管時(shí)，如遇阻力不要強(qiáng)行送管，應(yīng)使用退、轉(zhuǎn)、進(jìn)的手法使之順利前進(jìn)，防止盲目置管造成心臟穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥4、導(dǎo)管進(jìn)入右心房后，繼續(xù)推進(jìn)15-20cm仍未見(jiàn)右心室或肺動(dòng)脈壓力波形，提示導(dǎo)管可能在心腔內(nèi)打圈，應(yīng)將氣囊放氣并將導(dǎo)管退至腔靜脈后重新推進(jìn)精選課件

注意事項(xiàng)5、為了防止漂浮導(dǎo)管隨血流進(jìn)入肺小血管，長(zhǎng)時(shí)間堵塞肺小血管遭致肺梗塞、肺動(dòng)脈破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥，漂浮導(dǎo)管置入后應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈壓。此外，每次測(cè)定肺毛細(xì)血管嵌壓的時(shí)間也應(yīng)盡可能縮短6、導(dǎo)管保留期間（一般3天左右），應(yīng)每天消毒并更換穿刺部位敷料，注意無(wú)菌操作。為了防止血栓形成，在導(dǎo)管置入后即應(yīng)從肺動(dòng)脈導(dǎo)管的側(cè)孔或旁路輸液導(dǎo)管處持續(xù)輸入肝素生理鹽水（生理鹽水100ml加肝素1000U，2-3ml/h）精選課件感染：嚴(yán)格無(wú)菌操作。血栓形成和栓塞：定時(shí)肝素水沖洗，注意檢查氣囊是否破裂。出血和血腫：注意穿刺操作輕柔。肺梗塞：防止導(dǎo)管持續(xù)嵌入肺小動(dòng)脈。心律失常：輕柔操作，減少刺激右心室內(nèi)膜。漂浮導(dǎo)管的并發(fā)癥和防治精選課件心輸出量（CO）監(jiān)測(cè)

心搏量(心臟每次收縮所射出的血量)乘以心跳速率所得的乘積即為心輸出量(CO＝SV×HR)。如無(wú)心內(nèi)分流，左右心室的心輸出量應(yīng)相等。心輸出量可以用來(lái)評(píng)估左心室功能及心臟狀況，肺動(dòng)脈導(dǎo)管利用溫度稀釋法可以測(cè)量心輸出量。精選課件

步驟:漂浮導(dǎo)管電極接口接心排量模塊。備5支10ml針筒抽滿冰生理鹽水并完全排氣，然后放入盛有冰水的容器內(nèi)。

將心排量模塊的感溫棒放入冰水中，維持零度。按監(jiān)護(hù)儀的開(kāi)始按鈕后在中心靜脈端口快速推注10ml冰鹽水，時(shí)間<=3s，手不能握針筒，以免升溫。重復(fù)5次，剔除偏差大的數(shù)值，計(jì)算平均值，并記錄。精選課件精選課件常規(guī)監(jiān)測(cè)參數(shù)

正常參考值PAPPAP：15～30/5~14[11~16]mmHg升高可見(jiàn)于：左心衰竭二尖瓣病變慢性肺部疾病肺動(dòng)脈高壓等56精選課件常規(guī)監(jiān)測(cè)參數(shù)

正常參考值PAWPPAWP：6～12mmHg＞18mmHg為肯定升高，＞30mmHg則有肺水腫的可能。＜8mmHg常有左室充盈不足15～18mmHg時(shí)，左室做功最佳PAPd與PAWP密切相關(guān)，在無(wú)嚴(yán)重肺部病變的病人，肺動(dòng)脈舒張壓略高于PAWP，較穩(wěn)定地高出后者1～4mmHg（2mmHg)，因而常以連續(xù)肺動(dòng)脈舒張壓監(jiān)測(cè)取代PAWP連續(xù)監(jiān)測(cè)呼吸對(duì)胸腔內(nèi)壓影響的最小時(shí)相是在呼氣末期，所以測(cè)量PAWP應(yīng)在呼氣末期進(jìn)行57精選課件常規(guī)監(jiān)測(cè)參數(shù)

正常參考值RAPRAP：3～7/0～2[1~7]mmHgRAP可以被認(rèn)為等同于CVP升高可見(jiàn)于：右心衰竭，三尖瓣狹窄或關(guān)閉不全任何可影響舒張期充盈的疾?。嚎s窄性心包炎，心肌病，肺動(dòng)脈高壓，陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速等58精選課件常規(guī)監(jiān)測(cè)參數(shù)

正常參考值COCO:4~8L/min59精選課件間接測(cè)量指標(biāo)心臟指數(shù)CI:CO/BSA2.8~3.6L/min/㎡每搏輸出量SV：CO/HR60～90ml/beat每搏輸出指數(shù)SVI：SV/BSA30～50ml/beat/㎡肺循環(huán)阻力指數(shù)PVRI：79.92（MPAP－PAWP）/CI

45～225dyne·sec/cm5/㎡右心室做功指數(shù)RVSWI:SVI(MPAP-CVP)·0.01434~8g/m/㎡60精選課件其它平均動(dòng)脈壓MAP：直接測(cè)量

82～102mmHg體循環(huán)阻力指數(shù)SVRI：79.92（MAP－CVP）/CI1760～2600dyne·sec/cm5/㎡左心室做功指數(shù)LVSWI：SVI(MAP-CVP)·0.014344～68g/m/㎡61精選課件PAC指導(dǎo)的治療計(jì)劃

PAC-GuidedTreatmentProtocol復(fù)蘇至平均動(dòng)脈壓>65mmHgSvO2正常(>70%)低(<65%)無(wú)處理SaO2低(低氧血癥)正常