心力衰竭的基礎(chǔ)與臨床

關(guān)于心力衰竭的基礎(chǔ)與臨床第1頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月

定義

心力衰竭是各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的一種綜合征，絕大多數(shù)情況下是指心肌收縮力下降，使心排血量不能滿足機(jī)體代謝需要，器官、組織血液灌注不足，同時(shí)出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血的表現(xiàn)分類：按發(fā)生過程分急性和慢性按癥狀和體征分左、右、全心功能不全按機(jī)理分收縮性和舒張性第2頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月心臟功能的生理基礎(chǔ)心排血量心肌收縮力前負(fù)荷（舒張期容量）后負(fù)荷（射血阻抗）心率房室收縮協(xié)調(diào)性心臟機(jī)械結(jié)構(gòu)完整性原發(fā)性心肌損害：缺血性心肌損害心肌炎或心肌病心肌代謝障礙（糖尿病性心肌病等）高血壓、瓣膜狹窄（半月瓣）心臟瓣膜關(guān)閉不全、血液返流左、右心分流或動(dòng)靜脈分流全身血容量增加，如貧血、甲亢→心力衰竭的基本病因第3頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月誘因1.感染：肺部感染、上呼吸道感染2.心律失常：房顫最多見3.水、電解質(zhì)紊亂：妊娠、輸液、鹽過多過快4.過度勞累5.環(huán)境、氣候急劇變化6.治療不當(dāng)：洋地黃用量不足7.高動(dòng)力循環(huán)：嚴(yán)重貧血、甲亢8.肺栓塞9.原有心臟病加重肺部感染合并肺淤血第4頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月心力衰竭——神經(jīng)體液的代償和失代償交感神經(jīng)激活細(xì)胞因子或血管活性因子活性異常水、鈉潴留水腫肺瘀血血流動(dòng)力學(xué)異常血管收縮心肌耗氧量增加心肌氧供應(yīng)降低心肌細(xì)胞功能障礙和壞死心肌重塑功能惡化疾病進(jìn)展血管緊張素Ⅱ兒茶酚胺毒性作用心肌細(xì)胞凋亡過度氧化腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活代償失代償心衰癥狀體征加重治療目標(biāo)第5頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)1.癥狀肺淤血：進(jìn)行性勞力性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難端坐呼吸急性肺水腫咳嗽、咳痰、咯血心輸出量:疲勞、乏力、神志異常少尿、腎功能損害左心功能不全第6頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月

2.體征：原心臟病體征

HR

奔馬律

P2

兩肺底濕啰音（下垂部位）、哮鳴音第7頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月同一患者治療前后胸片比較

男性，70歲，急性心肌梗死患者，治療前后胸片比較，示肺水腫明顯改善2003.5.302003.6.11第8頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月右心功能不全1.癥狀體循環(huán)淤血的表現(xiàn)：納差、惡心、嘔吐、腹脹、上腹脹痛、黃疸、夜尿增多2.體征頸靜脈充盈肝臟腫大肝頸靜脈回流征陽性水腫：下肢、全身、胸水、腹水紫紺：周圍性

頸靜脈怒張下肢凹陷性水腫第9頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月

實(shí)驗(yàn)室檢查胸片：心臟大小、形態(tài)異常，肺淤血UCG：心臟擴(kuò)大、EF（收縮性）；心房擴(kuò)大而EF不（舒張性）血流動(dòng)力學(xué)：PCWP12mmHg第10頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月

心功能分級(jí)及客觀評(píng)價(jià)分級(jí)功能狀態(tài)客觀評(píng)價(jià)I體力活動(dòng)不受限制。一般體力活動(dòng)不引起過度疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛A期：有心力衰竭的高危因素，但沒有器質(zhì)性心臟病或心力衰竭的癥狀

II體力活動(dòng)輕度受限。休息無癥狀，一般體力活動(dòng)即引起上述癥狀B期：有器質(zhì)性心臟病，但沒有心力衰竭的癥狀

III體力活動(dòng)明顯受限。休息無癥狀，輕微活動(dòng)即引起上述癥狀C期：有器質(zhì)性心臟病且目前或以往有心衰癥狀

IV體力活動(dòng)能力完全喪失。休息亦有癥狀，活動(dòng)時(shí)加重D期：需要特殊干預(yù)治療的難治性心力衰竭

第11頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷標(biāo)準(zhǔn)慢性心功能不全：根據(jù)臨床表現(xiàn)和輔助檢查不難診斷慢性心功能不全的類型：左、右或全心功能不全，收縮性、舒張性心功能不全心功能不全的程度：心功能不全分級(jí)主觀分級(jí)：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)（NYHA）客觀評(píng)定：A、B、C、D期病因診斷第12頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月鑒別診斷（病例1）

患者男26歲因發(fā)燒3月伴胸悶、氣短、咳嗽1月，加重1周入院

T：38.20C,R：32次/分，半臥位，心界擴(kuò)大胸片：心臟擴(kuò)大

UCG:心包積液（中量）初步診斷心包積液治療1.心包穿刺2次，共抽出積液約1300ml,化驗(yàn)證實(shí)為結(jié)核性，抗結(jié)核治療10天，好轉(zhuǎn)帶藥出院.

1月后患者又來我科，訴近10余天再次出現(xiàn)胸悶氣短咳嗽伴全身浮腫.第13頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月問題

患者是心包積液復(fù)發(fā)還是另有疾病第14頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月檢查

T：36.40C眼瞼、雙下肢浮腫，心界不大胸片：心臟輕度增大

UCG蘭大一院心包鈣化縮窄

我院心包輕度鈣化第15頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月問題

是縮窄性心包炎還是心功能不全是心包分離松解還是改善心功能第16頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月最后診斷與預(yù)后

診斷心力衰竭預(yù)后10天痊愈第17頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月鑒別診斷（病例2）患者女68歲因突起持續(xù)性胸悶、氣短、左胸痛3天入院,既往有冠心病史5年，常服丹參片治療體查R:28-36次/分，指氧：86–90（吸氧），心率:102次/分，心電圖V1-4:ST段壓低0.1-0.3mv,T倒置胸片心臟輕度增大，余無特殊初步診斷冠心?。杭毙宰笮乃ジ纳菩墓δ埽顾ㄖ委?天，病情稍有好第18頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月問題

患者是冠心?。杭毙宰笮乃ミ€是另有疾病

繼續(xù)治療冠心病，改善心功能還是進(jìn)一步檢查第19頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月診治方案

第3日查心臟彩超：肺動(dòng)脈高壓，右室擴(kuò)大第4日冠脈造影：前降支中段局部狹窄50%

診斷明確：肺栓塞第20頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月治療方法與預(yù)后

植入濾器，抗凝治療住院14天痊愈出院第21頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月治療治療目的

緩解癥狀----糾正血流動(dòng)力學(xué)改善生活質(zhì)量----提高運(yùn)動(dòng)耐量延長壽命----防止心肌損害加重第22頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月2007版指南2013版指南一.利尿劑二.ACEI()三.?受體阻滯劑四.地高辛五.醛固酮拮抗劑六.ARB七.神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的聯(lián)合應(yīng)用八.其他藥物一.ACEI二.?受體阻滯劑三.醛固酮拮抗劑四.ARB五.伊伐布雷定六.地高辛七.利尿劑八.神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的聯(lián)合應(yīng)用九.其他藥物第23頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月治療方法病因治療：去除或限制病因，消除誘因一般治療：休息、限鹽、限水基礎(chǔ)治療：強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)管藥物治療進(jìn)展：ACEI（ARB

）、-阻滯劑醛固酮受體拮抗劑、竇房結(jié)阻滯劑