耳鼻喉頭頸外科學 鼻腔及鼻竇惡性腫瘤

1鼻腔及鼻竇惡性腫瘤一、概述鼻腔與鼻竇惡性腫瘤發(fā)病率占全身惡性腫瘤的2.05-3.66%

占耳鼻咽喉科惡性腫瘤的21.74-49.22%

北方次于喉癌,南方次于鼻咽癌鼻腔及鼻竇惡性腫瘤的原發(fā)部位鼻竇多于鼻腔上頜竇最多,占60-80%,然后依次為篩竇、額竇、蝶竇。2病理類型鱗狀細胞癌最多見，約占70%，好發(fā)于上頜竇，腺癌次之，多見于篩竇。此外還有淋巴上皮癌、移行細胞癌、基底細胞癌、肉瘤、未分化癌等。3

良性新生物可轉(zhuǎn)為惡性的包括鼻息肉惡變、乳突狀瘤癌變、纖維瘤惡變。4年齡及性別癌多發(fā)出于40~60歲，肉瘤多見于青年人，甚至兒童。男性多于女性,男女之比約2︰1。據(jù)統(tǒng)計5年存活率約35%。5Clinicalfeatures61、malignanttumorofnasalcavity：nasalobstruction：epistaxisornasaldischargeofbloodypus：晚期向鼻竇、眼眶侵犯7檢查可見鼻腔腫物呈粉紅色或灰紅色，表面粗糙不平，伴有潰爛，質(zhì)地較脆，觸之易出血。有時腫瘤形狀可呈乳頭狀、桑椹狀或不規(guī)則。89鼻腔腫瘤增大時可引起一側(cè)外鼻隆起，可經(jīng)篩竇侵犯眼眶。2malignanttumorofmaxillarysinus膿血鼻涕單側(cè)，持續(xù)時間長面頰部疼痛或麻木鼻塞單側(cè)上列牙疼痛或松動張口困難侵犯翼內(nèi)肌眼部癥狀眼球向上移位，運動障礙，復視，但視力很少受影響。頭痛頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移11

⑴破壞內(nèi)側(cè)壁進入鼻腔13(2)破壞前壁(3)破壞底壁累及牙槽突14(4)破壞上壁擴展至眶內(nèi)15上頜竇惡性腫瘤的原發(fā)部位對其臨床表現(xiàn)、療效及預后有很大影響。16?hngren氏自內(nèi)眥和下頜角之間作一想象斜面，再于瞳孔處作一想象的垂直平面，從而將上頜竇分為四個象限。前下內(nèi)象限生長的腫瘤早期即出現(xiàn)牙的癥狀，易于早期診斷和完整切除，預后較好;后上外象限生長的腫瘤易破壞后外側(cè)壁進入翼腭窩，進而向上擴展，累及顳下窩或顱中窩，預后較差；后上內(nèi)象限生長的腫瘤，癥狀出現(xiàn)較晚，易于侵入篩竇擴展至眼眶、顱腔，難以完整摘除，預后最差。17Sebileau氏自中鼻甲下緣作一想象水平面，將上頜竇分為上下兩部分，上部分發(fā)生的腫瘤，容易通過篩竇或眼眶侵入顱底，故預后不如發(fā)生在下部分者。

183、Malignanttumorofethmoidsinus⑴破壞內(nèi)側(cè)壁及下壁進入鼻腔。⑵破壞頂壁及篩板顱前窩。⑶破壞外側(cè)壁〔紙樣板〕擴展至眶內(nèi)。⑷破壞前壁，擴展至內(nèi)眥。⑸破壞后壁，累及視神經(jīng)孔及眶上裂，可出現(xiàn)眶尖綜合征（orbitalapexsyndrome）〔眶周皮膚麻木、上瞼下垂、眼裂縮小、眼肌麻痹、復視、甚至失明?！?/p>

20三、診斷〔一〕、重視病史〔二〕、鼻部仔細檢查〔三〕、放射科檢查〔四〕、活檢及脫落細胞檢查21鼻-鼻竇惡性腫瘤TNM分類T分級上頜竇

T1:腫瘤局限于粘膜，無骨質(zhì)破壞

T2:腫瘤侵蝕或破壞下部結(jié)構(gòu)，包括硬腭和/或中鼻道

T3：腫瘤侵犯下列任一部位：面頰皮膚，上頜竇后壁，眶底或前組篩竇

T4：腫瘤侵犯眶內(nèi)容物和/或以下任一結(jié)構(gòu)：篩板，顱底，鼻咽，蝶竇，額竇22篩竇

T1：腫瘤局限于篩竇，伴或不伴有侵蝕

T2：腫瘤侵犯鼻腔

T3：腫瘤侵犯眶前部和/或侵犯上頜竇

T4：腫瘤侵犯顱內(nèi)，侵犯眼眶外包括眶尖，侵犯蝶竇和/或額竇，和/或鼻皮膚23N分級N0：無頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1：同側(cè)單個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大直徑不超過3厘米N2：N2a同側(cè)單個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大直徑3-6厘米N2b同側(cè)多個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大直徑不超過6厘米N2c雙側(cè)或?qū)?cè)多個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大直徑不超過6厘米N3：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大直徑大于6厘米24M分級MX：遠處轉(zhuǎn)移不能確定M0：無遠處轉(zhuǎn)移M1：有遠處轉(zhuǎn)移25分期0期：TisN0M01期:T1N0M02期:T2N0M03期:T1N1M0,T2N1M0,T3N0-1M04期A:T4N0-1M04期B:T0-4N2-3M04期C:T0-4N0-4M126四、治療

主張早期采用以手術(shù)為主的綜合治療。包括術(shù)前放療、手術(shù)、術(shù)后放療、化療。27手術(shù)鼻腔腫瘤較局限的可經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)。鼻腔腫瘤已向深部擴展，或無法確定其原發(fā)部位(鼻腔或篩竇)，采用Moure氏鼻側(cè)切開術(shù)。手術(shù)范圍大體是切除鼻腔和鼻的解剖結(jié)構(gòu)范圍內(nèi)的腫瘤。28鼻腔、鼻竇的腫瘤，發(fā)現(xiàn)時多已侵犯1個以上的解剖部位，特別是侵犯顱底者，經(jīng)前顱凹顱面聯(lián)合入路手術(shù)。最大優(yōu)點是可以廣泛地暴露需要切除的解剖部位，整塊切除侵及顱底附近的腫瘤，符合腫瘤外科原則，提高了治愈率。29原發(fā)于上頜竇的惡性腫瘤，進行上頜骨切除，但術(shù)后遺留的硬腭、眶底缺損，影響患者的生存質(zhì)量。對較為早期上頜竇腫瘤的患者施行次全上頜骨切除術(shù)，腫瘤局限于上部者保留底壁，局限于下壁者保留頂壁，腫瘤雖侵犯底壁但尚未侵及硬腭軟組織者，則盡可能保留硬腭黏骨膜，用其修復硬腭缺損。30上頜竇癌累及眶內(nèi)容物的處理是頗有爭議的問題。在徹底切除眶底骨壁能達到腫瘤根治的前提下可以保留眶內(nèi)容。在眶內(nèi)容的處理上基本遵循下述原則，即如果眶骨膜被腫瘤侵犯，則必須切除眶內(nèi)容，反之僅有眶板破壞而眶骨膜及眶內(nèi)軟組織未受侵犯者則可保存眼球。31放射治療單純根治性放療只適用于對射線敏感的惡性腫瘤：肉瘤、未分化癌。對晚期病例