中風(fēng)病常見脈象辨析

中風(fēng)病常見脈象辨析第一頁，共35頁。脈診的價值望而知之謂之神聞而知之謂之圣問而知之謂之工切而知之謂之巧第二頁，共35頁。一、脈診是四診之一四診合參，缺一不可。脈診是中醫(yī)關(guān)鍵的診察手段之一。第三頁，共35頁。二、脈診是判斷疾病性質(zhì)的重要依據(jù)1.判斷病因《傷寒論》195條:

陽明病脈遲，食難用飽，飽則微煩，頭眩，必小便難，此欲作谷疸，雖下之，腹?jié)M如故，所以然者，脈遲故也。第四頁，共35頁。2.判斷病機《傷寒論》16條：太陽病三日，已發(fā)汗，若吐，若下，若溫針，仍不解者，此為壞病，桂枝不中與也。觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。《金匱要略》血痹虛勞篇：夫男子平人，脈大為勞，極虛亦為勞。第五頁，共35頁。3.判斷病所根據(jù)脈象的臟腑分布，判斷病所。如脈浮——主表尺脈沉——腎虛左關(guān)脈弦——肝郁《傷寒論》128條“問曰：病有結(jié)胸、有臟結(jié)，其狀何如？答曰：按之痛，寸脈浮，關(guān)脈沉，名曰結(jié)胸也。第六頁，共35頁。4.判斷疾病性質(zhì)陰、陽、表、里、寒、熱、虛、實數(shù)脈浮脈弱脈虛脈第七頁，共35頁。5.判斷疾病的基本趨勢脈象的變化往往在疾病變化之前能較靈敏的反應(yīng)出來。傷寒一日,太陽受之,脈若靜者,為不傳也。頗欲吐,若躁煩,脈數(shù)急者,為傳也。(4)第八頁，共35頁。6.判斷疾病預(yù)后290條：少陰中風(fēng)，脈陽微陰浮者，為欲愈。327條：厥陰中風(fēng)，脈微浮者為欲愈，不浮者為未愈。第212條：傷寒若吐，若下后，不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所發(fā)潮熱，不惡寒，獨語如見鬼狀。若劇者，發(fā)則不識人，循衣摸床，惕而不安，微喘直視，脈弦者生，澀者死。微者，但發(fā)熱譫語者，大承氣湯主之。若一利，止后服。第九頁，共35頁。7.在危急重癥診斷、治療過程中起到總把關(guān)作用132條：結(jié)胸證，其脈浮大者，不可下，下之則死。第134條：太陽病，脈浮而動數(shù)，浮則為風(fēng)，數(shù)則為熱，動則為痛，數(shù)則為虛。頭痛，發(fā)熱，微盜汗出，而反惡寒者，表未解也。醫(yī)反下之，動數(shù)變遲，膈內(nèi)拒痛，胃中空虛，客氣動膈，短氣躁煩，心中懊惱，陽氣內(nèi)陷，心下因硬，則為結(jié)胸。大陷胸湯主之。若不結(jié)胸，但頭汗出，余處無汗，齊頸而還，小便不利，身必發(fā)黃。第十頁，共35頁。三、了解人體的體質(zhì)。第十一頁，共35頁。四、脈診操作為何要規(guī)范？脈診是一種技藝，是一種手下硬功夫的診察技能第十二頁，共35頁。脈診操作流程與規(guī)范1.操作準備2.時間3.體位（患者、醫(yī)生）4.平息5.平臂6.左候右、右候左第十三頁，共35頁。中風(fēng)病常見脈象《金要略》第十四頁，共35頁。中風(fēng)病常見脈象《金匱要略.中風(fēng)歷節(jié)篇》：夫風(fēng)之為病，當半身不遂，或但臂不遂，此為痹。脈微而數(shù)，中風(fēng)使然。寸口脈浮而緊，緊則為寒，浮則為虛，寒虛相搏，邪在皮膚。浮者血虛，絡(luò)脈空虛，賊邪不瀉，或左或右，邪氣反緩，正氣即急，正氣引邪，僻不遂。第十五頁，共35頁?！吨嗅t(yī)內(nèi)科學(xué)》新世紀教材中風(fēng)病（證型與脈象）1.中經(jīng)絡(luò)風(fēng)痰入絡(luò)證—脈浮數(shù)風(fēng)陽上擾證—脈弦陰虛風(fēng)動證—脈弦細數(shù)2.中臟腑（1）閉證痰熱腑實證—脈弦滑或弦澀第十六頁，共35頁。痰火瘀閉證—脈弦滑而數(shù)痰濁瘀閉證—脈沉滑緩（2）脫證陰竭陽亡證—脈細弱或脈微細欲絕3.恢復(fù)期風(fēng)痰瘀阻證—脈弦滑氣虛絡(luò)瘀證—脈細澀或細弱肝腎虧虛證—脈沉細——?。?）、弦（4）、滑（3）、細（3）、沉（2）、澀（1）、弱（2）、微細欲絕（2）第十七頁，共35頁。正常脈象的正常波動與變化1.性別差異2.年齡差異3.體質(zhì)差異4.脈位差異5.情志影響6.勞逸影響7.飲食影響8.診脈時間的影響9.季節(jié)的影響第十八頁，共35頁。臨床醫(yī)師脈象切不準的客觀原因（1）藥物的影響降壓藥—弦脈變得柔和

彈指脈不再彈指

動脈硬化出現(xiàn)的硬脈不再硬阿托品—脈變數(shù)或疾附子、人參—脈由弱變強或數(shù)（2）不規(guī)范的姿勢A.指法不對B.切脈的手不對—“左之右，右之左”C.患者正在治療中，如靜脈輸液中。D.臥位病人手臂不與心臟相平。第十九頁，共35頁。

中風(fēng)病常見脈象第二十頁，共35頁。一、浮脈舉之有余，按之不足。臨床上不太標準，浮脈更多見浮實脈、浮脈臨床意義1.邪氣犯表，正氣與邪氣相爭于體表。2.風(fēng)邪鼓動，致使氣血運行于體表。內(nèi)風(fēng)是體內(nèi)氣血的逆亂和妄動所產(chǎn)生的，特別是陽氣亢逆變動而生風(fēng)。中藥里面的全蝎、蜈蚣搜風(fēng)通絡(luò)，搜經(jīng)隧、筋骨里面的風(fēng)。3.陽氣浮越于表。某些過于意邁、野心勃物的人的歸氣也可以浮越于外陽秘乃固,陽虛、氣血大虛，陽秘乃固，氣內(nèi)守乃固。“黃芪走而不守”與“黨參守而不走”,黃芪可以促人之牌氣、肺氣上升、外溢、通達;黨參,就促進人的氣一部分運行。第二十一頁，共35頁。浮脈診斷意義的鑒別1.邪氣犯表所致的浮脈，可因邪氣的不同，而兼不同的脈象。表邪所致的,其脈可浮,也可以脈浮弦,兼寒可以浮緊,兼濕可以脈浮緩,

,也可以脈象不流利,甚至脈浮澀。2.風(fēng)邪鼓動所致浮脈,常脈浮弦,且中取更有力。脈浮取也弦,但是中取就更弦3.因氣血或陽氣大虛所致浮脈,脈常虛浮,浮大或淫大中空。正氣大慮,氣要脫了;阻氣浮越,陽要脫了,要亡陽了。第二十二頁，共35頁。二、澀脈弦緊難分，澀脈難候。血液黏度增高的脈象多半不流利，也就是澀脈。澀脈形成的機理與診斷意義1.濕滯氣機濕邪可以阻滯氣機，二氣為血之帥，氣機郁滯，則血行不暢，脈象即可出現(xiàn)不流利或略微有點澀?！秱摗?77條，“傷寒八九日，風(fēng)濕相搏，身體煩疼，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之。”2.飲郁氣機第二十三頁，共35頁。飲邪阻滯在肌表，阻滯在腠理，甚至影響到經(jīng)絡(luò)，所以該病脈象表現(xiàn)為澀脈。3.瘀血凝滯血瘀，氣機不暢，血行受阻，則脈澀。4.陰血枯竭澀脈提示真陰已經(jīng)耗竭，陰血已經(jīng)枯竭了，故預(yù)后不良，是死證。5.氣結(jié)于內(nèi)氣機郁結(jié)于體內(nèi)，阻閉頗重，也可見到澀脈。,澀脈的診斷意義有五,按臨床發(fā)生的概率由高到低依次是濕滯氣機、飲郁氣機、瘀血凝滯、陰血枯竭、氣結(jié)于內(nèi)。第二十四頁，共35頁。澀脈診斷意義的鑒別1.濕滯氣機者，脈多現(xiàn)不流利或欠流利。濕滯氣機，形成澀脈的比較少。2.飲郁氣機與氣結(jié)于內(nèi)，脈多為弦澀。3.瘀血凝滯者，脈?？蔀榧殱?.陰枯血少者，脈可短澀。第二十五頁，共35頁。三、弦脈弦脈的形成機理與診斷意義1.肝膽氣郁—肝膽氣郁氣結(jié)2.風(fēng)勢勁急（主要之肝風(fēng)勁急，包括陰虧肝急風(fēng)動）3.飲阻氣機，飲停焦膜。飲邪停在焦膜，阻滯了肝膽之氣的通道，氣郁，郁而緊，脈象緊急，可以弦。4.寒邪或濕濁閉阻氣機寒邪或濕濁引起的弦相對較少。第二十六頁，共35頁。弦脈診斷意義的鑒別1.肝膽氣郁多左脈弦，甚至左關(guān)獨弦旺。往往是一個手弦，而且是左弦，很少右弦，絕大多數(shù)都是左邊弦，兩手弦的比單獨一邊弦的少。2.風(fēng)致弦脈，多六脈皆弦六脈皆弦，且多見兩手浮弦，整個氣血都逆亂，氣血搏結(jié)于上。3.飲與濕濁所致者，脈多弦澀。飲和濕邪阻滯氣機引起的弦脈，它就多弦澀。4.寒所致者，脈可弦緊。第二十七頁，共35頁。四、伏脈“推筋著骨”伏脈產(chǎn)生的機理1.閉證（熱閉、暑閉）2.風(fēng)痰閉阻3.中風(fēng)的閉證伏脈產(chǎn)生的機理不是一般的郁，而到了閉的程度，閉住了。造成閉證的病邪主要有熱、暑、痰濕，而痰濕內(nèi)閉往往跟風(fēng)結(jié)合在一起，氣機已經(jīng)逆亂了，就是在閉之前已經(jīng)逆亂了。第二十八頁，共35頁。

如果是外風(fēng)引動內(nèi)風(fēng)，就要用小續(xù)命湯或牽正散，并加用細辛，要用這樣的開藥。伏脈，高血壓的中風(fēng)伏脈，要用麝香、竹瀝、生姜汁來急救風(fēng)痰內(nèi)閉。伏脈診斷意義的鑒別1.熱閉、暑閉脈沉伏有力而數(shù)，甚至是疾。熱閉和暑閉一般脈沉伏有力而數(shù)，脈很快，甚至疾，那要涼開，要用神犀丹、至寶丹。2.風(fēng)痰內(nèi)閉，伏弦而鼓指，甚至兼滑。祛風(fēng)痰藥兼開竅的藥，比如牛黃，西牛黃效果就更好了。麝香人體吸收的就很快。第二十九頁，共35頁。病案丁某男66歲住院號423458，日入院主訴：左側(cè)肢體活動不利1天?，F(xiàn)病史：患者于3天前自覺頭暈，未加注意，于昨日在干農(nóng)活時突然出現(xiàn)左側(cè)肢體活動不利，伴有頭暈不適，未進行診治，于昨晚癥狀加重，左側(cè)肢體不能抬握，于今日來我院就診，門診CT示：右側(cè)基底區(qū)腦梗塞，門診以中風(fēng)收入院。現(xiàn)癥見：左側(cè)肢體活動不利，不能抬握，言語清晰，口角稍斜，伴見面色潮紅，右眼角及顴部肌肉不停動，自覺頭暈不著，無頭痛，納可眠差，大便稍干，小便調(diào)。既往有高血壓病5年，不規(guī)范服用降壓藥，無糖尿病史，有大量煙酒史。望聞切診：神清，面色暗紅，右眼瞼及顴部肌肉動，有時伴有肢體肌肉跳動，言語有力清晰，無異味。舌質(zhì)暗紅，苔黃白稍膩，舌底瘀脈紫暗迂曲。右脈浮弦勁彈指，左脈弦有力，左尺部沉。第三十頁，共35頁。查體：T36.2℃P66次/分R18次/分BP170/90mmHg內(nèi)科查體未見特殊異常。專科查體：左側(cè)上、下肢肢體肌力3級治療：除給予抗凝、抗血小板聚集、降壓、降脂等一般治療外，辨證為風(fēng)陽上擾，給予鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減，原方如下：龍骨15g牡蠣15g龜板15g川牛膝30g代赭石15g天冬15g玄參15g白芍30g茵陳15g川楝子12g炒麥芽30g炙甘草6g秦艽15g鉤藤15g3劑水煎服日一劑第三十一頁，共35頁。肢體肌力無明顯變化，面色已不紅，肌肉動基本消失，左側(cè)肢體肌力3級，左巴彬斯基征（+），舌質(zhì)暗紅，苔黃白膩，右脈弦而有力，左脈關(guān)尺部沉弱。上方改為天麻鉤藤飲原方，具體方藥如下：天麻15g鉤藤30g益母草15g桑寄生15g梔子12g黃芩12g石決明30g杜仲12g川牛膝15g茯神15g夜交藤30g赤白芍各15g炒僵蠶15g草果10g龜板15g醋鱉甲15g5劑水煎服日一劑第三十二頁，共35頁。6天后，肢體功能未見改變，舌質(zhì)紅，苔黃白稍膩，左脈弦澀有力，右脈沉弦澀無力。治以滋補肝腎左以化痰祛風(fēng)。上方加減：天麻15g鉤藤30g梔子12g黃芩12g

杜仲12g川牛膝15g茯神15g赤白芍各15g炒僵蠶15g草果10g龜板15g