妊娠合并心臟病患者麻醉處理相關(guān)問題

妊娠合并心臟病患者麻醉處理相關(guān)問題桐鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院病例

患者，女，30歲，G3P1孕37周，宮內(nèi)活胎待產(chǎn)，4年前首次妊娠時發(fā)現(xiàn)風(fēng)濕性心臟?。?lián)合瓣膜損害），因“臍帶脫垂、胎兒窘迫”擬行剖宮產(chǎn)術(shù)。該患者現(xiàn)服氫氯噻嗪50mg每天2次，偶有夜間陣發(fā)性呼吸困難，能上四樓，查體：血壓100/60mmHg,SP0299%，平臥頸靜脈可見，雙肺未聞及干濕啰音，心界稍大，心率85次/分，率齊，心尖區(qū)可聞及收縮期3/6級雜音及舒張期雜音，雙下肢不腫，心功能2級。輔助檢查心電圖正常；超聲心動圖顯示：二尖瓣狹窄（瓣膜口面積1.7cm2）伴關(guān)閉不全（重度），主動脈瓣反流（重度）；電解質(zhì)正常。一你了解孕婦合并心臟病的發(fā)病率嗎？孕婦合并心臟病的發(fā)病率1940年3.6%目前1.6%鏈球菌性咽炎抗生素的應(yīng)用

先天性心臟病手術(shù)和藥物的治療的進(jìn)展

妊娠后主要心血管病理生理改變血容量增加HR增加，SV增加,心臟高動力狀態(tài)瓣膜反流SVR降低、PVR降低高凝狀態(tài)此類患者麻醉工作特點(diǎn)孕產(chǎn)婦病死率高多專業(yè)團(tuán)隊協(xié)作要求高術(shù)中病情變化明顯臨床認(rèn)識存在誤區(qū)麻醉和重癥監(jiān)護(hù)治療水平明顯影響預(yù)后如何發(fā)現(xiàn)孕婦合并心臟病平臥困難口唇發(fā)紺（杵狀指）組織水腫心動過速肺動脈高壓瓣膜區(qū)雜音超聲心動圖如何評估妊娠合并心臟病的病情癥狀明顯程度病史（出現(xiàn)異常時間與妊娠時間的關(guān)系）心功能分級發(fā)紺程度臨床診斷（先天性，急性，慢性）瓣膜病變分類對于治療的反應(yīng)情況病種包括：簡單先心病（合并中重度肺動脈高壓）、復(fù)雜先心病（合并中重度肺動脈高壓）、心肌病、瓣膜病、心臟腫瘤、原發(fā)肺動脈高壓等如何選擇麻醉方法鎮(zhèn)痛完善的麻醉方法循環(huán)干擾小的麻醉方法絕大多數(shù)可選擇椎管內(nèi)麻醉提倡硬膜外阻滯技術(shù)嫻熟的麻醉方法不選擇局部麻醉如何選擇監(jiān)測方法早期監(jiān)測(ICU或病房內(nèi))有創(chuàng)監(jiān)測（至少需要IBP和CVP)精確監(jiān)測（個體化的目標(biāo)導(dǎo)向）對于需要密切跟蹤PAP的患者，提倡PAC妊娠合并二尖瓣狹窄患者術(shù)中管理的血流動力學(xué)目標(biāo)1防止快速心室率：以免心輸出量降低并發(fā)肺水腫2避免體循環(huán)阻力降低：體循環(huán)阻力降低可引起心率增快3使中心血容量的增加量最少：過度輸液或頭低位均能導(dǎo)致右心衰或肺水腫4避免肺動脈壓增加：高碳酸血癥、缺氧、酸中毒均能使肺血管阻力增高。慎用前列腺素。妊娠合并二尖瓣關(guān)閉不全患者術(shù)中管理的血流動力學(xué)目標(biāo)(1)防止外周血管收縮：可導(dǎo)致急性左心室代償(2)避免使用心肌抑制藥：二尖瓣關(guān)閉不全通常伴有左心室損害，最輕的心肌抑制也能導(dǎo)致心室功能明顯受損(3)積極治療急性心房顫動：心房顫動可導(dǎo)致急性左心室代償(4)維持正常或稍快的心率：患者難以忍受心動過緩，且心排出量主要依靠心率妊娠合并主動脈關(guān)閉不全患者術(shù)中管理的血流動力學(xué)目標(biāo)(1)避免體循環(huán)阻力顯著增加：體循環(huán)阻力顯著增加能增加促進(jìn)左心室衰竭(2)維持正常或稍快的心率：心動過緩延長心室舒張期的持續(xù)時間，主動脈返流血量也增加，應(yīng)維持心率在80--100次/分(3)避免使用心肌抑制藥：即使輕微心肌抑制也可以導(dǎo)致心衰。對該患者全麻的實(shí)施過程(1)開通大靜脈給予晶體液。(2)保持左傾仰臥位，避免壓迫下腔靜脈(3)盡快讓患者進(jìn)行氧合和監(jiān)護(hù)：100%純氧面罩給氧(4)手術(shù)消毒鋪單后，用硫噴妥鈉4.0mg/kg和氯化琥珀膽堿1-1.5mg/kg,必要時可依托咪酯或芬太尼，氯胺酮因能增加心率應(yīng)避免使用。(5)氣管內(nèi)插管：持續(xù)壓迫環(huán)狀軟骨直到氣管導(dǎo)管套囊充氣。(6)胎兒娩出前的麻醉維持：吸入性麻醉藥和肌肉松弛劑，該患者避免使用異氟烷因其可造成心動過速。如何實(shí)施麻醉術(shù)前訪視-術(shù)前評估-多團(tuán)隊協(xié)商-確定時機(jī)平靜患者-監(jiān)測胎心-局麻建立監(jiān)測-實(shí)施麻醉椎管內(nèi)：調(diào)整后的標(biāo)準(zhǔn)操作流程1、多團(tuán)隊到場，監(jiān)測胎心2、建立血流動力學(xué)監(jiān)測并分析指標(biāo)，術(shù)中持續(xù)密切監(jiān)測3、椎管內(nèi)置管4、平臥后緩慢給與試驗(yàn)量5、緩慢擴(kuò)散平面6、平面滿足手術(shù)需要后開始手術(shù)7、合理應(yīng)用心血管藥物和循環(huán)穩(wěn)定輔助手段7、不用或用最小量的縮宮素8、做好產(chǎn)婦循環(huán)危象和新生兒搶救的各項準(zhǔn)備9、出現(xiàn)異常情況，請經(jīng)驗(yàn)豐富的人員協(xié)助判斷和處理重要臨床處理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)術(shù)前肺動脈壓力是判斷患者預(yù)后的敏感指標(biāo)術(shù)中血氧飽和度結(jié)果反映循環(huán)狀態(tài)嚴(yán)格控制縮宮素的使用掌控體循環(huán)阻