足月兒HIE亞低溫治療

目前一頁\總數(shù)四十五頁\編于二十點(diǎn)足月兒缺氧缺血性腦病

亞低溫治療

復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院NICU程國(guó)強(qiáng)目前二頁\總數(shù)四十五頁\編于二十點(diǎn)研究歷程

臨床轉(zhuǎn)化

基礎(chǔ)研究實(shí)施條件摸索儀器設(shè)備研發(fā)機(jī)制探討療效安全性研究臨床多中心研究指南和規(guī)范應(yīng)用推廣--亞低溫療法

的實(shí)現(xiàn)亞低溫設(shè)想的提出動(dòng)物實(shí)驗(yàn)1997.1開始2011.9

衛(wèi)生部新生兒疾病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室項(xiàng)目

8項(xiàng)國(guó)家自然科學(xué)基金

復(fù)旦大學(xué)985建設(shè)基金目前三頁\總數(shù)四十五頁\編于二十點(diǎn)HIE低溫治療效果SeethaShankaranCurrOpinPediatr2015,27:152–157目前四頁\總數(shù)四十五頁\編于二十點(diǎn)低溫治療的安全性目前五頁\總數(shù)四十五頁\編于二十點(diǎn)亞低溫應(yīng)作為中重度

HIE常規(guī)治療21016年中國(guó)新生兒復(fù)蘇指南在醫(yī)療條件允許的地區(qū)，＞36周并有進(jìn)展性（中度到重度）缺氧缺血性腦病的新生兒，可使用治療性亞低溫治療。在醫(yī)療條件一般的地區(qū)，亞低溫治療可能在一些臨床試驗(yàn)、多中心研究中心等的方案中進(jìn)行2015年美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)新生兒復(fù)蘇指南目前六頁\總數(shù)四十五頁\編于二十點(diǎn)如何開展亞低溫治療主動(dòng)低溫治療設(shè)備選擇合適的病人亞低溫實(shí)施培訓(xùn)和隨訪目前七頁\總數(shù)四十五頁\編于二十點(diǎn)應(yīng)用何種方法開展低溫治療目前八頁\總數(shù)四十五頁\編于二十點(diǎn)選擇性頭部低溫儀全身低溫儀品牌YJW608CoolCapBlanketerolIIITecothermo-ServoMTRECritiCool應(yīng)用研究中國(guó)CoolCapNICHDTOBYN.N.N降溫方式頭部頭部全身全身全身降溫介質(zhì)循環(huán)水循環(huán)水循環(huán)水酒精循環(huán)水是否預(yù)冷否否是否否復(fù)溫方式手動(dòng)手動(dòng)自動(dòng)自動(dòng)半自動(dòng)重量（kg）255255.3735各種降溫儀特點(diǎn)目前九頁\總數(shù)四十五頁\編于二十點(diǎn)全身低溫vs頭部低溫目前十頁\總數(shù)四十五頁\編于二十點(diǎn)自然降溫水袋風(fēng)扇膠低溫相變材料(PCM)設(shè)計(jì)無輻射臺(tái)全身降溫，用冷水袋包裹兩側(cè)和頭部伺服式風(fēng)扇，輻射臺(tái)控制過度降溫軟、冷膠袋置頭部（12*12cm，置于冰箱中7-10度），輻射臺(tái)保溫包裹（PCM墊，熔點(diǎn)32）誘導(dǎo)時(shí)間生后不久1h內(nèi)1h內(nèi)1h內(nèi)1h內(nèi)維持可持續(xù)約15h（無輻射臺(tái)）核心/直腸溫度33-34核心/直腸溫度33-34核心/直腸溫度33-34核心/直腸溫度33-34復(fù)溫被動(dòng)、緩慢，常<0.5°C被動(dòng)、緩慢，常<0.5°C輻射臺(tái)逐步升溫輻射臺(tái)逐步升溫被動(dòng)、緩慢，常<0.5°C環(huán)境溫度<26°C25-26°C24°C24°C<30°C顫抖無無是是無溫度穩(wěn)定性差可接受可接受變化可接受簡(jiǎn)易低溫治療方法比較目前十一頁\總數(shù)四十五頁\編于二十點(diǎn)出院前死亡率24月齡前死亡無傷殘存活者ActaP?diatrica2015104,pp.1217–1228低技術(shù)含量低溫治療效果目前十二頁\總數(shù)四十五頁\編于二十點(diǎn)HIE程度重度和輕度效果差，中度效果好“亞低溫治療窗”常溫情況下HIE程度越重，時(shí)間窗越短延遲亞低溫實(shí)施（亞低溫實(shí)施時(shí)間>6h）效果差亞溫度的程度低溫程度越低，腦保護(hù)作用越明顯，但副作用也明顯采用的溫度應(yīng)綜合考慮腦保護(hù)作用和低體溫不良反應(yīng)決定低溫治療效果的關(guān)鍵因素目前十三頁\總數(shù)四十五頁\編于二十點(diǎn)患兒≥36周；BW≥2000g，且在出生后6h內(nèi)(第1條)且滿足以下任何一條：（第2條）生后Apgar評(píng)分持續(xù)到10分鐘仍小于5分生后需要持續(xù)復(fù)蘇≥10分鐘生后60分鐘內(nèi)動(dòng)/靜脈血?dú)鈖H值≤7.0堿剩余≥16mmol/L生后出現(xiàn)中度到重度缺氧缺血性腦病表現(xiàn)（第3條）意識(shí)水平改變：反應(yīng)差、嗜睡甚至昏迷加任何以下一項(xiàng)：軀干或四肢姿勢(shì)異常異常反射（包括膝腱反射和瞳孔反射異常等）吸吮、擁抱和惡心等原始反射減弱或消失臨床抽搐發(fā)作如何選擇合適的病人

必需在生后6h內(nèi)（但越早越好）在產(chǎn)院或新生兒醫(yī)療中心開始實(shí)施亞低溫目前十四頁\總數(shù)四十五頁\編于二十點(diǎn)與產(chǎn)科的密切合作（時(shí)間依賴性）篩查HIE：臨床診斷的重要性aEEG的重要性：早期識(shí)別確定HIE病人，更重要的是具有遠(yuǎn)期預(yù)后價(jià)值早期識(shí)別適合低溫治療的HIE目前十五頁\總數(shù)四十五頁\編于二十點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)的神經(jīng)系統(tǒng)檢查：

缺氧缺血性腦病的臨床標(biāo)準(zhǔn)目前十六頁\總數(shù)四十五頁\編于二十點(diǎn)振幅整合腦電圖（aEEG)結(jié)合臨床評(píng)估Shalak2003Pediatrics目前十七頁\總數(shù)四十五頁\編于二十點(diǎn)出生12h以后。初始振幅整合腦電圖(aEEG，又稱腦功能監(jiān)測(cè))監(jiān)測(cè)正常。存在嚴(yán)重的先天性畸形，特別是復(fù)雜青紫型先天性心臟病，復(fù)雜神經(jīng)系統(tǒng)畸形，存在21、13或l8一三體等染色體異常。顱腦創(chuàng)傷或中、重度顱內(nèi)出血。全身性先天性病毒或細(xì)菌感染。臨床有自發(fā)性出血傾向或PLT<50×10·L～。嚴(yán)重低血壓不能糾正者那些患兒不適合低溫治療目前十八頁\總數(shù)四十五頁\編于二十點(diǎn)如何拓展治療時(shí)間窗？產(chǎn)房?jī)?nèi)低溫復(fù)蘇？轉(zhuǎn)運(yùn)低溫？低溫治療開始時(shí)間延遲到生后12小時(shí)或更長(zhǎng)？TiffanyD.Stafford，TherapeuticHypothermiaDuringNeonatalTransport:ActiveCoolingHelpsReachtheTarget，Ther

Hypothermia

TempManag.2016

目前十九頁\總數(shù)四十五頁\編于二十點(diǎn)評(píng)估開始亞低溫治療的時(shí)間目前二十頁\總數(shù)四十五頁\編于二十點(diǎn)降低到多少溫度合適？

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選擇性頭部亞低溫使鼻咽部溫度維持在３３.５～３４℃（目標(biāo)溫度），可接受溫度為３３～３４.５℃，同時(shí)直腸溫度維持在３４.５～３５℃。全身亞低溫使直腸溫度維持在３３.５～３４℃（目標(biāo)溫度），可接受溫度為３３～３４.５℃。目前二十一頁\總數(shù)四十五頁\編于二十點(diǎn)亞低溫治療過程（階段性）降溫(快)維持低溫（穩(wěn)）復(fù)溫（慢）目前二十二頁\總數(shù)四十五頁\編于二十點(diǎn)新生兒放置在遠(yuǎn)紅外輻射式搶救臺(tái)或暖箱中，優(yōu)先使用遠(yuǎn)紅外輻射式搶救臺(tái)。關(guān)閉遠(yuǎn)紅外輻射式搶救臺(tái)或暖箱電源。新生兒盡量裸露，除去新生兒身體部位一切可能的加溫設(shè)施。監(jiān)測(cè)心電、氧飽和度、血壓和體溫，aEEG監(jiān)測(cè)腦功能。建立動(dòng)、靜脈通路。完善治療前檢查：常規(guī)ECG，血常規(guī)，CRP，血?dú)夥治?，乳酸，血電解質(zhì)(鈉、鉀、氯、鈣)，血糖，肝、腎功能，凝血功能，頭顱B超。治療前準(zhǔn)備目前二十三頁\總數(shù)四十五頁\編于二十點(diǎn)如何監(jiān)測(cè)溫度

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直腸溫度探頭：插入直腸3cm左右，并固定于大腿一側(cè)。

鼻咽部溫度探頭：放置長(zhǎng)度相當(dāng)于鼻孔至耳垂的距離，蝶形膠布固定。食道溫度探頭：放置長(zhǎng)度相當(dāng)于鼻孔至耳垂，然后向下至劍突的距離再減去4cm，蝶形膠布固定。放置皮膚溫度探頭于腹部，監(jiān)測(cè)皮膚溫度。溫度探頭放置后應(yīng)標(biāo)記位置，作為操作后無滑脫的檢驗(yàn)指示。目前二十四頁\總數(shù)四十五頁\編于二十點(diǎn)如何選擇冰帽、冰毯

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選擇合適的冰帽或冰毯冰帽應(yīng)大小適中，覆蓋頭部，應(yīng)不遮蓋眼睛；冰毯應(yīng)大小適中，覆蓋軀干和大腿特別提示冰帽或冰毯均不能覆蓋新生兒頸部。目前二十五頁\總數(shù)四十五頁\編于二十點(diǎn)動(dòng)脈置管和血壓檢測(cè)低溫（衣）毯aEEG檢測(cè)SPO2檢測(cè)皮膚溫度探頭肛溫探頭目前二十六頁\總數(shù)四十五頁\編于二十點(diǎn)亞低溫實(shí)施

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如果新生兒體溫已經(jīng)在亞低溫治療的可接受溫度范圍內(nèi)，直接進(jìn)入維持治療狀態(tài)。如果新生兒體溫沒有達(dá)到可接受的溫度范圍，開始誘導(dǎo)亞低溫治療，1～2h達(dá)到亞低溫治療的目標(biāo)溫度(33．5～34℃)。維持治療達(dá)到亞低溫治療的目標(biāo)溫度后轉(zhuǎn)為維持治療72h。連續(xù)監(jiān)測(cè)皮膚、鼻咽部或食道溫度：開始每15min記錄1次，直至達(dá)到目標(biāo)溫度后1h，然后每2h記錄1次，復(fù)溫期間開始每小時(shí)記錄1次。6小時(shí)后4小時(shí)記錄一次目前二十七頁\總數(shù)四十五頁\編于二十點(diǎn)如何實(shí)施亞低溫治療

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新生兒出現(xiàn)煩躁、顫抖等應(yīng)給予鎮(zhèn)靜劑每4h檢查新生兒皮膚1次，每2h變動(dòng)1次體位冰毯或冰帽應(yīng)保持干燥亞低溫治療期問，根據(jù)臨床需要可繼續(xù)給予其他對(duì)癥支持治療措施機(jī)械通氣的新生兒，濕化器溫度按照常規(guī)設(shè)置。亞低溫期間新生兒皮膚可能發(fā)暗或呈灰色，如果氧飽和度正常，不需特殊處理。如果新生兒存在持續(xù)低氧血癥(經(jīng)過積極呼吸支持治療后，SaO仍低于80％)或持續(xù)低血壓(積極支持治療和予血管活性藥物后，平均動(dòng)脈壓仍低于35mmHg，應(yīng)考慮停止亞低溫治療目前二十八頁\總數(shù)四十五頁\編于二十點(diǎn)如何實(shí)施亞低溫治療

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亞低溫治療期間，心率會(huì)降至90·min。。以下，亞低溫治療儀報(bào)警設(shè)置應(yīng)調(diào)整為低于80·min，如果心率持續(xù)降低或出現(xiàn)心律失常，應(yīng)及時(shí)處理或停止亞低溫治療開始亞低溫治療后出現(xiàn)不良反應(yīng)，應(yīng)終止亞低溫治療，按照復(fù)溫流程進(jìn)行復(fù)溫。亞低溫治療期間的24、48和72h復(fù)查血常規(guī)、動(dòng)脈血?dú)?、乳酸、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、血鈣和凝血功能，必要時(shí)隨時(shí)復(fù)查。亞低溫治療期間應(yīng)行心電監(jiān)護(hù)，腦功能監(jiān)測(cè)，住院期間至少完成一次常規(guī)EEG檢查。亞低溫治療復(fù)溫后24h進(jìn)行腦影像學(xué)檢查。亞低溫治療期間每天進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征檢查。目前二十九頁\總數(shù)四十五頁\編于二十點(diǎn)

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自然法：關(guān)閉亞低溫治療按鈕，關(guān)閉遠(yuǎn)紅外輻射式搶救臺(tái)電源或暖箱電源，逐漸開始復(fù)溫。人工復(fù)溫法：設(shè)定鼻咽部溫度或直腸溫度為每2h升高0．5~C。如果新生兒需要離開NICU進(jìn)行影像學(xué)檢查或其他操作，應(yīng)暫時(shí)中斷亞低溫治療，關(guān)閉降溫設(shè)備。新生兒檢查時(shí)盡可能保留冰帽或冰毯，如果必須去除，盡可能縮短去除時(shí)間。需要中斷亞低溫治療時(shí)的處理復(fù)溫特別提示復(fù)溫期間每小時(shí)記錄1次鼻咽部溫度或直腸溫度，直至溫度升至36．5℃。目前三十頁\總數(shù)四十五頁\編于二十點(diǎn)注意事項(xiàng)竇性心率緩慢是對(duì)低溫治療的生理反應(yīng)，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)沒有影響皮膚的并發(fā)癥會(huì)隨著復(fù)溫過程而消失避免高溫肛表插入肛門深度不少于5cm復(fù)溫時(shí)間不少于6h(0.4/h)，復(fù)溫過程中出現(xiàn)抽搐的停止復(fù)溫或治療抽搐的同時(shí)降低復(fù)溫幅度（0.2/h）,復(fù)溫結(jié)束后，再連續(xù)監(jiān)測(cè)肛溫24h（維持在36-36.5）早期（低溫開始前）建立動(dòng)脈監(jiān)測(cè)，低溫開始后不容易建立目前三十一頁\總數(shù)四十五頁\編于二十點(diǎn)多醫(yī)院協(xié)作和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)盡早識(shí)別合適的病人：4h前進(jìn)行系統(tǒng)的神經(jīng)功能評(píng)估多醫(yī)院協(xié)作，指導(dǎo)、轉(zhuǎn)運(yùn)低溫、盡快將合適的病人轉(zhuǎn)運(yùn)到低溫治療中心低溫治療小組和繼續(xù)教育：學(xué)習(xí)文獻(xiàn)、制定操作流程、低溫治療監(jiān)護(hù)、少見不良反應(yīng)報(bào)告腦電圖/振幅整合腦電圖：最好能進(jìn)行1h常規(guī)腦電圖或12h的aEEG監(jiān)護(hù)。嚴(yán)重異常或驚厥的患兒最好持續(xù)監(jiān)測(cè)1周內(nèi)完善MRI，最好不用鎮(zhèn)靜劑采用統(tǒng)一的方法和時(shí)間進(jìn)行隨訪家庭教育目前三十二頁\總數(shù)四十五頁\編于二十點(diǎn)各中心累積資料收集表數(shù)據(jù)中心1中心2低溫前T>38(N)體溫>38(N)臍帶血?dú)猓?）1h內(nèi)動(dòng)脈血?dú)猓?）達(dá)到目標(biāo)溫度時(shí)間4h內(nèi)神經(jīng)查體（%）MRI時(shí)間出院前神經(jīng)查體（%）隨訪（%）----------改進(jìn)前改進(jìn)后難易度證據(jù)強(qiáng)度改進(jìn)效果優(yōu)先改進(jìn)措施早期病人識(shí)別BA低高高1多中心協(xié)作B/C高高高1低溫治療常規(guī)BB+高高中2MRIBA低不詳中2隨訪BB高高高1父母親溝通CC高不詳高1質(zhì)量改進(jìn)表格目前三十三頁\總數(shù)四十五頁\編于二十點(diǎn)診療方案

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目前三十四頁\總數(shù)四十五頁\編于二十點(diǎn)HIE治療的后低溫時(shí)代40-50%不符合亞低溫治療條件有30-40%的患兒存在不同程度的傷殘新生兒腦病的多因素優(yōu)化低溫治療方法？

更低的目標(biāo)溫度

更長(zhǎng)的低溫治療時(shí)間

更早的低溫治療

復(fù)溫方法

聯(lián)合藥物治療

遠(yuǎn)期預(yù)后目前三十五頁\總數(shù)四十五頁\編于二十點(diǎn)臨床上起初表現(xiàn)為輕度HIE，之后逐漸演變?yōu)橹?重度HIE的胎齡小于36周開始低溫治療時(shí)已經(jīng)超過生后6h（>6h）生后住院期間出現(xiàn)的窒息缺氧導(dǎo)致HIE的（比較少見）其他臨床情況入院時(shí)臍血pH<7.0但臨床表現(xiàn)無特殊腦病的臨床表現(xiàn)在生后6h內(nèi)得到改善或好轉(zhuǎn)患兒在復(fù)溫過程中或之后出現(xiàn)抽搐或抽搐加重HIE的診斷還不是很確定（病史不清或不全）或同時(shí)合并其他如嚴(yán)重感染、低血糖等問題目前三十六頁\總數(shù)四十五頁\編于二十點(diǎn)部分符合標(biāo)準(zhǔn)的患兒SmitE,LiuX,JaryS,CowanF,ThoresenM.ActaPaediatr.2015Feb;104(2):138-45目前三十七頁\總數(shù)四十五頁\編于二十點(diǎn)輕度HIE低溫治療？未低溫治療低溫治療SarnatScoreandBrainInjuryGagne-Lorangeretal.輕度HIE31%MRI異常輕度HIE40%MRI異常目前三十八頁\總數(shù)四十五頁\編于二十點(diǎn)降低目標(biāo)溫度？

延長(zhǎng)低溫治療時(shí)間？longercooling,deepercooling,orbothcomparedwithhypothermiaat33.5°Cfor72hoursdidnotreduceNICUdeath.目前三十九頁\總數(shù)四十五頁\編于二十點(diǎn)HIE損傷時(shí)程Therapeutichypothermiaforneonatalhypoxic–ischemicencephalopathy–wheretofromhere?2015低溫治療為藥物治療提供