落實處方點評制度-提高合理用藥水平-余曉耕(“處方”相關(guān)文檔)共94張

引言■衛(wèi)生部于2007年2月14日發(fā)布的《處方管理辦法》規(guī)定：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立處方點評制度，對處方實施動態(tài)濫測和超常預(yù)警。處方點評是根據(jù)相關(guān)法規(guī)、技術(shù)規(guī)范，對處方書寫的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性（用藥適應(yīng)證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等）進行審核與評價，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的用藥問題，制定并實施干預(yù)和改進措施?！鰹槁鋵崱短幏焦芾磙k法》規(guī)定，衛(wèi)生部今年2月10日制定印發(fā)了《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》（以下簡稱：處方點評管理規(guī)范），對如何有效組織開展處方點評、發(fā)現(xiàn)不合理處方，如何干預(yù)及應(yīng)用點評結(jié)果，以促進藥物合理應(yīng)用，提高臨床藥物治療水平的持續(xù)提高，作出了具體規(guī)定?！鼋┠?，不少醫(yī)院已經(jīng)開展了這項點評工作，但點評的形式和內(nèi)容并不統(tǒng)一，處方點評水平和不合理用藥的干預(yù)力度也參差不齊?！觥短幏近c評管理規(guī)范》還規(guī)定：應(yīng)對開具不合理處方的醫(yī)師和不規(guī)范調(diào)劑的藥師，采取批評教育、技術(shù)培訓(xùn)等措施，提高其業(yè)務(wù)素質(zhì)和工作責(zé)任性；對患者造成嚴(yán)重?fù)p害以及造成惡劣社會影響的，應(yīng)當(dāng)給予相應(yīng)處罰。提要一、制定《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》背景二、制定《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》目的、定位與意義三、《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》主要內(nèi)容四、問題處方點評與分析一、《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》背景■近年有關(guān)合理用藥法律法規(guī)文件出臺＊《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》＊

《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》＊

《精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》＊

《處方管理辦法》＊

《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號）＊

《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》2010年2月10日公布

■《處方管理辦法》制定依據(jù)：根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《藥品管理法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》等有關(guān)法律、法規(guī)，制定《處方管理辦法》?！觥短幏焦芾磙k法》宗旨:●規(guī)范處方管理●提高處方質(zhì)量●促進合理用藥●保障醫(yī)療安全□是醫(yī)師、藥師基本職責(zé)□是醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德集中體現(xiàn)

■《處方管理辦法》第四十四條：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立處方點評制度,對處方實行動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警,登記并通報不合理處方,對不合理用藥應(yīng)及時干預(yù)?！觥夺t(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》是對開展處方點評的具體技術(shù)指導(dǎo)性規(guī)章，具有強制性。

■《處方管理辦法》共八章，六十三條并兩個附件：⑴處方標(biāo)準(zhǔn)⑵處方評價表突出了對醫(yī)院藥事工作及藥師的重視■《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》共六章，二十七條并一個附件處方點評工作表?！觥夺t(yī)院處方點評管理規(guī)范》出臺背景

●根據(jù)《處方管理辦法》的規(guī)定。●第四十四條：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立處方點評制度，填寫處方評價表，對處方實施動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警，登記并通報不合理處方，對不合理用藥及時予以干預(yù)。●第四十五條規(guī)定了對“超常處方”的監(jiān)管處罰辦法。。●“處方標(biāo)準(zhǔn)”＊處方內(nèi)容：前記、正文、后記。＊處方顏色：普通及精二：白色；急診：黃色；兒科：淡綠色；麻精一：淡紅色?！瘛疤幏皆u價表”?！襁^去審批“企業(yè)”和“新藥”不夠規(guī)范，門檻過低，標(biāo)準(zhǔn)不嚴(yán)格。

●企業(yè)準(zhǔn)入：企業(yè)太多（生產(chǎn)6000多、經(jīng)營16000多）?！袼幤窚?zhǔn)入：＊藥品低水平重復(fù)生產(chǎn)、一藥1060多家企業(yè)生產(chǎn)。＊缺乏標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范、仼意性大：“一藥多名”；“一藥多劑型、多規(guī)格”“復(fù)方制劑”；“中藥制劑”。●批準(zhǔn)的某些中藥注射劑也缺乏科學(xué)性。

●如β-內(nèi)酰類抗生素＋酶抑制劑（有五類19種）

＊頭孢曲松/舒巴坦：兩者t1/2相差很大，6～8h：1h，難起到協(xié)同作用。

＊一代頭孢/酶抑制劑：一代頭孢抗菌譜主要是G＋菌。

＊一代頭孢/TMP：兩者作用機制不同。

青霉素類＋酶抑制劑（9種）：氨芐西林＋舒巴坦鈉、阿莫西林＋克拉維酸鉀、替卡西林＋克拉維酸鉀、阿莫西林＋舒巴坦鈉、美洛西林＋舒巴坦鈉、哌拉西林＋他唑巴坦、哌拉西林＋舒巴坦鈉、替卡西林＋舒巴坦鈉、氨芐西林＋克拉維酸鉀。青霉素類復(fù)合制劑2種：阿莫西林＋雙氯西林、氨芐西林＋氯唑西林。一代頭孢菌素＋酶抑制劑（3種）：頭孢唑林鈉＋舒巴坦鈉、頭孢氨芐＋甲氧芐胺嘧啶、頭孢拉定＋舒巴坦鈉。酶抑制劑單方1種：舒巴坦鈉。三代頭孢菌素＋酶抑制劑4種：頭孢哌酮鈉＋舒巴坦鈉、頭孢噻肟鈉＋舒巴坦鈉、頭孢曲松鈉＋舒巴坦鈉、頭孢他啶＋舒巴坦?！穹Z酮類藥物國外批準(zhǔn)使用約6個品種，國內(nèi)批準(zhǔn)上市的品種多達(dá)約18個＊加替沙星：由于對血糖的嚴(yán)重影響，國外早已淘汰，其原研廠也早已退出市場；但國內(nèi)該品種當(dāng)作“新藥”、有約100家企業(yè)生產(chǎn)，2007年高居喹諾酮類第二位，所有臨床用藥量排名第11位。＊洛美沙星、氟羅沙星：由于存在明顯的光敏毒性，國外已經(jīng)不再生產(chǎn)和使用；洛美沙星近50家生產(chǎn)，為所有抗菌藥物臨床用量排名第37位，氟羅沙星近30家企業(yè)生產(chǎn)，排名第53位。＊司帕沙星：由于存在明顯的心臟和光毒性，國外已經(jīng)停止生產(chǎn)；我國用量排名第39位。＊蘆氟沙星：除消除半衰期長外，藥效特征不具有優(yōu)越性，國外未曾生產(chǎn)；我國用量排名81位。

●其他類藥物不適宜使用情況●靜脈用藥不規(guī)范，過度使用、加小針劑過多?！窦に仡愃幬锏牟贿m宜使用，尤以基層醫(yī)療機構(gòu)為嚴(yán)重。●中成藥的過度和不規(guī)范使用，尤以中藥注射劑為嚴(yán)重?！裼械摹盁o效、無害藥品”的不適宜使用?！袼幬锏暮侠硎褂檬敲裆こ?，政府特別關(guān)注

《處方管理辦法》（試行）2004年8月公布，2006年3月修改，2007年2月14日發(fā)布了《處方管理辦法》《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》2010年2月10日公布《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》已于2011年3月發(fā)布施行建立臨床路徑22個專業(yè)、112個病種；50家醫(yī)院試點衛(wèi)生部制定的38號文件

衛(wèi)生部在這方面做了不少工作，但執(zhí)行力度尚較弱。二、制定《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》目的、定位與意義●目的

第一條：制定本《規(guī)范》的依據(jù)與目的●規(guī)范處方點評，規(guī)定處方點評組織管理、程序與方法，提高點評質(zhì)量?！癜l(fā)現(xiàn)用藥問題，充分掌握本機構(gòu)醫(yī)師臨床用藥的合理性?！窠⒂盟幈O(jiān)測、實施干預(yù)措施。●提高處方質(zhì)量。●促進合理用藥。第二條：明確處方點評定位：包括處方審查和藥物使用評價（DUE）

●對處方書寫規(guī)范性與藥物臨床使用適宜性進行評價?！瘛八幬锸褂迷u價”概念：是連續(xù)的、系統(tǒng)的和標(biāo)準(zhǔn)化的藥物應(yīng)用評價系統(tǒng)?！駥︶t(yī)師處方（用藥醫(yī)囑單）、藥師調(diào)劑、護士給藥和患者藥品使用進行規(guī)范、持續(xù)的評價?！褚饬x●有利于發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員在藥物使用過程中的作用與責(zé)任感●有利于提升藥物治療水平，提高醫(yī)療質(zhì)量?！裼欣谔幏交蛴盟庒t(yī)囑以及調(diào)劑工作的規(guī)范，防范發(fā)生與用藥有關(guān)的錯誤?！裼欣诮档歪t(yī)療費用，節(jié)約醫(yī)療衛(wèi)生資源?！裼欣谔岣呋颊邔︶t(yī)院和醫(yī)務(wù)人員信任度，改善醫(yī)患關(guān)系與構(gòu)建和諧社會。三、《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》主要內(nèi)容第三條：論述了處方點評性質(zhì)、醫(yī)院應(yīng)建立處方點評制度●處方點評性質(zhì)：是“醫(yī)療質(zhì)量”和“藥品應(yīng)用管理”的組成部分，是提高藥物治療水平重要措施?！褚?guī)定醫(yī)院要建立“處方點評制度”，并要組織實施。●本《規(guī)范》主要對象是一、二、三級醫(yī)院，特別是三級和二級醫(yī)院；基層醫(yī)療機構(gòu)參照執(zhí)行第四條：明確規(guī)定了醫(yī)院層面的責(zé)任●醫(yī)院應(yīng)當(dāng)規(guī)范醫(yī)師處方行為?！襻t(yī)院應(yīng)落實處方審核、調(diào)配、校對發(fā)藥和用藥交待有關(guān)規(guī)定，把規(guī)范調(diào)劑工作提高到是醫(yī)院層面的責(zé)任?！駥︶t(yī)務(wù)人員進行合理用藥知織培訓(xùn)與教育。應(yīng)當(dāng)制定持續(xù)改進與落實措施。第二章組織管理

★第五條～第八條：規(guī)定了處方點評組織管理第五條：規(guī)定了負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)和組織實施部門●在院長領(lǐng)導(dǎo)下、具體委托“醫(yī)院藥事管理組織”和“醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理組織”負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)●組織實施單位：醫(yī)療管理部門（醫(yī)務(wù)部門、門診部）和藥學(xué)部門第六條：規(guī)定成立專家組：組成人員、職責(zé)任務(wù)●在藥事管理組織下成立處方點評專家組?！駥＜医M組成人員：由本醫(yī)院藥學(xué)、醫(yī)學(xué)、微生物學(xué)、醫(yī)療管理（醫(yī)務(wù)、門診、護理、感染管理）等學(xué)科專家和管理部門領(lǐng)導(dǎo)組成?！駥＜医M定位（職責(zé)任務(wù)):提供指導(dǎo)、咨詢等技術(shù)支持。對某一案例用藥是否適宜有爭議時，應(yīng)由點評專家裁定。第七條：規(guī)定處方點評由藥學(xué)部門具體負(fù)責(zé)，應(yīng)成立處方點評小組第八條：規(guī)定點評小組藥師資質(zhì)：●技術(shù)水平：系統(tǒng)藥學(xué)專業(yè)知識；較豐富藥物合理應(yīng)用知識。●獲得信息能力：具有獲得新藥和臨床正確、適宜使用藥物新知識的能力?！袷煜は嚓P(guān)的藥事法律法規(guī)。●有交流溝通技能?！駥嵺`經(jīng)驗：有較豐富臨床用藥經(jīng)驗?！袼帉W(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格：二級以上醫(yī)院主管藥師以上；其他醫(yī)院藥師以上。第三章處方點評的實施第九條：處方點評抽樣方法和抽樣率：●抽樣方法、抽樣率依據(jù)：本醫(yī)院實際情況：診療科目、臨床科沒置、診療量。門急診處方的抽樣率不應(yīng)少于總處方量的1‰，且每月點評處方絕對數(shù)不應(yīng)少于100張；病房（區(qū)）醫(yī)囑單的抽樣率（按出院病歷數(shù)計）不應(yīng)少于1%，且每月點評出院病歷絕對數(shù)不應(yīng)少于30份?！窬唧w抽樣方案：藥學(xué)部門與醫(yī)療管理部門決定。第十條：規(guī)定處方點評實施辦法●點評小組按已確定的抽樣辦法抽取處方或病歷?！耖T急診處方點評結(jié)果填寫“處方點評工作表”?！癫》浚▍^(qū)）以每位患者病歷為依據(jù)對用藥醫(yī)囑進行綜合點評?！癫》浚▍^(qū)）點評工作表，可根據(jù)本醫(yī)院實際情況，參考“處方點評工作表”自行設(shè)計?！裉幏近c評與填寫的“處方點評工作表”應(yīng)當(dāng)真實反應(yīng)本醫(yī)院臨床用藥的實際情況?！褚匾暢幤氛f明書用藥問題?！褚?guī)定三級以上醫(yī)院要實行“專項處方點評”，建議二級醫(yī)院也應(yīng)學(xué)會和開展“專項處方點評”。第十一條：規(guī)定了專項處方點評●目的：對臨床用藥中存在的缺陷，尋找規(guī)律牲的問題、提出改進對策，提升臨床用藥質(zhì)量，促進藥物合理應(yīng)用，節(jié)省衛(wèi)生資源。實際是藥物臨床使用評價。●專項點評選題：可按某類或某一藥物、或者某一疾病的用藥為中心，進行調(diào)研與專項點評?！鰡栴}處方及點評

●處方1：男，年齡：23。診斷：上呼吸道感染高脂血癥●某患者，女，46歲?！裨谔幏叫畔⒉蛔愕那闆r下，藥師如何判斷?(HIS,藥師判斷能力……)蒙脫石散在吸附病毒、細(xì)菌同時對與之配伍的多種藥物也具有強大吸附作用。己酮可可堿緩釋片400mgx20片/400mgpotid.▲提問：患者仍可能繼續(xù)使用辛伐他汀，如何處理？患者還應(yīng)該繼續(xù)使用克拉霉素么？抽樣頻率：1次/月；1ｇx24片/0.＊干預(yù)（管理與技術(shù)規(guī)范）→督導(dǎo)檢查執(zhí)行情況→干預(yù)（技術(shù)指導(dǎo)）米諾環(huán)素50mgx20片50mgpobid.●處理：藥師仔細(xì)詢問患者病情后，和醫(yī)師聯(lián)系，確認(rèn)使用對乙酰氨基酚目的是退熱，僅在必要時服用，醫(yī)師在處方中取消了泰諾林。一日3次不宜，可以晚上下班后服用?！駥颊咴斐蓢?yán)重?fù)p害的，應(yīng)當(dāng)依據(jù)相關(guān)法律、法規(guī)給予處罰。（未明確提示患者使用方法）。5%葡萄糖100mlx6瓶100ml靜脈滴注bid.■醫(yī)院對超藥品說明書用藥應(yīng)有規(guī)定●說明書有法律性，故規(guī)定臨床用藥要按說明書?！裎覈休^多說明書編寫不夠規(guī)范。●醫(yī)院對已成常規(guī)性的超說明書用藥應(yīng)有規(guī)定。要有權(quán)威的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)要經(jīng)藥事管理委員會和倫理委員會討論同意寫入本院“藥品處方集”

使用時對患者要實行告知第十二條：規(guī)定了處方點評工作應(yīng)堅持的基本原則：●堅持科學(xué)、公正、實事求是的原則?！裉幏近c評要有完整的書面記錄，并要堅持客觀、準(zhǔn)確的原則?！衩看翁幏近c評后應(yīng)有小結(jié)，至少每年應(yīng)進行一次較全面的總結(jié)?！駥Σ灰?guī)范處方和不合理用藥情況，應(yīng)有醫(yī)療管理部門通知當(dāng)事人和所在臨床科室或藥學(xué)部門?！袼帉W(xué)部門要關(guān)注自身存在的不足、特別是調(diào)劑工作中存在的問題。第十三條：規(guī)定了點評后發(fā)現(xiàn)問題的上報部門●上報醫(yī)療管理部門：主要是醫(yī)務(wù)部處（科）、門診部，以及護理部（護士用藥中的問題）?！裆蠄笏帉W(xué)部門：本部門存在的問題，進行干預(yù)、糾正；在藥學(xué)專業(yè)技術(shù)上為醫(yī)療管理部門和臨床科室提供支持和咨詢。第十四條：規(guī)定醫(yī)院應(yīng)探索利用和建立電子信息處方點評系統(tǒng)，逐步實現(xiàn)處方點評自動化第四章處方點評結(jié)果第十五條：規(guī)定處方點評結(jié)果分為：合理與不合理第十六條：明確了不合理處方包括：不規(guī)范、用藥不適宜、超常等三類處方第十七條：規(guī)定了不規(guī)范處方范圍●主要是指未執(zhí)行《處方管理辦法》第二章“處方管理的一般規(guī)定”?！裎窗础疤幏綐?biāo)準(zhǔn)”、規(guī)范書寫前紀(jì)、正文、后記有關(guān)內(nèi)容?！裾{(diào)劑工作不規(guī)范，對處方未進行適宜性審核第十八條：規(guī)定了用藥不適宜處方范圍。●主要是指不合理用藥：包括適應(yīng)證、選用藥品與劑型、用法用量、給藥途徑、聯(lián)合用藥?！裰攸c患者用藥交待與指導(dǎo)、重點患者的處方審核。●用藥監(jiān)測與監(jiān)護。第十九條：明確了超常處方的含義與范圍●主要是指無正當(dāng)理由、超出一般常規(guī)的不正常用藥現(xiàn)象?！癜ǎ簾o適應(yīng)證、開高價藥、隨意超說明書用藥、大處方、開人情方、開方與個人或科室經(jīng)濟利益掛鉤。■不規(guī)范處方1.處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項，書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認(rèn)的；2.醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致的；3.藥師未對處方進行適宜性審核的（處方后記的審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥欄目無審核調(diào)配藥師及核對發(fā)藥藥師簽名，或者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定）；4.兒科處方中新生兒、嬰幼兒年齡未寫日、月齡的；5.西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的；6.未使用藥品規(guī)范名稱開具處方的；7.藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚的；8.用法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句的；9.處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的；10.開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的；11.單張門急診處方超過五種藥品的；12.無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當(dāng)延長處方用量未注明理由的； 13.開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定的；14.醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方的;15.中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列，或未按要求標(biāo)注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求的。■用藥不適宜處方1.適應(yīng)證不適宜的； 2.遴選的藥品不適宜的；3.藥品劑型或給藥途徑不適宜的；4.無正當(dāng)理由不首選國家基本藥物的； 5.用法用量不適宜的；6.聯(lián)合用藥不適宜的；7.重復(fù)給藥的；8.有配伍禁忌或者不良相互作用的；9.其它用藥不適宜情況的。 ■超常處方1.無適應(yīng)證用藥；2.無正當(dāng)理由開具高價藥的；3.無正當(dāng)理由超說明書用藥的；4.無正當(dāng)理由為同一患者同時開具2種以上藥理作用相同藥物的。

第五章點評結(jié)果的應(yīng)用與持續(xù)改進

第二十條：規(guī)定點評結(jié)果要經(jīng)藥學(xué)和醫(yī)療管理部門審核，并應(yīng)進行后期處置●定期公布處方點評結(jié)果，通報不合理用藥情況?！窀鶕?jù)處方點評發(fā)現(xiàn)的問題，進行綜合分析評價，提出改進建議，并向兩個委員會報告?！窦皶r發(fā)現(xiàn)與防止藥品或用藥中可能發(fā)現(xiàn)的隱患。第二十一條：規(guī)定點評結(jié)果處置程序

→報告兩個委員會→兩個委員會制定改進措施→責(zé)成醫(yī)療管理部門和有關(guān)科室改進。第二十二條：規(guī)定處方點評結(jié)果應(yīng)當(dāng)納入醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)師考核指標(biāo)體系第二十三條：規(guī)定醫(yī)院要建立相關(guān)的奨懲制度，處方點評結(jié)果應(yīng)當(dāng)納入相關(guān)科室及其人員績效考核指標(biāo)

第六章監(jiān)督管理第二十四條：規(guī)定要求各級衛(wèi)生行政部門應(yīng)加強對處方點評工作的領(lǐng)導(dǎo)與監(jiān)管第二十五條：罰則●開具不合理處方和調(diào)劑者應(yīng)進行教學(xué)培訓(xùn)、批評：一周考核周期內(nèi)5次以上開具不合理處方者、離職培訓(xùn)；造成嚴(yán)重?fù)p害的，按有關(guān)法規(guī)進行處罰?！駥﹂_具超常處方者應(yīng)當(dāng)按照《處方管理辦法》第四十五條規(guī)定處理第二十六條：規(guī)定對藥師的處罰規(guī)定●未按規(guī)定：審核處方、調(diào)劑藥品、進行用藥交待、未對不合理處方進行有效干預(yù)的?！褚话闱闆r應(yīng)當(dāng)進行批評、教育培訓(xùn)?！駥颊咴斐蓢?yán)重?fù)p害的，應(yīng)當(dāng)依據(jù)相關(guān)法律、法規(guī)給予處罰。第二十七條：本條規(guī)定：因不合理用藥對患者造成損害的，醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任●《處方管理辦法》第三十五條藥師應(yīng)當(dāng)對處方用藥適宜性進行審核，審核內(nèi)容包括：（一）規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗及結(jié)果的判定;（二）處方用藥與臨床診斷的相符;（三）劑量、用法的正確性；（四）選用劑型與給藥途徑的合理;（五）是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象；（六）是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌；（七）其它用藥不適宜情況。

■“四查十對”●查處方，對科別、姓名、年齡；●查藥品，對藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；●查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；●查用藥合理性，對臨床診斷?！鏊帋煂︶t(yī)師處方干預(yù)●以患者“安全合理用藥”為核心；●以《處方管理辦法》為審查標(biāo)準(zhǔn)；●以“專業(yè)、專心”為理念；●以理解的態(tài)度與患者溝通；●以求教態(tài)度與醫(yī)師交流；●處方干預(yù)的最直接體現(xiàn)—處方審核。＊處方審核是藥師最基本職責(zé)；＊處方審核是調(diào)劑工作的重要內(nèi)容，是避免用藥差錯的關(guān)鍵；＊處方審核工作是藥品使用管理的重要環(huán)節(jié)；＊處方審核工作也是保障患者安全用藥重要環(huán)節(jié)。1．左氧氟沙星片,服用方法為一次0.但國內(nèi)該品種當(dāng)作“新藥”、有約100家企業(yè)生產(chǎn)，2007年高居喹諾酮類第二位，所有臨床用藥量排名第11位?！裨谒幨鹿芾斫M織下成立處方點評專家組。●處方點評的根本目的是促進合理用藥。第二十二條：規(guī)定處方點評結(jié)果應(yīng)當(dāng)納入醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)師考核指標(biāo)體系普羅帕酮片[50mg*100]100mgpotid.5,依那普利+別嘌呤醇●以理解的態(tài)度與患者溝通；●處方2：男８５歲。病人目前正服用的其他藥物（是否與處方所開藥物有相互作用）。青霉素的血漿半衰期約為半個小時，故應(yīng)一日多次給藥，才能使大部分時間的血藥濃度大于MIC，達(dá)到滿意殺菌效果?！褚?guī)范處方點評，規(guī)定處方點評組織管理、程序與方法，提高點評質(zhì)量?！裎茨塬@得需要的藥物。診斷：原發(fā)性高血壓病冠心病史。阿奇霉素用法用量不妥,社區(qū)獲得性肺炎:0.

■合理用藥與不合理用藥

●據(jù)WHO統(tǒng)計，當(dāng)今全球上市藥品約2萬種，但“針對所有影響公眾健康重大疾病的基本藥品”近316種，絕大部分藥品成份相似，重復(fù)用藥比比皆是。以上數(shù)據(jù)引自WHOSIXTIETHWORLDHEALTHASSEMBLY

●ＷＨＯ統(tǒng)計資料顯示，各國住院病人藥物不良反應(yīng)發(fā)生率為１０～２０％，５％因用藥不當(dāng)死亡。在美國，因用藥不當(dāng)死亡人數(shù)居心臟病、癌癥、中風(fēng)之后，排名第四！以上數(shù)據(jù)引自WHOSIXTIETHWORLDHEALTHASSEMBLY

●不合理用藥是用藥安全的大敵，它已成為全球公共衛(wèi)生問題，正嚴(yán)重地危害著人類的健康。－ＷＨＯ

■合理用藥概念：●1985年WHO“合理用藥要求患者接受的藥物適合其臨床的需要，藥物劑量應(yīng)符合患者的個體化要求，療程適當(dāng)，藥物對患者及其社區(qū)內(nèi)為最低廉?！薄窈侠碛盟幍亩x可概括為：“安全、有效、經(jīng)濟”?！窈侠碛盟幦匕踩裕夯厩疤幔河盟帣?quán)衡利弊風(fēng)險和效益最小的風(fēng)險最大效果用藥教育：使患者了解藥品具有兩重性治療有一定風(fēng)險有效性：用藥首要目標(biāo)：針對病癥選用適宜藥物，達(dá)到醫(yī)患可接受用藥目標(biāo)，但受科學(xué)水平限制，有的僅只能減輕和緩解病癥經(jīng)濟性：以盡可能低成本、換取盡可能大的治療效益■不合理用藥主要表現(xiàn)用藥不對癥、無適應(yīng)證用藥。手術(shù)切口預(yù)防用藥過度，尤其是Ⅰ類切口、且時間過長、用藥時間不適宜。不適當(dāng)使用強效、廣譜抗生素類藥物。用量不適當(dāng)：過大或過小、療程過長或過短?！鋈蜥t(yī)院藥學(xué)共識

——5right●正確的病人?！裾_的藥品。●正確的劑量。●正確的給藥途徑?！裾_的時間。★對于臨床醫(yī)生與藥師來說，合理用藥就是在正確的時間、以正確的劑量、正確的藥物，通過正確的途徑給予適合的病人。當(dāng)醫(yī)生為病人處方藥物，藥師為病人調(diào)配藥物時應(yīng)考慮下列18個問題：

1.所開處方藥物名稱（包括國際非專有名稱即藥物通用名）是否正確。2.處方2種或2種以上藥物時，藥物間是否存在相互作用。3.了解藥物的藥代動力學(xué)參數(shù)（以確定給藥劑量及給藥間隔）。4.了解藥物的安全性（如治療窗的寬窄、治療量和中毒量的距離，是否需要進行血藥濃度監(jiān)測）。5.確定藥物的最佳給藥途徑及服用（使用）時間（餐前、餐后、吞服、含服等）。7.了解食物、飲料或運動對所處方藥物是否有影響。8.病人是否為老人或兒童（如是，應(yīng)考慮藥品是否適宜或是否需調(diào)整劑量）。9.病人是否準(zhǔn)備妊娠、正在妊娠或哺乳（如是，應(yīng)考慮對胎兒或嬰幼兒的安全性）。10.病人對處方所開藥物和其他藥物的過敏史。11.病人目前伴有的其他疾病，所用藥物可否加重伴有疾病。12.病人目前正服用的其他藥物（是否與處方所開藥物有相互作用）。13.病人的肝腎功能情況（若有損害，是否需要調(diào)整給藥劑量）。14.了解藥物的劑型并告訴病人不同劑型藥物的正確服法（口服）或用法（外用）。15.藥物對化驗結(jié)果是否有影響（以便于鑒別假陽性或假陰性）。16.藥物對大便、尿液、淚液、舌苔顏色的影響（給病人解釋清楚，減少病人心理負(fù)擔(dān)）。17.注射用藥品體外的配伍禁忌（選擇合適的溶媒、不能混合的藥物分別給藥等）。18.明確藥物治療所需要的時間即治療療程，也可以說是最佳停藥時間?！龃龠M合理用藥●建立臨床藥師制。●開展處方點評和不合理用藥干預(yù)?！袼帋煂彶樘幏?，保證用藥適宜性。■規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)藥品管理●“一品二規(guī)”/使用通用名處方。●《基本藥品供應(yīng)目錄》?！瘛短幏郊?。●超適應(yīng)癥、超說明書用藥。■醫(yī)院藥學(xué)工作目標(biāo)■處方點評工作表醫(yī)療機構(gòu)名稱：點

評

人：填表日期：

■處方點評結(jié)果●《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》第十三條處方點評分為合格處方、不合格處方和不合理處方。第十四條不符合《處方管理辦法》規(guī)定的“處方標(biāo)準(zhǔn)”的處方稱為不合格處方。注：1.有＝1無＝0；結(jié)果保留小數(shù)點后一位。A：用藥品種總數(shù)；

B：平均每張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù)=A/處方總數(shù)C：使用抗菌藥的處方數(shù)；D：抗菌藥使用百分率=C/處方總數(shù)；E：使用注射劑的處方數(shù)；F：注射劑使用百分率=E/處方總數(shù)；G：處方中基本藥物品種總數(shù)；H：國家基本藥物占處方用藥的百分率=G/AI：處方中使用藥品通用名總數(shù)；J：藥品通用名占處方用藥的百分率=I/A；K：處方總金額；L：平均每張?zhí)幏浇痤~＝K/處方總數(shù)。O：合理處方總數(shù)P：合理處方百分率：O/處方總數(shù)2.存在問題代碼（1）不規(guī)范處方：1-1.處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項，書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認(rèn)的；1-2.醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致的；1-3.藥師未對處方進行適宜性審核的（處方后記的審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥欄目無審核調(diào)配藥師及核對發(fā)藥藥師簽名，或者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定）；1-4.新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的；1-5.西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的；1-6.未使用藥品規(guī)范名稱開具處方的；1-7.藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚的；1-8.用法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句的；1-9.處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的；1-10.開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的；1-11.單張門急診處方超過五種藥品的；1-12.無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當(dāng)延長處方用量未注明理由的；1-13.開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定的；1-14.醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方的;1-15.中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列，或未按要求標(biāo)注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求的。（2）用藥不適宜處方：1-1.適應(yīng)證不適宜的；1-2.遴選的藥品不適宜的；1-3.藥品劑型或給藥途徑不適宜的；1-4.無正當(dāng)理由不首選國家基本藥物的；1-5.用法、用量不適宜的；1-6.聯(lián)合用藥不適宜的；1-7.重復(fù)給藥的；1-8.有配伍禁忌或者不良相互作用的；1-9.其它用藥不適宜情況的。（3）超常處方：1-1.無適應(yīng)證用藥；1-2.無正當(dāng)理由開具高價藥的；1-3.無正當(dāng)理由超說明書用藥的；1-4.無正當(dāng)理由為同一患者同時開具2種以上藥理作用相同藥物的。

■運用處方點評結(jié)果進行超常預(yù)警與干預(yù)●超常預(yù)警主要是指不合理過度用藥的超常規(guī)處方，特別是造成惡劣影響的?！癯ｎA(yù)警屬行政干預(yù)，是通報警告、必須改進，各醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)制定超常預(yù)警范圍與內(nèi)容以及干預(yù)和限制處方權(quán)辦法?！窠⒘夹愿深A(yù)機制，提高醫(yī)療水平與質(zhì)量。＊干預(yù)（管理與技術(shù)規(guī)范）→督導(dǎo)檢查執(zhí)行情況→干預(yù)（技術(shù)指導(dǎo)）＊現(xiàn)階段行政干預(yù)更有效。＊技術(shù)干預(yù)比行政干預(yù)更重要。＊醫(yī)政司醫(yī)療質(zhì)量評價管理處關(guān)于《處方管理辦法》的主要內(nèi)容釋義。

■超常預(yù)警與干預(yù)

●無正當(dāng)理由的大處方：藥品品種多、隨意放大劑量。如普通感冒開感冒藥+解熱鎮(zhèn)痛藥+抗生素+中藥制劑?！癫蛔裱芭R床應(yīng)用指導(dǎo)原則”及“疾病治療指南”?？蛇M食或是腸道有功能的患者給予腸外營養(yǎng)。●無正當(dāng)理由用高價藥。預(yù)防用藥阿洛西林+奈替米星，普通感冒左氧氟沙星注射液、莫西沙星注射液?！駸o適應(yīng)癥用藥、超適應(yīng)癥用藥。無指征使用抗生素、奧氮平用于抑郁癥、腫瘤輔助治療●與經(jīng)濟利益有關(guān)的處方。過多使用輔助治療藥物和非必需用藥?！龀ｎA(yù)警重點監(jiān)控項目●抗菌藥物?！褫o助治療藥物?！裰兴幾⑸鋭??！駟为毷褂玫撵o脈營養(yǎng)制劑?！窦に?、血液制品?！癯f明書用藥?！駮充N藥品動態(tài)?！鼋⑻幏近c評公示制度，評價機制。通過舉辦展覽形式，定期審查評價醫(yī)生用藥的合理性，規(guī)范門診用藥，每個月抽查100張?zhí)幏?，登記?！鼋μ幏降谋O(jiān)督、評價機制。

定期審查評價醫(yī)生用藥的合理性，加大對醫(yī)生處方的監(jiān)督力度。在實施評價時，成立有藥學(xué)和臨床人員參加的專家組，通過一些有關(guān)處方金額、藥物配伍、劑量、用法用量、診斷與用藥是否相符、處方規(guī)范性等方面的指標(biāo)，由專家進行評價，通過舉辦展覽、會議通報的形式予以公布，并且給予適當(dāng)處罰。

●處方點評應(yīng)客觀、公正地反映實際用藥情況?！裉幏近c評應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)化，與地區(qū)水平可比（公示）?！裉幏近c評的根本目的是促進合理用藥。●正在使用錯誤的藥?！裾谑褂玫乃幨遣恍枰??！裾谑褂糜邢嗷プ饔玫乃帯！裎茨塬@得需要的藥物?！駝┝窟^大或過小?！鎏幏近c評應(yīng)關(guān)注

四、問題處方點評與分析舉例＊具體而言，基本藥物處方點評，可從“可獲得性”、“使用合理性”方面進行評價。＊“可獲得性”評價可從整體上分析處方使用基本藥物情況，考察醫(yī)療機構(gòu)對基本藥物制度的執(zhí)行程度，具體評價方法：1.分析處方中基本藥物總體用藥情況，統(tǒng)計處方中基本藥物品種、金額、單價等信息。2.針對“是否優(yōu)先選用基本藥物”進行點評。3.抽取樣本處方為普通處方(基本藥物處方+非基本藥物處方)。＊“使用合理性”評價可通過分析具體基本藥物使用合理情況，以了解基本藥物的臨床應(yīng)用狀況，具體評價方法：1.點評基本藥物處方的規(guī)范性和適宜性，可與常規(guī)處方點評工作同步進行，點評參考標(biāo)準(zhǔn)同常規(guī)處方點評。2.評價疾病治療方案與《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》的一致性，可通過比較《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》對于某類疾病治療的用藥方案與實際處方用藥方法是否一致。3.抽取樣本處方為基本藥物處方（即：處方中含有《國家基本藥物目錄》或“醫(yī)療機構(gòu)所在省市納入基本藥物管理的非基本藥物目錄”所收載的藥品）?！顸c評依據(jù)：

＊

《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》(2009年版基層部分)。＊《國家基本藥物處方集（化學(xué)藥品和生物制品）》(2009年版基層部分)。

＊《國家基本藥物目錄（基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)配備使用部分）》（2009）。＊醫(yī)療機構(gòu)所在省市納入基本藥物管理的非基本藥物目錄。

●處方中基本藥物使用狀況點評（即：基本藥物“可獲得性”評價）。＊點評目的：1.分析處方中基本藥物總體用藥情況，考察醫(yī)療機構(gòu)對基本藥物制度的執(zhí)行程度；2.針對“是否優(yōu)先選用基本藥物”進行處方點評，評價基本藥物的可及性。＊點評方案：1.抽樣頻率：1次/月；2.抽樣范圍：前一月所有處方（包括：基本藥物處方、非基本藥物處方、住院醫(yī)囑）；3.抽樣方法：全樣本或隨機抽樣；4.處方判定標(biāo)準(zhǔn)：含《國家基本藥物目錄》或“醫(yī)療機構(gòu)所在省市納入基本藥物管理的非基本藥物目錄”所收錄藥品的處方為基本藥物處方，反之，則為非基本藥物處方。5.點評內(nèi)容：基本藥物使用情況及“無正當(dāng)理由未首選基本藥物”處方狀況。6.點評流程：●評價指標(biāo)：＊基本藥物處方百分率（%）＊基本藥物占處方用藥品種百分率（%）＊基本藥物占處方用藥金額百分率（%）＊基本藥物平均品種單價（元/種）

●基本藥物處方中用藥合理狀況點評（即：基本藥物“使用合理性”評價）內(nèi)容：處方開具的規(guī)范性與用藥的適宜性；疾病治療方案與《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》（簡稱《指南》的一致性?！顸c評流程：●評價指標(biāo)

＊基本藥物不規(guī)范處方百分率（%）＊基本藥物不適宜處方百分率（%）＊用藥方案與《國家基用本藥物臨床應(yīng)用指南》一致的處方百分率(%)注：《指南》為《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》簡稱■門診問題處方分析1.病情診斷書寫不規(guī)范無診斷。2.診斷與用藥不符現(xiàn)象較突出，如處方診斷無高血壓，開出硝苯地平、氯沙坦等,高血壓、高血脂開那格列奈，糖尿病開頭孢呋辛酯。3.書寫不規(guī)范主要是診斷、頭暈、腹痛、浮腫4.個別處方用英文所寫（DNDMMSACVDHBPCYST）。5.未使用通用名（部分手寫處方）：如芬那露、得巴金緩釋片、健朗星。6.診斷中列入了多種病癥，只開其中一兩種治療用病人。7.個別處方修改后無簽字。8.有時醫(yī)生開具處方時直接調(diào)用病人以前診斷開出新的藥物卻沒有同時修正診斷。9.有時病人要求多開藥，外地病人、身體不便。10.存在大處方用量或重復(fù)用藥，重復(fù)用藥：診斷咳嗽：開阿奇霉素0.5靜點一日一次，頭孢呋辛酯0.5每日二次。11.用藥劑量不合理（主要是乳膏和滴眼劑）。例如：達(dá)克寧乳膏每次使用劑量15g，眼藥水每次使用劑量15ml，硼酸粉每次劑量100g、200g。12.藥物用量不合理，伏樂新片用法為tid每次一片，應(yīng)為一日2次，一次一1片。13.不合理用藥：病人有癲癇病史，開伯克納?！鑫＜吧乃幬锵嗷プ饔?7.地高辛+伊曲康唑18.地高辛+喹尼丁19.布洛芬+鋰鹽20.氨甲喋呤+復(fù)方新諾明21.美托洛爾+氟西汀22.咪達(dá)唑侖+舒芬太尼23.硝苯地平+鎂24.諾氟沙星+茶堿25.苯妥英+胺碘酮26.苯妥英+氯霉素27.苯妥英+西咪替丁28.普萘洛爾+氟西汀29.羅紅霉素+地高辛30.索他洛爾+地爾硫卓31.鏈霉素+泮庫溴銨32布洛芬+芬太尼1.伊曲康唑+特非那定2.卡馬西平+地爾硫卓3.克拉霉素+麥角胺4.環(huán)磷酰胺+吲哚美辛5,依那普利+別嘌呤醇6,洛伐他丁+吉非貝齊7.氨甲喋呤+萘普生8.對乙酰胺基芬+華法林9.胺碘酮+地高辛10.卡馬西平+紅霉素11.西咪替丁+美散酮12.環(huán)丙沙星+茶堿13.雷尼替丁+麻醉椒(Kava)14.環(huán)孢素+地爾硫卓15.地高辛+阿普唑侖16.地高辛+紅霉素■問題處方點評實例

●審核處方案例分析

●問題處方點評

■處方審核案例分析（一）●某患者，女，46歲。診斷：急性支氣管炎誘發(fā)哮喘●處方:茶堿緩釋片0.1ｇx24片

/0.1ｇpobid.

左氧氟沙星片0.1ｇx20片

/0.2ｇpobid.●不合理原因：藥酶抑制作用?！穹治?茶堿主要以肝細(xì)胞色素Ｐ450酶系列為介導(dǎo)代謝。左氧氟沙星可以抑制Ｐ450族同工酶,可抑制茶堿代謝,茶堿濃度升高,易出現(xiàn)相應(yīng)藥物的不良反應(yīng)?！裉幚恚和ㄟ^和醫(yī)師充分溝通，醫(yī)師主動更換其他不影響茶堿代謝的抗生素。●目前臨床上此類處方問題仍然常見。■處方審核案例分析（二）●某患者，男性，70歲。診斷：上呼吸道感染高脂血癥●處方:克拉霉素分散片250mgx12片/250mgpobid.辛伐他汀40mgx28片/40mgpoqn.●不合理原因：藥酶抑制作用。●分析：使用辛伐他汀治療期內(nèi)，CYP3A4強抑制劑克拉霉素可抑制辛伐他汀的代謝，增加其血藥濃度，有可能增加肌病發(fā)生的危險性。●處理：和醫(yī)師溝通后發(fā)現(xiàn)患者就診于呼吸科，醫(yī)師處方時，患者要求代開辛伐他汀。經(jīng)提示，醫(yī)師重新處方取消了辛伐他汀?！癫缓侠碛盟帲喊床∪艘箝_藥?！裨摪咐懻摚撼辗ニ⊥?，其他他汀類藥物均能被肝臟的微粒體中的細(xì)胞色素P450(CYP)酶系統(tǒng)代謝。洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀由CYP3A4代謝，氟伐他汀主要由CYP2C9代謝，小部分由CYP3A4及CYP2C8代謝，易與其他藥物發(fā)生相互作用。只有普伐他汀是例外，它被肝臟胞漿中的酶所轉(zhuǎn)化。CYP3A4抑制劑最常與他汀類藥物生相互作用，占70%以上?！釂枺夯颊呷钥赡芾^續(xù)使用辛伐他汀，如何處理？患者還應(yīng)該繼續(xù)使用克拉霉素么？■處方審核案例分析（三）●某患者，男性，26歲。診斷：急性細(xì)菌性腸炎腹瀉?！裉幏剑侯^孢克洛膠囊250mgx24粒/250mgpotid.地衣芽孢桿菌膠囊250mgx40粒/500mgpotid.蒙脫石散3gx10包/3gpotid.（未明確提示患者使用方法）?！裉幏椒治?培菲康為活菌制劑,與頭孢克洛合用,可因后者的存在而被滅活或被抑制。蒙脫石散在吸附病毒、細(xì)菌同時對與之配伍的多種藥物也具有強大吸附作用。●處理：藥師提示處方中的出現(xiàn)的問題，建議患者抗生素和微生態(tài)制劑宜分開服用,以利于發(fā)揮各自療效,達(dá)到治療目的?！裨谑褂妹擅撌r要與抗生素類藥物分開使用。以免降低抗生素作用?！鎏幏綄徍税咐治觯ㄋ模衲郴颊?，女性，28歲。診斷：上呼吸道感染鼻塞咳嗽發(fā)熱38.8℃。●處方：頭孢拉定膠囊250mgx24片/2片potid.

美撲偽麻片500mgx12片/1片potid.

對乙?；泳忈屍?50mgx18片/2片potid.●不合理原因：重復(fù)用藥。針對適應(yīng)癥用藥劑量偏大?！穹治觯好罁鋫温槠泻?00mg對乙酰氨基酚，泰諾林緩釋片中含有650mg對乙酰氨基酚,每日極量不超過4000mg。用于退熱連用不超過3天，治療頭痛連用不超過5天?！裉幚恚核帋熥屑?xì)詢問患者病情后，和醫(yī)師聯(lián)系，確認(rèn)使用對乙酰氨基酚目的是退熱，僅在必要時服用，醫(yī)師在處方中取消了泰諾林?！裨摪咐懻摚海粘Ｌ幏綄σ阴０被拥氖褂脛┝科?，療程不明確，其大劑量下的肝毒性隱患不應(yīng)忽視。＊在長期飲酒或應(yīng)用其他肝酶誘導(dǎo)劑，長期或超量服用本品時，更有發(fā)生肝臟毒性反應(yīng)的危險。＊非甾體解熱鎮(zhèn)痛藥的腎毒性。＊與抗凝藥聯(lián)用的出血隱患?！鎏幏綄徍税咐治觯ㄎ澹窕颊吣行?2歲。診斷：原發(fā)性高血壓病冠心病史。因普通感冒就診?！裉幏剑好罁鋫温槠?00mgx12片/500mgbid.●不合理原因：不適宜人群用藥?！穹治觯蝴}酸偽麻黃堿能升高血壓、甚至誘發(fā)心絞痛及心功能不全。甲亢、糖尿病、缺血性心臟病、眼壓高、高血壓、前列腺肥大的患者慎用。●案例討論：＊感冒是常見的疾病，感冒藥的選用應(yīng)根據(jù)組方，患者癥狀，患者情況綜合考慮。＊感冒藥也有可能誘發(fā)嚴(yán)重的并發(fā)癥。＊在醫(yī)院銷售的OTC藥物，醫(yī)院藥師可以對患者提供更專業(yè)的指導(dǎo)，最能體現(xiàn)醫(yī)院藥師的專業(yè)性?！裉幚恚航ㄗh患者咨詢醫(yī)師，事后患者退藥?！釂枺豪夏昊颊呖捎玫母忻八幱心切?？■處方審核案例分析（六）●患者男性，75歲。診斷：高血壓冠心病史，因腦供血不足腦動脈粥樣硬化就診?！裉幏剑合醣降仄娇蒯屍?0mgx28片/30mgpoqd.己酮可可堿緩釋片400mgx20片/400mgpotid.單硝酸異山梨酯緩釋片60mgx14片/60mgpoqd.蚓激酶腸溶膠囊60iux120粒/120iupotid.●不合理原因：超適應(yīng)癥用藥。不適宜人群用藥。藥物相互作用增效。不合理聯(lián)用?！穹治觯?/p>

1.己酮可可堿曾用于治療暫時性腦缺血發(fā)作，中風(fēng)后遺癥?，F(xiàn)用于治療外周血循環(huán)障礙性疾病如血栓栓塞性脈管炎，間歇性跛行或靜息痛。瑞潘通適應(yīng)癥已更改為治療Ⅱ度外周血管疾病。

2.嚴(yán)重的冠心病及腦動脈硬化伴高血壓，心律失常，低血壓者，有視網(wǎng)膜出血傾向者(如高血壓和糖尿病患者)應(yīng)慎用己酮可可堿。3.己酮可可堿可增強降壓藥、降糖藥及抗凝藥的作用。處方中多種藥物共同作用可能出現(xiàn)血壓過低、出血傾向等隱患?！裉幚恚号c醫(yī)師溝通后，醫(yī)師仍然認(rèn)為患者需要此藥治療，醫(yī)師調(diào)整其他藥用量雙簽字后發(fā)藥，同時醫(yī)師要求患者定期檢查以防止發(fā)生出血隱患?！癜咐懻摚憾嗨幝?lián)用時可能出現(xiàn)更多的藥物相互作用，尤其是聯(lián)用后相互增強的作用。如：胰激肽原酶+硫酸氯吡格雷+蚓激酶；華法林鈉+阿司匹林腸溶片●應(yīng)注意此類處方的劑量、用法相關(guān)性，應(yīng)提示醫(yī)師、患者注意?！鰡栴}處方及點評

●處方1：男，年齡：23。單位：汽車運輸公司。病情及診斷：上感、咳嗽、痰多。

阿莫西林/克拉維酸鉀[0.375*6片]0.375poBid.復(fù)方氨酚烷胺20片2粒potid.復(fù)方磷酸可待因溶液150ml10mpotid.▲存在6個問題：1.上感多為病毒性感染，又無合并細(xì)菌感染，不應(yīng)選擇抗菌藥物。2.阿莫西林/克拉維酸，屬青霉素類，用前皮試或詳細(xì)詢問對藥物、食物、家族過敏史情況。3.阿莫西林/克拉維酸屬時間依賴型抗生素，療效與高于4—5倍MIC的維持時間有關(guān)，應(yīng)至少一日三次給藥（q8h）。4.復(fù)方氨酚烷胺含對乙酰氨基酚/金剛烷胺/氯苯那敏/咖啡因/人工牛黃?；颊邽樗緳C，白天不宜服用含有氯苯那敏成分的藥物。一日3次不宜，可以晚上下班后服用。5.咳嗽痰多，不宜服用含磷酸可待因的藥物，因含有中樞性鎮(zhèn)咳藥，抑制呼吸和咳嗽反射，不利于排痰。6.復(fù)方磷酸可待因溶液含麻黃素，該患者沒有喘，不需使用麻黃素，因麻黃素有中樞興奮作用，不利于患者夜晚休息?！裉幏?：男８５歲。病情及診斷：急性胃炎、心律失常。左氧氟沙星片[0.1*12]0.4poqd.磷酸鋁凝膠[20g*4]20gpotid.阿托品片[0.3mg*20]0.3mgpotid.普羅帕酮片[50mg*100]100mgpotid.▲存在4個問題：1．左氧氟沙星片,服用方法為一次0.2g一日2次對于老年人一日一次0.4g，可增強腎臟的負(fù)擔(dān)。2．氟喹諾酮類,不應(yīng)與含多價金屬離子的藥物同服，必要時胃黏膜保護劑與氟喹諾酮類分開服用，至少間隔2小時。3．老年男性50%以上均并發(fā)前列腺肥大，使用阿托品解痙，加重前列腺的癥狀。4．同時患有心律失常，阿托品每日三次服用恐加快心律，可以改為痛時半片到1片?！裉幏?:男,20歲，行左手中指屈肌松解術(shù)，術(shù)后處方如下：依替米星注射液0.20.9％氯化鈉注射液100mlbidivgtt連用5天.注射用克林霉素1.85％葡萄糖注射液500mlqdivgtt連用5天.▲存在5個問題：1．選藥不合理：該手術(shù)為Ⅰ類切口，注意術(shù)中無菌操作,可不用抗菌藥物預(yù)防感染，即使用，可選一二代頭孢即可，使用氨基糖苷類并用無必要且增加ADR發(fā)生機會。2．給藥時間不合理：Ⅰ、Ⅱ類切口預(yù)防用藥應(yīng)在術(shù)前30分鐘～1小時內(nèi)給藥一次，術(shù)后應(yīng)用1～2天結(jié)束，應(yīng)用5天不合理。3．聯(lián)合用藥不合理：依替米星和克林霉素均可作用于神經(jīng)肌肉（N-M）接頭，引起呼吸肌麻痹，可導(dǎo)致嚴(yán)重后果。4．用法用量不合理：克林霉素用量過大，常規(guī)應(yīng)用每天0.6~1.2克(分2-4次)即可。5．溶媒用量不合理：克林霉素溶媒500ml劑量過大，使藥物濃度過小，同時滴注時間過長影響溶液的穩(wěn)定性和達(dá)峰時間，從而影響療效?！裉幏?:

男10Y急性扁桃體炎。10%葡萄糖注射液500mLx2天.青霉素鈉640萬u320萬u靜脈滴注,qd（先皮試）.阿莫西林克拉維酸鉀分散片625mg×8片po625mgbid.泛昔洛韋片300mg×2片po150mgbid.▲存在5個問題：1.青霉素鈉屬時間依賴性抗生素，其療效取決于血藥濃度大于MIC的時間，若血藥濃度大于MIC的時間占兩次給藥間隔的40~50%，可達(dá)滿意殺菌效果。青霉素的血漿半衰期約為半個小時，故應(yīng)一日多次給藥，才能使大部分時間的血藥濃度大于MIC，達(dá)到滿意殺菌效果。2.重復(fù)用藥:阿莫西林克拉維酸鉀和青霉素鈉重復(fù)，除非注明阿莫西林克拉維酸鉀用于點滴后。3.療程不夠，由于溶血性鏈球菌感染后可發(fā)生非化膿性并發(fā)癥（風(fēng)濕熱和腎小球腎炎），因此抗菌治療以清除病灶中細(xì)菌為目的，療程需10d。4.溶媒選擇不當(dāng),溶媒量過大。5.阿莫西林克拉維酸鉀分散片服法不對:成人及12歲以上兒童，一次一片，一日三次。嚴(yán)重感染時，劑量可加倍。●處方5：男年齡：17Y，感冒，發(fā)燒，喘咳。5%葡萄糖注射液5%100mLX1瓶，100mL靜脈滴注qd.左旋氧氟沙星2mL：0.1gx4，400mg靜脈滴注qd.阿奇霉素膠囊0.25g×6500mgpoqd.復(fù)方甲氧那明膠囊18粒2片potid.氯苯那敏片4mg×3片4mgpo每晚一次。▲存在5個問題：1.處方中沒有退熱藥品。2.一般的普通感冒沒有必要聯(lián)合2種抗菌藥物。3.重復(fù)用藥：復(fù)方甲氧那明膠囊為復(fù)方制劑，具止咳平喘作用，每粒膠囊含鹽酸甲氧那明12.5mg、那可丁7mg、氨茶堿25mg、馬來酸氯苯那敏2mg，處方中氯苯那敏片的成份有重復(fù)。4.18歲以下不能使用氟喹諾酮類。5.左旋氧氟沙星的療程不夠?！裉幏?：女年齡：3