21原發(fā)性高血壓

第二十一章原發(fā)性高血壓一、概述1.概念

目前我國采用國際上統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，即收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg時，診斷為高血壓。

根據(jù)血壓升高水平，進(jìn)一步將高血壓分為1～3級2.流行病學(xué)

城市高于農(nóng)村，北方高于南方，西部高于東部地區(qū)，隨年齡而升高二、病因及發(fā)病機制1.遺傳因素2.血壓調(diào)節(jié)失衡3.精神、神經(jīng)因素4.申訴-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）5.血管內(nèi)皮功能異常6.胰島素抵抗7.其他三、病理小動脈玻璃樣變、中層平滑肌細(xì)胞增殖、管壁變厚、管腔狹窄，導(dǎo)致心、腦、腎、眼底損傷，促進(jìn)動脈粥樣硬化。四、臨床表現(xiàn)（一）一般表現(xiàn)

頭痛、頭暈、頭脹、耳鳴、眼脹、健忘、煩悶、心悸、乏力，心、腦、腎、視網(wǎng)膜并發(fā)癥。（二）并發(fā)癥1.心心衰、心絞痛、心肌梗死2.腦腦梗死、腦出血、腦血栓形成3.腎腎衰竭4.眼底出血、滲出、視盤水腫四、臨床表現(xiàn)（三）臨床類型1.惡性高血壓①發(fā)病急，多見于中、青年；②血壓顯著升高，舒張壓持續(xù)≥130mmHg；③頭痛，視物模糊，眼底出血、滲出，視盤水腫；也可有持續(xù)蛋白尿、血尿、管型尿，可出現(xiàn)腎功能不全；④進(jìn)展迅速，預(yù)后不佳。2.高血壓危象是指由于某種誘因過度刺激，血壓在短期內(nèi)明顯升高，引起頭痛、煩躁、面色蒼白或潮紅、視物模糊、心悸、多汗、惡心、嘔吐等征象，需緊急處理。四、臨床表現(xiàn)（三）臨床類型3.高血壓腦病血壓升高超過腦血管自身調(diào)節(jié)能力時，引起急性腦血液循環(huán)障礙，造成腦水腫和顱內(nèi)壓增高，引起嚴(yán)重頭痛、煩躁、惡心、嘔吐，重者可有意識改變、意識模糊、抽擂、癲病樣發(fā)作甚至昏迷。4.老年人高血壓

指60歲以上的人所患高血壓。①多為單純收縮期高血壓②部分為收縮壓及舒張壓均升高③并發(fā)癥較為常見④易造成血壓波動和直立性低血壓。五、實驗室和其他檢查1.心電圖檢查：左室肥大、勞損、心律失常2.X先檢查蝴蝶影3.尿液檢查蛋白尿、紅細(xì)胞和管型4.動態(tài)血壓晝夜節(jié)律消失，判斷高血壓嚴(yán)重程度、指導(dǎo)治療和評價降壓藥療效5.眼底檢查六、診斷和鑒別診斷（一）診斷

在未服抗高血壓藥物、安靜休息時，非同日測血壓3次，均達(dá)到或超過成人高血壓標(biāo)準(zhǔn)，且排除繼發(fā)性高血壓者，可診斷為原發(fā)性高血壓。

并進(jìn)行血壓水平分級，按照危險程度將高血壓患者分為低危、中危、高危和極高危四組，從而指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后。六、診斷和鑒別診斷（一）診斷1.其他心血管危險因素①年齡:男性>55歲，女性>65歲②吸煙③糖耐量受損和（或）空腹血糖受損④血脂異常:TC≧5.7mmol/L、LDL-C>3.3mmol/L或HDL-C<1.0mmol/L⑤早發(fā)心血管病家庭史:發(fā)病年齡女性<65歲，男性<55歲⑥腹型肥胖:腰圍男性≥85cm,女性≥80cm,或肥胖BMI≥28kg/m2⑦血同型半胱氨酸升高（≥10μmol/L）

六、診斷和鑒別診斷（一）診斷2.靶器官損害①左心室肥厚，心電圖：Sokolow（SV1+RV5）﹥38mm或Cornell（RavL+Sv3）>2440mm·ms；超聲心動圖LVMI：男性≧125g/m2,女性≧120g/m2②頸動脈超聲(IMT)≥0.9mm或動脈粥樣硬化斑塊；③頸股動脈PWV≧12m/s④ABI＜0.9六、診斷和鑒別診斷（一）診斷2.靶器官損害⑤eGFR<60ml/min/1.73m2或血清肌酐輕度升高：男性115～133μmol/L（1.3～1.5mg/dL）女性107～124μmol/L（1.2～1.4mg/dL）⑥微量白蛋白尿：30～300mg/24h或白蛋白/肌酐比：≧30mg/g

六、診斷和鑒別診斷（一）診斷3.并發(fā)癥①腦血管疾病:腦出血、缺血性腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作②心臟疾病:心絞痛、心肌梗死、冠狀動脈血運重建術(shù)后、慢性心力衰竭③腎臟疾病:糖尿病腎病、腎功能受損（血肌酐：男性≥133μmol/L或1.5mg/dL；女性≥124μmol/L或1.4mg/dL）、蛋白尿（>300mg/24h）六、診斷和鑒別診斷（一）診斷3.并發(fā)癥④周圍血管?、菀暰W(wǎng)膜病變：出血、滲出、視乳頭水腫⑥糖尿病注：TC：總膽固醇；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C:高密度脂蛋白膽固醇；BMI：體重指數(shù)；LVMI：左心室質(zhì)量指數(shù)；IMT：內(nèi)膜中層厚度；ABI：踝臂指數(shù)；PWV：脈搏波傳導(dǎo)速度；eGFR：估測的腎小球濾過率六、診斷和鑒別診斷（二）鑒別診斷1.腎性高血壓2.原發(fā)性醛固酮增多癥3.嗜鉻細(xì)胞瘤4.其他七、治療（一）非藥物治療1.運動2.減輕體重3.合理膳食七、治療（二）藥物治療藥物治療目的是在3個月內(nèi)控制血壓達(dá)標(biāo)?；緲?biāo)準(zhǔn)：血壓至少降低20/10mmHg，最好是﹤140/90mmHg。最佳標(biāo)準(zhǔn)：﹤65歲，如能耐受，目標(biāo)血壓﹤130/80mmHg，但應(yīng)﹥120/70mmHg。≧65歲，如能耐受，目標(biāo)血壓﹤140/90mmHg，但應(yīng)根據(jù)虛弱情況，獨立生活能力和可耐受情況，考慮設(shè)定個體化的血壓目標(biāo)。

七、治療（三）高血壓急癥的治療治療原則：靜脈給藥，迅速降壓，制止抽搐，控制性降壓，密切觀察病情變化

1.硝普鈉2.硝酸甘油3.鎮(zhèn)靜藥