正壓通氣的合并癥及其防治

關(guān)于正壓通氣的合并癥及其防治第1頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月呼吸機所致肺損傷（ventilator-inducedlunginjury，VILI）肺氣壓傷（barotrauma）肺間質(zhì)、縱隔和皮下氣腫，心包和腹膜后積氣，氣胸和氣腹，系統(tǒng)性氣體栓塞肺容積傷（volutrauma）肺萎陷傷（atelectrauma）肺生物傷（biotrauma）

第2頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月容積傷的病理-生理肺泡上皮和肺血管內(nèi)皮的損傷

——彌漫性肺泡損傷（DAD）肺泡上皮和肺血管內(nèi)皮通透性↑氣體漏出第3頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月肺萎陷傷（atelectrauma）第4頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月VILI的危險因素肺組織病理呈壞死性改變肺實質(zhì)病變的不均一性通氣量的大小 峰壓切換過大平均肺泡壓過高通氣頻率通氣的時間分泌物滯留 年輕患者

第5頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月VILI的診斷警惕：認識高危因素

——尤其在人-機協(xié)調(diào)較差時查體X-線征象標記物第6頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月第7頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月VILI的防治(1)防重于治！?。『侠碓O置壓力報警限：plat<30~35cmH2O調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)使氣道壓最低限制潮氣量延長吸氣時間（使用減速波）采用能發(fā)揮自主呼吸的通氣模式使用高頻通氣第8頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月VILI的防治(2)肺復張策略的使用

PEEP的應用與調(diào)節(jié)肺復張手法（RM）的應用第9頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月RM的實施與作用RM的實施RM的作用

肺泡復張減少肺損傷改善氧合改善肺順應性第10頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月肺保護通氣策略的臨床研究

——小潮氣量通氣Amato等（1998）

--NEnglJMed,1998,338:347-354Brocchard等（1998）

--AmJRespirCritCareMed,1998,158:1831-1838Brower等（1999）

--CritCareMed,1999,27:1492-1498Stewart等（1998）

--NEnglJMed,1998,338:355-361NIH-ARDSnet（2000）

--NEnglJMed,2000,342:1301-1308第11頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月

研究病例選擇第12頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月研究結(jié)果：死亡率(%)第13頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月VILI的防治（3）減輕患者咳嗽，減少人-機對抗采用單側(cè)肺通氣輔助手段的應用第14頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月其它臟器合并癥——與低氧、CO2潴留和正壓通氣對血流動力學的影響有關(guān)腎臟：水鈉潴留，腎功不全胃腸道：出血肝臟：肝功受損中樞神經(jīng)系統(tǒng)：顱內(nèi)壓升高或降低第15頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月醫(yī)院內(nèi)感染呼吸機相關(guān)肺炎（VAP）人工氣道周圍感染副鼻竇炎中耳炎全身性感染(sepsis)第16頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月VAP的流行病學氣管插管使院內(nèi)肺炎發(fā)生增加6~21倍發(fā)生率

6~52例/100插管病人

10~15例/1000天通氣住ICU時間增加13天（34vs21）VAP的死亡率較普通院內(nèi)肺炎高2~10倍第17頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月VAP的高危因素宿主因素：COPD，ARDS，免疫抑制手術(shù)藥物的應用：廣譜抗生素，激素，H2－受體拮抗劑介入操作：氣管內(nèi)導管，血管內(nèi)置管，胃管第18頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月VAP的危險因素與發(fā)病機制第19頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月機械通氣時間對VAP發(fā)生的影響第20頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月VAP的診斷機械通氣超過48小時新出現(xiàn)的發(fā)熱氣管內(nèi)出現(xiàn)膿性分泌物血白細胞升高胸部X線檢查顯示新出現(xiàn)或明顯進展的片狀、斑片狀浸潤影，伴或不伴胸腔積液肺實變體征或肺部濕羅音氣管內(nèi)吸引物培養(yǎng)病原菌濃度>105cfu/ml)；血培養(yǎng)或胸水培養(yǎng)與氣管內(nèi)分泌物培養(yǎng)的病原菌相同第21頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月VAP的病原學診斷氣管內(nèi)吸引支氣管肺泡灌冼(BAL)保護性BAL保護性毛刷(PSB)第22頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月VAP的鑒別診斷肺不張肺栓塞 ARDS肺出血 閉塞性細支氣管炎伴機化性肺炎(BOOP)胃內(nèi)容物吸入第23頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月VAP的預防(1)

切斷傳播途徑和控制傳染源洗手：最為有效的方法嚴格無菌操作，加強氣道管理

——“待氣管如血管”?。?！及時更換呼吸機的管道患者及病原體的隔離呼吸機管道中冷凝水必須及時倒掉空氣凈化裝置第24頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月VAP的預防(2)減少或消除口咽部及胃腔病原菌的定植和吸入

1.加強口腔護理

2.防止咽部滯留物誤入下呼吸道

3.防止胃內(nèi)容物的誤吸嚴格掌握廣譜抗生素、激素等藥物的使用指征選擇性消化道脫污染（SDD）盡量使用腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）第25頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月VAP的預防(3)有創(chuàng)與無創(chuàng)性機械通氣序貫治療COPD對降低VAP發(fā)生率的意義

——“肺部感染控制窗”的概念第26頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月有創(chuàng)與無創(chuàng)性機械通氣序貫治療對降低VAP發(fā)生率的意義第27頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月VAP的治療氣道內(nèi)分泌物進行定期培養(yǎng)，監(jiān)測其病原及菌群變化根據(jù)經(jīng)驗和藥敏結(jié)果選擇抗生素進行治療分為早發(fā)性（<4天）和晚發(fā)性（>4天）常見致病菌為革蘭氏陰性桿菌（腸桿菌或假單胞菌）、金葡菌、厭氧菌、及霉菌第28頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月氧中毒發(fā)病機理高濃度氧產(chǎn)生的大量氧自由基和誘發(fā)的炎性細胞對肺泡上皮的損傷（DAD）“微小肺不張”（mircoatelectasis）損傷黏液-纖毛轉(zhuǎn)運功能第29頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月氧中毒的診斷與治療臨床表現(xiàn)與診斷：動脈血氧分壓下降，48～60小時后時間肺活量、肺靜態(tài)順應性下降，肺泡－動脈血氧分壓差增大，X-線表現(xiàn)為斑片狀模糊浸潤影

——與基礎病及VILI的鑒別很困難預防：當FiO2大于60%時，氧中毒的發(fā)生呈指數(shù)增加

——高壓通氣的危害性可能大于吸入高濃度氧的危害性第30頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月營養(yǎng)問題營養(yǎng)不良的原因：處于高代謝狀態(tài)，攝入不足，消化吸收不良，人機對抗造成的氧耗增加對機體的影響：降低免疫功能，對呼吸中樞和外周動力驅(qū)動力產(chǎn)生不良影響第31頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月營養(yǎng)支持能量總量比例

碳水化合物的比例不宜過高脂肪占非蛋白質(zhì)熱量比例不超過40%

蛋白質(zhì)的補充一般為1.5～2g/kg/d途徑

腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）腸外營養(yǎng)（PN）第32頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月呼吸機故障所致并發(fā)癥及防止呼吸機管道相關(guān)并發(fā)癥：約占呼吸機故障中的40％管道脫開管腔阻塞意外拔管