寨卡病毒和黃熱病診療方案詳解

寨卡病毒和黃熱病診療方案詳解第一頁，共26頁。寨卡（Zika）病毒病是由寨卡病毒引起的一種自限性急性傳染病，主要通過埃及伊蚊叮咬傳播。臨床特征主要為發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛或結(jié)膜炎，極少引起死亡。世界衛(wèi)生組織（WHO）認(rèn)為，新生兒小頭畸形、格林-巴利綜合征（吉蘭-巴雷綜合征）可能與寨卡病毒感染有關(guān)。

寨卡病毒病主要在全球熱帶及亞熱帶地區(qū)流行。1952年，在烏干達(dá)和坦桑尼亞的人體中分離到該病毒。此后,多個(gè)國家有散發(fā)病例報(bào)道。2007年,首次在西太平洋國家密克羅尼西亞的雅普島發(fā)生寨卡病毒疫情暴發(fā)。截至2016年1月，至少在非洲、亞洲、美洲的45個(gè)國家有寨卡病毒傳播的證據(jù)，以巴西疫情最為嚴(yán)重。

第二頁，共26頁。一、病原學(xué)

寨卡病毒是一種蚊媒病毒，于1947年首次在烏干達(dá)恒河猴中發(fā)現(xiàn)。屬黃病毒科黃病毒屬，為單股正鏈RNA病毒，直徑40-70nm，有包膜，包含10794個(gè)核苷酸，編碼3419個(gè)氨基酸。根據(jù)基因型別分為非洲型和亞洲型，本次美洲流行的為亞洲型。

寨卡病毒的抵抗力不詳，但黃病毒屬的病毒一般不耐酸、不耐熱。60℃30分鐘可滅活，70%乙醇、1%次氯酸鈉、脂溶劑、過氧乙酸等消毒劑及紫外線照射均可滅活。

第三頁，共26頁。二、流行病學(xué)特征

（一）傳染源。

患者、隱性感染者和感染寨卡病毒的非人靈長類動(dòng)物是該病的可能傳染源。

（二）傳播途徑。

帶病毒的伊蚊叮咬是本病最主要的傳播途徑。傳播媒介主要為埃及伊蚊，白紋伊蚊、非洲伊蚊和黃頭伊蚊也可能傳播該病毒。亦可通過母嬰傳播，包括宮內(nèi)感染和分娩時(shí)感染。乳汁中可檢測(cè)到寨卡病毒核酸，但尚無通過哺乳感染新生兒的報(bào)道。罕見血源傳播和性傳播。

根據(jù)監(jiān)測(cè)，我國有與傳播寨卡病毒有關(guān)的伊蚊種類主要為埃及伊蚊和白紋伊蚊，其中埃及伊蚊主要分布于海南省、廣東省雷州半島以及云南省的西雙版納州、德宏州、臨滄市等地區(qū)；白紋伊蚊則廣泛分布于我國河北、山西、陜西以南廣大區(qū)域。

第四頁，共26頁。（三）人群易感性。

人群普遍易感。曾感染過寨卡病毒的人可能對(duì)再次感染具有免疫力。

三、臨床表現(xiàn)

寨卡病毒病的潛伏期目前尚不清楚，現(xiàn)有資料顯示為3-12天。人感染寨卡病毒后，僅20%出現(xiàn)癥狀，且癥狀較輕，主要表現(xiàn)為發(fā)熱（多為中低度發(fā)熱）、皮疹（多為斑丘疹），并可伴有非化膿性結(jié)膜炎、肌肉和關(guān)節(jié)痛、全身乏力以及頭痛，少數(shù)患者可出現(xiàn)腹痛、惡心、腹瀉、粘膜潰瘍、皮膚瘙癢等。癥狀持續(xù)2-7天緩解，預(yù)后良好，重癥與死亡病例罕見。

小兒感染病例還可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)、眼部和聽力等改變。孕婦感染寨卡病毒可能導(dǎo)致新生兒小頭畸形甚至胎兒死亡。

第五頁，共26頁。有與寨卡病毒感染相關(guān)的格林-巴利綜合征（吉蘭-巴雷綜合征，Guillain-BarreSyndrome）病例的報(bào)道，但二者之間的因果關(guān)系尚未明確。

四、實(shí)驗(yàn)室檢查

（一）一般檢查。

血常規(guī)：部分病例可有白細(xì)胞和血小板減少。

（二）血清學(xué)檢查。

1.寨卡病毒IgM檢測(cè)：采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）、免疫熒光法等進(jìn)行檢測(cè)。

2.寨卡病毒中和抗體檢測(cè)：采用空斑減少中和試驗(yàn)(PRNT)檢測(cè)血液中和抗體。應(yīng)盡量采集急性期和恢復(fù)期雙份血清開展檢測(cè)。

第六頁，共26頁。寨卡病毒抗體與同為黃病毒屬的登革病毒、黃熱病毒和西尼羅病毒抗體等有較強(qiáng)的交叉反應(yīng)，易于產(chǎn)生假陽性，在診斷時(shí)應(yīng)注意鑒別。

（三）病原學(xué)檢查。

1.病毒核酸檢測(cè)：采用熒光定量RT-PCR檢測(cè)寨卡病毒。

2.病毒抗原檢測(cè)：采用免疫組化法檢測(cè)寨卡病毒抗原。

3.病毒分離培養(yǎng)：可將標(biāo)本接種于蚊源細(xì)胞（C6/36）或哺乳動(dòng)物細(xì)胞（Vero）等方法進(jìn)行分離培養(yǎng)，也可使用乳鼠腦內(nèi)接種進(jìn)行病毒分離。

第七頁，共26頁。五、診斷和鑒別診斷

（一）診斷依據(jù)。

根據(jù)流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查綜合判斷。

（二）病例定義。

1.疑似病例：符合流行病學(xué)史且有相應(yīng)臨床表現(xiàn)。

（1）流行病學(xué)史：發(fā)病前14天內(nèi)在寨卡病毒感染病例報(bào)告或流行地區(qū)旅行或居住。

（2）臨床表現(xiàn)：難以用其他原因解釋的發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛或結(jié)膜炎等。

2.臨床診斷病例：疑似病例且寨卡病毒IgM抗體檢測(cè)陽性。

3.確診病例：疑似病例或臨床診斷病例經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)符合下列情形之一者：第八頁，共26頁。（1）寨卡病毒核酸檢測(cè)陽性。

（2）分離出寨卡病毒。

（3）恢復(fù)期血清寨卡病毒中和抗體陽轉(zhuǎn)或者滴度較急性期呈4倍以上升高，同時(shí)排除登革、乙腦等其他常見黃病毒感染。

（三）鑒別診斷。

需要和以下疾病進(jìn)行鑒別診斷：

1.主要與登革熱和基孔肯雅熱進(jìn)行鑒別診斷。

2.其他：與微小病毒、風(fēng)疹、麻疹、腸道病毒、立克次體病等相鑒別。

第九頁，共26頁。六、治療

寨卡病毒病通常癥狀較輕，不需要做出特別處理，以對(duì)癥治療為主，酌情服用解熱鎮(zhèn)痛藥。在排除登革熱之前避免使用阿司匹林等非甾體類抗炎藥物治療。

高熱不退患者可服用解熱鎮(zhèn)痛藥，如對(duì)乙?；?，成人用法為250-500mg/次、每日3-4次，兒童用法為10-15mg/kg/次，可間隔4-6小時(shí)1次，24小時(shí)內(nèi)不超過4次。伴有關(guān)節(jié)痛患者可使用布洛芬，成人用法為200-400mg/次，4-6小時(shí)1次，兒童5-10mg/kg/次，每日3次。伴有結(jié)膜炎時(shí)可使用重組人干擾素α滴眼液，1-2滴/次，每日4次。

患者發(fā)病第一周內(nèi)，應(yīng)當(dāng)實(shí)施有效的防蚊隔離措施。對(duì)感染寨卡病毒的孕婦，建議每3-4周監(jiān)測(cè)胎兒生長發(fā)育情況。

第十頁，共26頁。七、預(yù)防

目前尚無疫苗進(jìn)行預(yù)防，最佳預(yù)防方式是防止蚊蟲叮咬。建議準(zhǔn)備妊娠及妊娠期女性謹(jǐn)慎前往寨卡病毒流行地區(qū)。第十一頁，共26頁。

謝謝第十二頁，共26頁。黃熱病

黃熱病是由黃熱病毒引起，主要通過伊蚊叮咬傳播的急性傳染病。臨床以高熱、頭痛、黃疸、蛋白尿、相對(duì)緩脈和出血等為主要表現(xiàn)。本病在非洲和南美洲的熱帶和亞熱帶呈地方性流行，亞洲尚無本病報(bào)告。由于黃熱病的死亡率高及傳染性強(qiáng)，已納入世界衛(wèi)生組織規(guī)定之檢疫傳染病之一。

第十三頁，共26頁。病因黃熱病病毒屬蟲媒病毒B組披膜病毒科，病毒直徑22～38納米，呈球形，有包膜，含單股正鏈RNA。易被熱、常用消毒劑、乙醚、去氧膽酸鈉等滅活，但在血中能于4℃保存1個(gè)月，在50%甘油中于0℃下可存活數(shù)月，于-70℃或冷凍干燥條件下可保持活力數(shù)年。最初分離的黃熱病毒Asibi株通過組織培養(yǎng)弱化成17D株，用以制備減毒活疫苗，預(yù)防效果良好。

第十四頁，共26頁。臨床表現(xiàn)潛伏期3～6天。多數(shù)受染者癥狀較輕，可僅表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、輕度蛋白尿等，持續(xù)數(shù)日即恢復(fù)。重型患者只發(fā)生在約15%的病例。病程經(jīng)過可分為4期。1.感染期急起高熱伴有寒戰(zhàn)、劇烈頭痛及全身痛，明顯乏力、食欲不振、惡心、嘔吐、腹瀉或便秘等。患者煩躁不安，結(jié)膜充血，面、頸潮紅。心率與發(fā)熱平行，以后轉(zhuǎn)為相對(duì)心搏徐緩。本期持續(xù)約3天，此時(shí)病毒在血中達(dá)高滴度，成為蚊蟲感染的來源。期末可有輕度黃疸、蛋白尿。第十五頁，共26頁。2.緩解期發(fā)熱部分或完全消退，癥狀緩解，持續(xù)數(shù)小時(shí)至24小時(shí)。3.中毒期發(fā)熱與癥狀復(fù)現(xiàn)，且更加重。此期毒血癥消退，出現(xiàn)肝、腎、心血管功能損害以及出血癥狀。血清膽紅素明顯升高，凝血酶原時(shí)間延長，蛋白尿、少尿與氮質(zhì)血癥的程度和病情成正比。本期突出癥狀為嚴(yán)重的出血如齒齦出血、鼻出血、皮膚黏膜淤斑、胃腸道、尿道和子宮出血等。心臟常擴(kuò)大，心搏徐緩，心音變?nèi)?，血壓降低。常伴有脫水、酸中毒，?yán)重者出現(xiàn)譫妄、昏迷、尿閉、頑固性呃逆、大量嘔血、休克等。本期持續(xù)3～4天或2周。常在第7～10天發(fā)生死亡。第十六頁，共26頁。4.恢復(fù)期體溫下降至正常。癥狀和蛋白尿逐漸消失，但乏力可持續(xù)1～2周或更久。此期仍需密切觀察心臟情況，個(gè)別病例可因心律不齊或心功能衰竭死亡。存活病例一般無后遺癥。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1.一般常規(guī)和生化檢查外周血白細(xì)胞總數(shù)正常或升高，但在本病早期中性粒細(xì)胞數(shù)常減少。血小板計(jì)數(shù)正?；驕p少。血清膽紅素、ALT和AST升高，死亡病例更為明顯。有黃疸的病例凝血酶原時(shí)間及部分凝血活酶時(shí)間延長。尿蛋白增多、血清尿素及肌酐升高。第十七頁，共26頁。2.病毒分離采取病初3～4天內(nèi)血標(biāo)本接種小白鼠腦內(nèi)或細(xì)胞培養(yǎng)可分離出病毒并用血清學(xué)方法進(jìn)行鑒定。3.血清學(xué)檢查可作血凝抑制試驗(yàn)、補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)或中和試驗(yàn)檢測(cè)特異性抗體，急性期與恢復(fù)期雙份血清標(biāo)本4倍以上增高可以診斷本病。目前多采用抗體捕獲酶免疫試驗(yàn)檢測(cè)黃熱病病毒IgM抗體，在感染后一周即呈陽性，有助于早期診斷，早期亦可用抗原捕獲試驗(yàn)檢測(cè)病毒抗原。第十八頁，共26頁。4.反轉(zhuǎn)錄/聚合酶鏈反應(yīng)（RT/PCR）檢測(cè)黃熱病毒RNA有很強(qiáng)的特異性。有報(bào)告血清中病毒RNA較活病毒更為穩(wěn)定，在27℃常溫下能保存相當(dāng)長時(shí)間，優(yōu)于病毒分離法。5.其他輔助檢查心電圖可見PR及QT間期延長及ST-T波異常。第十九頁，共26頁。診斷對(duì)于典型病例黃熱病的診斷不難，而對(duì)于散發(fā)的、早期或輕型病例不易確診，需借助于實(shí)驗(yàn)室檢查。鑒別診斷在黃熱病的診斷過程中應(yīng)注意：與流行性出血熱、鉤端螺旋體病、登革熱、病毒性肝炎、惡性瘧疾及藥物中毒性肝炎等進(jìn)行鑒別。

第二十頁，共26頁。治療至今尚無特效療法。1.一般治療黃熱病的治療應(yīng)臥床休息直至完全恢復(fù)，應(yīng)住在無蚊蟲的屋內(nèi)，尤其在病兒發(fā)熱期間有病毒血癥應(yīng)使用蚊帳。給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，頻繁嘔吐者可禁食、給予靜脈補(bǔ)液，注意水、電解質(zhì)和酸堿平衡。

第二十一頁，共26頁。2.對(duì)癥治療高熱時(shí)黃熱病的治療宜采用物理降溫為主，禁用阿司匹林退熱，因可誘發(fā)或加重出血。頻繁嘔吐可口服或肌注胃復(fù)安。有繼發(fā)細(xì)菌感染或并發(fā)瘧疾者給予合適的抗生素或抗瘧藥。心肌損害者可試用腎上腺皮質(zhì)激素。對(duì)重癥病例應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，如發(fā)生休克、急性腎功能衰竭，消化道出血等即予以相應(yīng)處理。

第二十二頁，共26頁。預(yù)后輕癥患者一般順利恢復(fù)，不留后遺癥。重癥患者的病死率隨每次流行而異，受種族、年齡、其他乙組蟲媒病毒引起的免疫狀態(tài)等多因素影響，可達(dá)30%～50%。預(yù)防1.管理好傳染源第二十三頁，共26頁。由于我國已經(jīng)發(fā)現(xiàn)輸入性病例，所以黃熱病的預(yù)防應(yīng)加強(qiáng)邊境檢疫，對(duì)于來自疫區(qū)的人員必須出示有效的預(yù)防接種證書，以防止該病傳入我國。對(duì)來自黃熱病流行區(qū)的人員開展體溫檢測(cè)、醫(yī)學(xué)巡查、流行病學(xué)調(diào)查和